Manažment pacienta s artériovou hypertenziou a dyslipidémiou

MUDr. Marta Jakubová, PhD.

Arytmologické oddelenie, 1. kardiologická klinika
VÚSCH, a.s., Košice

---

Úvod

Etiológia kardiovaskulárnych ochorení je multifaktoriálna. U pacientov s artériovou hypertenziou je najčastejším prídavným rizikovým faktorom porucha metabolizmu lipidov. Celosvetová prevalencia artériovej hypertenzie sa pohybuje v rozmedzí 30–45%, incidencia neustále narastá aj v súvislosti so starnutím populácie a nárastom obezity v populácii. Moderným trendom v liečbe artériovej hypertenzie a dyslipidémie je použitie fixných kombinácií antihypertenzív, ale aj antihypertenzív a hypolipidemík, najmä vďaka priaznivému ovplyvneniu kompliancie zo strany pacienta.^(1–4)

Artériová hypertenzia

Je hlavným rizikovým faktorom srdcového zlyhávania, fibrilácie predsiení, chronickej obličkovej choroby, periférnej artériovej choroby, či kognitívnej dysfunkcie. Artériová hypertenzia je definovaná ako krvný tlak ≥140/90mmHg v ambulancii lekára alebo v domácom prostredí (meraný tlakomerom alebo 24-hodinovým tlakovým holterom). Podľa odporúčaní je preferované správne meranie krvného tlaku v domácom prostredí tlakomerom, dokáže sa tak potvrdiť diagnóza artériovej hypertenzie, demaskovať hypertenzia bieleho plášťa a kontrolovať liečba, prípadne odhaliť symptomatická hypotenzia⁽¹⁾. Dôležité je pátranie po príčinách možnej sekundárnej artériovej hypertenzie, určenie celkového kardiovaskulárneho rizika a včasné odhalenie asymptomatických orgánových poškodení. Základným pilierom je včasná a efektívna liečba. Stratégia antihypertenzívnej liečby sa stanovuje nielen podľa hodnôt TK (Tab. 1), ale aj podľa rizikového statusu pacienta.

Tabuľka 1 – Definícia a klasifikácia hodnôt TK (mmHg)⁽¹⁾

Obrázok 1 – SCORE tabuľka (upravené podľa 13).

Stratifikácia kardiovaskulárneho rizika vychádza z výpočtu SCORE a z presne definovaných skupín pacientov, ktorí sú automaticky zaradení do jednej z rizikových kategórií (Obr. 1). Kvantifikácia celkového kardiovaskulárneho rizika podľa systému SCORE je dôležitá, pretože umožní určiť, či je potrebná ďalšia liečba (statíny, či kyselina acetylsalicylová) s cieľom redukcie kardiovaskulárneho rizika (Tab. 2). Metaanalýzy klinických randomizovaných štúdií preukázali, že redukcia systolického TK o 10mmHg a diastolického TK o 5mmHg vedie k významnej redukcii výskytu veľkých kardiovaskulárnych príhod o 20%, celkovej mortality o 10–15%, cievnych mozgových príhod o 35%, koronárnych príhod o 20% a srdcového zlyhávania o 40%. Podľa dostupných údajov má v súčasnosti menej ako 50% liečených hypertonikov systolický tlak krvi (STK) pod 140mmHg^(5–7).

Tabuľka 2 – Stratifikácia kardiovaskulárneho rizika – Systematic Coronary Risk Evaluation system (upravené podľa 13).

Aktuálne prebiehajúca štúdia KSC MR Study (Kosice Selective Coronarography Multiple Risk Study), má na rozdiel od najčastejšie používaných skórovacích tabuliek na výpočet kardiovaskulárneho rizika za cieľ u každého zadaného pacienta s použitím tzv. strojového učenia včas a správne indikovať jednotlivé diagnostické metódy a prispieť k zlepšeniu nepriaznivej situácie v morbidite a mortalite na koronárnu chorobu srdca.⁽²⁴⁾

Liečba artériovej hypertenzie

Úspešná liečba hypertenzie vyžaduje zachovávanie diétnych opatrení, pohybového režimu a dôsledné dodržiavanie farmakoterapie (Tab. 3) k dosiahnutiu cieľových hodnôt krvného tlaku (Tab. 4)⁽¹⁾. V súčasnosti je paleta antihypertenzív široká, patria tu ACE inhibítory, v prípade ich intolerancie AT1 blokátory (sartany), blokátory kalciových kanálov, diuretiká, betablokátory, ale aj centrálne pôsobiace látky a α-blokátory.

