LEKÁRSKE NOVINY

Cesta k zmenám v liečbe mozgového infarktu

doc. MUDr. Miroslav Brozman, CSc.
prednosta Neurologickej kliniky FN Nitra a FSVaZ UKF v Nitre
Lekársku fakultu skončil v roku 1976. Prvú atestáciu z neurológie urobil v roku 1980. Už v tom čase sa začal venovať neurosonografii. Od nej bol len krôčik k cievnym mozgovým príhodám. Mladého lekára trápilo, že v tom čase neexistoval liek na akútne mozgové príhody.

V tom čase sa hovorilo viac-menej len o diagnostike.

Progresívny cerebrovaskulárny program profesora Bartka stanovil zásadu: „Urobte diagnostiku do troch hodín a potom intenzívne liečte.“ Práve Bartko inicioval cez ministerstvo zdravotníctva vytváranie jednotiek intenzívnej starostlivosti. Tým sa začala cerebrodiagnostická a liečebná éra mozgových príhod. V roku 1995 boli publikované výsledky americkej štúdie s použitím aktivátora plazminogénu (rtPA), ktorý sa stal základom pre modernú trombolýzu mozgových infarktov. Spôsob liečby, ktorý sa desaťročie predtým úspešne používal pri srdcových infarktoch, sa uplatnil aj u mozgových tepien.

V roku 1997 ste ako predseda výboru cerebrovaskulárnej sekcie Slovenskej neurologickej spoločnosti pripravil návrh cerebrovaskulárneho programu s použitím trombolýzy u mozgových infarktov.

Na výbore Slovenskej neurologickej spoločnosti ho síce schválili, ale ďalšie kroky, jeho predloženie na ministerstvo zdravotníctva a pokračovanie na celoštátnej úrovni sa už neudiali.

Pustili ste sa do toho na vlastnú päsť.

Vedel som, že je to najefektívnejšia liečba mozgových infarktov, tak som sa ako predseda cerebrovaskulárnej sekcie Slovenskej neurologickej spoločnosti rozhodol: Keď to nejde na celoštátnej úrovni, pripravíme podmienky a vyškolíme tím zdravotníkov, aby sme touto metódou mohli liečiť prvého pacienta. Zhodou okolností ním bola manželka môjho priateľa z vojenčiny. Zaviezol ma do Piešťan. Tam však nebola možnosť urobiť CT vyšetrenie. Museli sme ísť do Nitry. Šiel som s pacientkou v sanitke a on išiel svojím autom. Nepoznávala ma. Oči boli mútne. Cestou som rozmýšľal, či to je mozgové krvácanie alebo mozgový infarkt. Pri ťažkom stave to vyzeralo na mozgové krvácanie. CT vyšetrenie však potvrdilo začínajúci mozgový infarkt. Nedokrvenie mozgu bolo strašné. Pacientka bola ochrnutá, nereagovala, nerozprávala a neregistrovala okolie. Mal som prvú 50 mg fľašku alteplázy. Mal som naštudované, ako ju rozpustiť a podať. Hneď po CT vyšetrení sme podali bolus (podáva sa podľa hmotnosti – pri šesťdesiatkilovom pacientovi to je 54 miligramov). Sonografickú diagnostiku krčných aj mozgových tepien sme robili roky. Chcel som si overiť, čo sa udeje v mozgu po podaní lieku. Od začiatku sme monitorovali prietok na postihnutej strane. Po podaní bolusu, čo je desatina dávky, treba čakať minútu, aby nedošlo k alergickej reakcii. Za ten čas sa pacientke rozjasnil zrak. Začala ma poznávať a vďaka sonografii sme videli, ako sa cez uzáver tepny pomaly začína predierať krv. Liečba zabrala. Tepna sa otvorila, ale vzhľadom na ťažký stav a dlhý čas, ktorý ubehol od vzniku mozgovej príhody po podanie lieku, došlo k čiastočnému poškodeniu mozgového tkaniva. Nereagujúca, nerozprávajúca a napoly ochrnutá žena sa postupne upravovala. Už na klinike začala chodiť, hýbala pravou rukou a obnovovala sa jej reč. Až po rokoch som zistil, že sme pri prvom prípade náhodou uskutočnili niečo, čo sa dostalo do praxe až roky potom. Pri zákroku sme využili sonografické lúče. Bola to asi prvá sonotrombolýza v strednej Európe.

Ako ste pokračovali po prvej skúsenosti s intravenóznou trombolýzou?