Tabuľka 3 – Začatie liečby podľa stupňa artériovej hypertenzie (upravené podľa 1).

Tabuľka 4 – Cieľové hodnoty TK (upravené podľa l).

Tabuľka 5 – Cieľové hodnoty LDL v závislosti od kardiovaskulárneho rizika.⁽¹³⁾

Podľa aktuálne platných odporúčaní ESC/ESH z roku 2018 a štandardných diagnostických a terapeutických postupov v liečbe artériovej hypertenzie, je v iniciálnej medikamentóznej liečbe odporúčaná fixná dvojkombinácia antihypertenzív. Výnimkou sú pacienti s artériovou hypertenziou I. stupňa s nízkym kardiovaskulárnym rizikom (STK<150mmHg) alebo veľmi starí pacienti (nad 80 rokov) alebo krehkí pacienti. Pri monoterapii je potrebné podávať vyššie dávky antihypertenzív, čo je spojené s vyšším percentom nežiaducich účinkov. Každá z jednotlivých odporúčaných tried antihypertenzív má svoje indikácie a preferencie a v ich vzájomnej kombinácii využívame synergický efekt, čím sa zvyšuje efektívnosť terapie. Pri fixných kombináciách je výhodou kombinovať látky s 24-hodinovým účinkom, kedy postačujú nižšie dávky jednotlivých antihypertenzív, pri výbere je potrebné uprednostniť overené molekuly. Redukujú sa tým od dávky závislé nežiaduce účinky a zvyšuje sa celková tolerancia liečby^{(1, 8, 21)}. Okrem 24-hodinovej kontroly tlaku krvi je dôležitá aj ochrana cieľových orgánov a kardiovaskulárna protekcia. Tieto kritériá spĺňa len malá časť dostupných fixných dvojkombinácií. Sú to: perindopril a amlodipín (EUROPA, ASCOT, STRONG), perindopril a indapamid (PROGRESS, ADVANCE, HYVET). Kombinácie perindopril a indapamid (PROGRESS), perindopril a amlodipín (ASCOT), candesartan a hydrochlórotiazid (SCOPE), losartan a hydrochlórotiazid (LIFE), atenolol chlórtalidon (SHEP) preukázali významnú redukciu CMP. ^(9,10).

Dát z klinických štúdií, ktoré potvrdzujú vplyv kombinovanej liečby artériovej hypertenzie na redukciu kardiovaskulárneho rizika je mnoho, jednou z prác je aj štúdia prof. Hatalu a kol., ktorí popísali po 3 mesiacoch liečby artériovej hypertenzie u 2 132 pacientov liečených fixnou kombináciou perindopril arginín/amlodipín dosiahnutie cieľových hodnôt TK u 75% pacientov a redukciu perimaleolárnych edémov u 58% pacientov. Fixná kombinácia perindopril arginín/amlodipín bola dobre tolerovaná a viedla k štatisticky významnému a klinicky významnému zníženiu krvného tlaku⁽¹¹⁾.

V štúdii ASCOT u pacientov s artériovou hypertenziou a prítomnosťou minimálne troch rizikových faktorov pre ischemickú chorobu srdca bol u pacientov užívajúcich amlodipín a perindopril v porovnaní s pacientmi liečenými kombináciou atenolol a thiazidové diuretikum signifikantne nižší výskyt celkových kardiovaskulárnych príhod, signifikantne nižšia celková i kardiovaskulárna mortalita⁽⁵⁾. Výsledky štúdie ASCOT, podobne ako subanalýza štúdie EUROPA, či prospektívna multicentrická štúdia STRONG, potvrdzujú synergické pôsobenie oboch antihypertenzív⁽¹⁵⁾. Betablokátory sa odporúča zvážiť v ktoromkoľvek kroku liečby, keď existuje špecifická indikácia pre ich použitie (napr. pri zlyhaní srdca, angíne pectoris, po infarkte myokardu, fibrilácii predsiení alebo u mladých žien, či už tehotných, alebo plánujúcich tehotenstvo, alebo keď je potrebná kontrola srdcovej frekvencie).

Cieľový tlak krvi závisí od veku pacienta, komorbidít a tolerancie liečby. Najprv sa odporúča zníženie TK pod 140/90mmHg a potom, ak je to tolerované, sa treba zamerať na cieľové hodnoty pod 130/80mmHg, nie však nižšie ako STK 120mmHg. U pacientov s chronickou obličkovou chorobou sa treba zamerať na STK <140 až 130mmHg, ak je tolerovaný. U pacientov vo veku >65 rokov sa odporúča intenzívnejšia terapia ako bola doposiaľ. Cieľové hodnoty STK sú <140 až 130mmHg a DTK <80–70mmHg (Tab. 3). Až u 15–20% pacientov s artériovou hypertenziou nie je možné dosiahnuť adekvátnu kontrolu TK dvojkombináciou liekov, vtedy je potrebné použiť tri lieky (fixnú antihypertenznú trojkombináciu ACE inhibítor/diuretikum/CCB). V SR je aktuálne zaregistrovaných už viacero fixných trojkombinácií^(1,21).
V liečbe artériovej hypertenzie by sme mali byť obozretní u pacientov s metabolickým syndrómom, kombinácia betablokátora s diuretikom podporuje rozvoj diabetes mellitus, preto by sme sa jej mali vyhnúť. Neodporúča sa ani kombinácia ACE inhibítora s AT1 blokátorom u pacientov s chronickou obličkovou chorobou a s proteinúriou, pretože významne zvyšuje výskyt nežiaducich účinkov. Pri rezistentnej hypertenzii sa odporúča v rámci farmakoterapie pridať spironolaktón alebo iné diuretikum, α-blokátor, alebo betablokátor a centrálne pôsobiace látky. Pri neúspechu sa pristupuje k invazívnym radikálnym metódam (elektrická karotická stimulácia, renálna denervácia, centrálna artériovenózna anastomóza, či mechanická modulácia karotických baroreceptorov). Pri sekundárnej hypertenzii je indikovaná kauzálna liečba, pri polymorbidite sa treba vyhýbať polyfarmakoterapii až polypragmázii. Hlavným cieľom je zlepšiť a zintenzívniť kontrolu hypertenzie u najrizikovejších pacientov a znížiť tak morbiditu a mortalitu z kardiovaskulárnych príčin. Fixné kombinácie sú trendom v modernej terapii, lebo vďaka redukcii množstva tabliet dokázateľne zvyšujú adherenciu pacienta k liečbe, a tým pomáhajú k dosiahnutiu lepších výsledkov liečby ako aj k redukcii kardiovaskulárneho rizika pacienta^(1–3).

Dyslipidémia

Dyslipidémia predstavuje jeden z najdôležitejších ovplyvniteľných rizikových faktorov pre rozvoj komplikácií aterosklerózy (infarkt myokardu, cievna mozgová príhoda, periférne artériové ochorenie). Redukciu výskytu aterosklerózy, a tým aj kardiovaskulárneho rizika, je možné docieliť znížením plazmatickej koncentrácie LDL cholesterolu (LDL-C) na čo najnižšiu hodnotu. Zníženie celkového cholesterolu o 0,6mmol/l znižuje riziko koronárnych príhod u hypertonikov o 27% a táto asociácia je pomerne konštantná pre hodnoty celkového cholesterolu.⁽¹³⁾