V roku 1998 sme trombolyzovali prvých štyroch pacientov. Ich počty narastali. V súčasnosti máme trombolyzovaných viac ako 1 600 pacientov s akútnymi mozgovými infarktmi. Údaje o nich sú vložené v medzinárodnom registri. Vývoj neurovaskulárnej medicíny medzitým pokročil. V posledných štyroch rokoch spočíva akútna liečba mozgových infarktov v kombinácii liečby, nazývanej BRIDGING (premostenie). Ak diagnostikujeme pacienta s akútnym mozgovým infarktom a zistíme, že je možná intravenózna trombolýza, nasadíme like, aby rozpustil, čo sa rozpustiť dá. Ak je upchatá veľká mozgová tepna, hneď nasadíme intravenóznu trombolýzu a pacienta posúvame do endovaskulárneho centra, kde angiografiou skontrolujeme, či sa tepna otvorila. Ak sa neotvorila, odstraňujeme trombus, ktorý sa vyberá odstraňovačom trombov alebo odsáva aspiračnými zariadeniami.

Máte dostatočné odborné a technické vybavenie?

V Nitre máme troch intervenčných kardiológov. Na srdci vyoperovaní odborníci zvládajú aj mozgové operácie. Ročne uskutočňujeme cca 100 akútnych endovaskulárnych výkonov, čiže priamych trombektómií mozgových tepien. Rekanalizácie mozgových tepien dosahujeme v 85 percentách. Systém 24/7 funguje v Nitre dlhé roky. Pacienti sú liečení veľmi rýchlo, ale úspešné rekanalizácie sme dosiahli aj po 15 a dokonca po 35 hodinách. Obaja pacienti žijú a sú v dobrom stave.

 

 

V roku 1995 sa uskutočnila revolúcia v trombolýze mozgových infarktov. Prví ju použili Američania a neskôr európske pracoviská v rámci medzinárodných štúdií. V roku 2002 Európska agentúra pre liečivá uzákonila trombolýzu a odporúčala ju aj pri mozgových infarktoch. U nás bolo ticho?

Nič som neutajoval. O mojich prvých trombolýzach, ako aj o ďalších, som priebežne informoval na kongresoch. Po siedmich rokoch som sa v rozhovore pre médiá vyjadril, že život zachraňujúcu metódu poznáme od roku 1995, sme v roku 2004 a naši pacienti sa ňou neliečia. Vstúpili sme do EÚ, tak sa správajme ako Európania a poskytnime túto liečbu našim pacientom s mozgovým infarktom. Reakcia bola prekvapujúca. Hlavný odborník dal vo februári 2005 podnet na úrad pre dohľad. Ten ako prvú kauzu v svojej histórii riešil trombolýzu mozgových infarktov. Poslali k nám kontrolu. Mal som odliečených 92 pacientov. Skontrolovali chorobopisy. Odborníci nenašli nijaké pochybenie. Ale skonštatovali, že liečba v rokoch 1998 – 2004 bola „subzákonná“. Následne ma riaditeľ FN v Nitre s vedomím ministra zdravotníctva odvolal z funkcie prednostu neurologickej kliniky. Pol roka som pracoval ako radový lekár. Potom som sa do funkcie vrátil a pokračoval v práci, ako mi kázalo poznanie a svedomie. Znie to dosť neuveriteľne, ale v Slovenskej republike sa liečba mozgových infarktov trombolýzou stala legálnou až v roku 2008.

Pri liečbe mozgového infarktu je dôležitým faktorom čas. Ako to s ním vyzerá vo vašej nemocnici?

Pred dvomi rokmi ma vari tri mesiace pred neurovaskulárnym zjazdom v Mikulove oslovil docent Robert Mikulík z Brna: „Miro, a čo keby sme pripravili videozáznam z reálneho života, ako rýchlo od vstupu sanitky do nemocnice dokážeme urobiť diagnostiku a podať intravenóznu trombolýzu.“ Dával mi limit 10 minút. Zorganizoval som kameramana. Nafilmoval všetko od vstupu sanitky, cez vyšetrenie a podanie liečby. Pred dvomi rokmi obišla svet videonahrávka, ktorá bola svedectvom, že sme dosiahli čas 6 minút 50 sekúnd. Neskôr sme tento čas ešte skrátili. Snažíme sa pomocou trombolýzy a endovaskulárnej liečby rekanalizovať mozgové tepny čo najrýchlejšie, čím sa otvára šanca pre vyliečenie z mozgovej porážky skoro pre polovicu postihnutých pacientov.

Peter Valo, publicista

Pridaj komentár

Vaša e-mailová adresa nebude zverejnená. Vyžadované polia sú označené *