Liečba dyslipidémie

Nefarmakologická liečba predstavuje súbor zmien životného štýlu (zmena stravovacích návykov, redukcia príjmu alkoholu, nefajčenie, normalizácia telesnej hmotnosti, zvýšenie pohybovej aktivity), vie ovplyvniť zníženie LDL cholesterolu až o 15%. Je základným predpokladom úspechu liečby všetkých pacientov s dyslipidémiou bez ohľadu na rizikovosť pacienta. Farmakologická liečba je dôležitou súčasťou manažmentu dyslipidémie a následne manažmentu kardiovaskulárnej morbidity a mortality, ako aj celkovej mortality.
Po stanovení lipidového profilu (celkový cholesterol, LDL cholesterol, HDL cholesterol, triglyceridy) a určení kardiovaskulárneho rizika pacienta je iniciovaná farmakologická liečba, v ktorej základ tvoria statíny. Sú to kompetitívne inhibítory HMG-CoA reduktázy, enzýmu katalyzujúceho syntézu cholesterolu. Jeho inhibíciou je obmedzená intrahepatálna syntéza cholesterolu, čo vedie k zvýšeniu počtu LDL receptorov na hepatocytoch, zvýšenému vychytávaniu LDL cholesterolu pečeňou, a tým k poklesu cholesterolu v cirkulácii. Účinky statínov sú pleiotropné, patrí tu zlepšenie funkcie endoteliálnych buniek, inhibícia proliferácie buniek hladkých svalov v cievnej stene, stabilizácia aterosklerotického plátu, ale aj protizápalové a antiagregačné pôsobenie.⁽¹³⁾
Výsledky metaanalýzy Cholesterol Treatment Trialists` Collaboration preukázali benefit statínov pri znižovaní kardiovaskulárnych príhod: každé zníženie LDL-C o 1mmol/l viedlo k poklesu KV mortality o 20% a celkovej mortality o 10%, taktiež bola preukázaná aj bezpečnosť statínovej liečby^(22,23)

Podľa výsledkov štúdie JUPITER pri podávaní monoterapie rosuvastatínom dochádza k zníženiu kardiovaskulárneho rizika o 44%, rizika infarktu myokardu o 50%, cievnej mozgovej príhody o 50% a rizika nutnosti revaskularizáce u pacientov po koronárnej intervencii o 44%. Po piatich rokoch liečby statínom dochádza k redukcii celkovej mortality o 20%.⁽¹⁴⁾ Medzi nežiaduce účinky statínov patria bolesti svalov, v odporúčaniach sa však zdôrazňuje hľadanie rozdielu medzi reálnou statínovou myopatiou a takzvanými svalovými príznakmi, ktoré sú spojené s užívaním statínov. Ak je monoterapia statínmi v najvyššej tolerovanej dávke nedostatočná a nedochádza k dosiahnutiu cieľových hladín LDL cholesterolu, je indikovaná kombinovaná liečba s ezetimibom. Ak ani táto kombinácia pri použití najúčinnejších statínov v maximálnych, alebo maximálne tolerovaných dávkach nevedie po 4–6 týždňoch k dosiahnutiu cieľových hodnôt, je podľa aktuálne platných odporúčaní vhodné pridanie PCSK9 inhibítorov. Úloha PCSK9 inhibítorov je nezastupiteľná u veľmi vysoko rizikových pacientov a u vysoko rizikových pacientov, ktorí netolerujú statíny. Ďalšiu alternatívu môže u pacientov s intoleranciou statínov predstavovať kyselina bempedová, má však nižšiu účinnosť, výsledky aktuálne prebiehajúcej štúdie CLEAR prinesú viac informácií.
U vysoko rizikových pacientov s TAG v rozmedzí 1,5–5,6mmol/l napriek liečbe statínmi, by sa malo zvážiť pridanie n-3 PUFA.⁽¹³⁾ Pacientom s veľmi vysokým kardiovaskulárnym rizikom sa odporúča v sekundárnej prevencii liečba statínom s cieľom dosiahnuť hodnotu LDL-C menej ako 1,4 mmol/l a znížiť LDL-C o viac ako 50% oproti vstupnej hodnote. Ak sa u týchto pacientov do 2 rokov vyskytne druhá cievna príhoda, pričom sa užíva maximálne tolerovaná statínová liečba, možno zvážiť dosiahnutie hodnoty LDL cholesterolu menej ako 1,0 mmol/l. Pacientom s vysokým kardiovaskulárnym rizikom sa odporúča liečba statínom s cieľom dosiahnuť hodnotu LDL-C menej ako 1,8mmol/l a zníženie LDL-C o viac ako 50%. U pacientov s nízkym a stredným kardiovaskulárnym rizikom by sa mala zvážiť liečba statínom s cieľom dosiahnuť hodnotu LDL-C menej ako 3,0mmol/l. V primárnej prevencii pacientov s veľmi vysokým kardiovaskulárnym rizikom ale bez familiárnej hypercholesterolémie, sa odporúča dosiahnuť hodnotu LDL-C menej ako 1,4mmol/l a znížiť hladinu LDL-C o viac ako 50% oproti vstupnej hodnote. V primárnej prevencii pacientov s veľmi vysokým kardiovaskulárnym rizikom ale s familiárnou hypercholesterolémiou, sa môže zvážiť dosiahnuť hodnotu LDL-C menej ako 1,4mmol/l, alebo znížiť hladinu LDL-C o viac ako 50% oproti vstupnej hodnote. Bolo dokázané, že liečba statínom znižuje riziko kardiovaskulárnych ochorení počas každého roku, teda čím dlhšie liečba trvá, tým je lepší výsledok. Izolovanú hypertriacylglycerolémiu liečime diétno-režimovými opatreniami a omega-3 polynenasýtenými mastnými kyselinami. Statíny sú súčasťou liečby pri všetkých formách hypertriglyceridémie v prípade konkomitantnej aterosklerózy a možno ich použiť aj v monoterapii pri miernej a stredne ťažkej hypertriglyceridémii.⁽¹³⁾

Artériová hypertenzia a dyslipidémia z pohľadu EBM (Evidence based medicine)

V štúdii Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial-Lipid-Lowering Arm (ASCOT-LLA) boli okrem dvoch modalít antihypertenznej liečby (atenolol a thiazidové diuretikum vs. amlodipín a perindopril) randomizovaným a dvojito zaslepeným spôsobom porovnávané kardiovaskulárne účinky atorvastatínu v porovnaní s placebom.

Projekt ASCOT-LLA bol predčasne ukončený pre presvedčivý efekt atorvastatínu. Jeho podávanie pacientom s artériovou hypertenziou a minimálne tromi ďalšími rizikovými faktormi, významne znížilo primárny cieľový ukazovateľ štúdie – výskyt fatálnych a nefatálnych koronárnych príhod o 36% a všetkých kardiovaskulárnych príhod o 21%, taktiež výskyt cievnych mozgových príhod o 27% v porovnaní s placebom. V skupine pacientov liečených atorvastatínom došlo k signifikantnému poklesu TK (max. rozdiel predstavoval 1,1mmHg STK a 0,7mmHg DTK (p<0,001).⁽¹⁶⁾ V štúdii ASCOT Legacy išlo o „post-trial follow up“ sledovanie po ukončení štúdie ASCOT. Celkovo bolo sledovaných 8 580 pacientov, zistenia zo štúdie ASCOT Legacy poukazujú na dlhodobý priaznivý efekt antihypertenznej liečby (amlodipín +/- perindopril) a hypolipidemickej liečby statínom (atorvastatín) na redukciu mortality. Pacienti liečení amlodipínom +/- perindoprilom majú nižší výskyt mortality z dôvodu CMP, pacienti liečení atorvastatínom majú menej KV úmrtí aj po viac ako 10 rokoch od ukončenia štúdie. Výsledky zo štúdie ASCOT Legacy podporujú názor, že súčasné znižovanie tlaku krvi a cholesterolu je spojené s dlhodobou ochranou pred KV príhodami.⁽²⁵⁾

V štúdii Canadian Heart Health Survey bol hodnotený prínos liečby hypertenzie a dyslipidémie u 8,44 milióna dospelých vo veku 40–74 rokov bez kardiovaskulárneho ochorenia alebo diabetes mellitus.Pacienti s dokumentovanou dyslipidémiou boli viac rizikoví. V štúdii bol potvrdený prínos liečby hypertenzie a dyslipidémie, no vzhľadom k tomu, že pacienti s dyslipidémiou boli viac rizikoví ako hypertenzní pacienti bez dyslipidémie, absolútny prínos liečby bol takmer 2-násobne vyšší než prínos samotnej liečby artériovej hypertenzie.⁽¹⁷⁾

Liečba artériovej hypertenzie a dyslipidémie

Silnú koreláciu medzi artériovou hypertenziou a dyslipidémiou popísali viacerí autori s odporúčaním precíznej liečby hypercholesterolémie u hypertonikov. Klinicky významné zníženie kardiovaskulárneho rizika môžeme dosiahnuť liečbou viacerých rizikových faktorov súčasne. Okrem fixných antihypertenzných dvojkombinácií a trojkombinácií, sú registrované aj ďalšie fixné komplexné liekové kombinácie antihypertenzív s inými liečivami („polypill“), napríklad atorvastatín/perindopril arginín/amlodipín v rôznych dávkových kombináciách účinných látok. Fixná kombinácia so statínom je účinnejšia ako voľná kombinácia so statínom.⁽¹⁹⁾ Prípravok je indikovaný k liečbe esenciálnej hypertenzie a/alebo stabilnej ischemickej choroby srdca u pacientov s primárnou hypercholesterolémiou alebo zmiešanou hyperlipidémiou.
V aktuálne platných odporúčaniach je najvýznamnejšou novinkou zníženie cieľových hladín LDL cholesterolu a nutnosť zníženia LDL-Co ≥50% pre kategóriu veľmi vysokého (<1,4mmol/l) a vysokého rizika (<1,8mmol/l) a nová cieľová hodnota pre stredné riziko (<2,6mmol/l).
Tieto ciele sa podarí dosiahnuť omnoho ľahšie fixnou kombináciou so statínom, keďže jeho užívanie môže zlepšiť komplianciu k farmakologickej liečbe a prispieť tak k zlepšeniu kontroly dvoch významných faktorov aterosklerózy súčasne,⁽²⁰⁾ čo potvrdili aj viaceré štúdie. Výsledky štúdie UMPIRE preukázali, že fixná kombinácia statínu a dvoch antihypertenzív oproti ich voľnej kombinácii zlepšuje adherenciu pacientov k liečbe o 36% a vedie taktiež k redukcii rizikových faktorov – zníženie STK o 2,6mmHg a LDL-C o 0,11mmol/l (p<0,001). V štúdii CORAL sa tiež preukázalo, že fixná kombinácia atorvastatín/perindopril/amlodipín oproti voľnej kombinácii statínu s antihypertenznou terapiou je účinnejšia a vedie k významnejšej redukcii LDL-C.⁽¹⁹⁾

Záver

Artériová hypertenzia a dyslipidémia zdieľajú niektoré dôležité kardiovaskulárne patogenetické mechanizmy, akými sú dysfunkcia endotelu, zápal a trombóza. Dyslipidémia a hypertenzia navodená najmä aktiváciou renín-angiotenzín-aldosterónového systému (RAAS), vedú k zvýšeniu aterogénneho rizika. Základnou liečbou pacientov s hypertenziou a dyslipidémiou sú režimové opatrenia a výber kombinovanej farmakoterapie (predovšetkým inhibítormi RAAS a statínmi). Moderným trendom v liečbe artériovej hypertenzie je použitie fixných kombinácií, najmä vďaka priaznivému ovplyvneniu kompliancie zo strany pacienta. Fixná kombinácia dvoch antihypertenzív je odporúčaná už od začiatku farmakologickej liečby, výhodou je dostupnosť kombinácií liekov v rozdielnych dávkach. Základným predpokladom vhodnej fixnej kombinácie je podobná dĺžka antihypertenzného efektu (ideálne 24 hodín)
a najmä rozdielny mechanizmus účinku s aditívnym (synergickým) komplementárnym vplyvom nielen na hodnoty krvného tlaku, ale aj ochranu cieľových orgánov.
V klinickej praxi sa používajú v čoraz väčšej miere nielen fixné kombinácie antihypertenzív, ale aj fixné kombinácie antihypertenzív a hypolipidemík alebo ASA (tzv. „polypill”). Významne sa tak zjednoduší liečebný režim a zároveň je menšia pravdepodobnosť, že pacient liečbu statínom preruší. Je nesmierne dôležitá intervencia artériovej hypertenzie a dyslipidémie súčasne, pretože polovičná ochrana nie je ochrana. Použitie týchto fixných kombinácií prispieva nielen ku kontrole krvného tlaku a ovplyvneniu rizikových faktorov pacienta, ale aj k väčšej adherencii k liečbe, a tým aj k významnému zníženiu kardiovaskulárneho rizika pacienta.

Článok v PDF   •   Abstrakt   •   Scopus   •   PubMed   •   Študovňa Google

Referencie: