Renesancia operácií nádorov v hypofýze -

Kpt. MUDr. Tomáš Žilka (3. 8. 1987 v Brne)
Lekársku fakultu ukončil v 2011 na Masarykovej univerzite v Brne. V rokoch 2011 – 2012 pôsobil na Neurochirurgickej klinike Nemocnice u sv. Anny v Brne u prednostu prof. Zdeňka Nováka. Odtiaľ prešiel na Neurochirurgickú Kliniku LF UK a SZU UNB Bratislava na Kramároch k prof. Jurajovi Šteňovi, kde pôsobil do roku 2018. V súčasnosti pracuje na Neurochirurgickej klinike Univerzitnej nemocnice sv. Michala v Bratislave u primára Roberta Illéša. Z neurochirurgie atestoval v Bratislave v roku 2018.
V posledných rokov sa špecializuje na nádory mozgu vrátane operácií pri vedomí (tzv. awake). V roku 2015 absolvoval krátku stáž spojenú s hands-on kurzom u prof. Paolo Castelnuova v talianskom Varese so zameraním na endoskopickú endonazálnu operačnú techniku. V tom istom roku absolvoval aj podobný kurz na pôde viedenskej AKH pod vedením profesorov Engelberta Knospa a Stefana Wolfsbergera, tentokrát vyslovene so zameraním na endonazálnu endoskopickú operatívu v oblasti hypofýzy. V roku 2016 strávil tri mesiace na Weill Cornell University v New Yorku u školiteľa prof. Antonio Bernarda ako Skull Base Lab Fellow.
V súčasnosti sa venuje operáciám mozgových nádorov, vrátane tých, ktoré postihujú elokventné oblasti mozgu a je potrebné ich operovať pri vedomí pacienta (tzv. awake kraniotómie). V spolupráci s ORL s lekármi sa venuje operáciám nádorov v oblasti hypofýzy endoskopickou endonazálnou cestou. Vykonal niekoľko epileptochirurgických resekčných operácií, ktoré sa na Slovensku stále nerobia v takej miere ako vo vyspelom svete. Do jeho spektra patrí aj spondylochirurgická operatíva – degeneratívne ochorenia krčnej a lumbosakrálnej chrbtice.

Ako to bolo v prípade Sabiny?

Nie sme lekári prvého kontaktu. Pacientov nám obvykle posiela iný špecialista (napríklad neurológ, oftalmológ, endokrinológ…), ju diagnostikoval doktor Peter Kosoň. Všetky symptómy konzultovala
s ním a on ju veľmi dobre diagnosticky doriešil. Našiel cystický tumor v solárnej oblasti, teda pravdepodobne adenóm hypofýzy, ktorý sa už dotýkal zrakových nervov. Diagnóza ju vystrašila a chcela svoj problém riešiť čo najrýchlejšie. Pri stretnutí som zistil, že je to veľmi aktívna mladá žena, ktorá vie čo chce. Neopúšťala sa. Prirodzene ju vystrašila skutočnosť, že musí vymeniť fitnescentrum za nemocnicu. Veľa sme debatovali o tom, aké má ťažkosti. Táto lokalita mozgu, oblasť tureckého sedla – hypofýzy vyžaduje spoluprácu neurológa, neurochirurga, otorinolaryngológa a očného lekára. V tomto prípade bola výborná spolupráca s endokrinologičkou doktorkou Angelou Hricovou, ktorá ju sledovala a všimla si príznaky útlaku hypofýzy. V Sabininom prípade sa to prejavilo amenomeou. Nemala menštruáciu. Adenóm dosahoval zrakové nervy. Zatiaľ nebolo badať výpadok videnia, ale objavili sa náznaky na periférii. Nebolo to dramatické, ale začínalo to byť na hrane. So Sabinou sme hľadali cestu ako ďalej. Keďže bola v dobrom stave, dohodli sme sa, že tri mesiace vyčkáme, či sa adenóm zastabilizuje (ba dokonca vzácne zregreduje) alebo bude rásť.

Čo ste zistili po troch mesiacoch?

Po troch mesiacoch sme urobili vyšetrenie na MR, kde sa ukázalo, že adenóm mierne narástol. Nebolo to stále dramatické, bola tam však progresia, preto sme vyhodnotili, že najlepším riešením je operácia. Sabina bola v skvelej fyzickej kondícii, tak sme naplánovali termín. Za spoluprácu vďačím prednostovi ORL kliniky našej nemocnice doc. Pavlovi Doležalovi a jeho zástupcovi MUDr. Matúšovi Mačajovi. Dohodli sme sa, že urobia endoskopický prístup cez nos. Veľká vďaka patrí aj doktorovi Karlovi Mácovi z fakultnej nemocnice v Brne-Bohunicích, o ktorého som sa mohol počas operácie oprieť. Operačný priebeh bol hladký.
Sabina sa štandardne zobudila na jiske, kde sme ju sledovali a zhruba po týždni prepustili domov. Endokrinologický stav sa zlepšil. Začala normálne menštruovať. Bolesti hlavy sa neopakovali. Kontrolná magnetická rezonancia ukázala, že výsledok je vynikajúci. Masa tumoru zmizla a zrakové štruktúry boli voľné a hypofýza fungovala normálne.

Je neurochirurgická operácia cez nos súčasným objavom?

Hypofýzy sa operujú vyše sto rokov. Otcom tejto neurochirurgie je Američan Harvey Cushing, ktorý sa ako jeden z prvých zaoberal tým, ako sa dostať k hypofýze, ktorá je na spodine mozgu. Už na začiatku 20. storočia boli vypracované techniky ako sa do tej oblasti dostať cez nos. Nepoužíval sa však mikroskop a osvetlenie bolo veľmi slabé. Operatér sa mohol spoliehať iba na svoje oči a v operačnom teréne nemal dobrý prehľad. Preto sa transnazálna technika na čas opustila. Väčšina tumorov sa operovala transkraniálne – s otvorením hlavy.

Kedy došlo k zmene?

Tá nastala v 70. a 80.-rokoch minulého storočia a boli k dispozícii MR a CT a chirurgovia vedeli nádor lepšie zobraziť. Zároveň sa v tomto čase začal používať operačný mikroskop. A s jeho použitím sa opätovne začal používať transnazálny prístup. Operovalo sa teda mikrochirurgicky, transnazálne – teda „cez nos“, buď z rezu nad hornými rezákmi alebo v nosovej dierke. Bolo potrebné deviovať nosovú prepážku, inzerovať spekulum a takto zabezpečiť operačný prístup. Z uvedeného vyplýva, že cez mikroskop bolo vidno len úzky koridor nosa. Za roh človek nevidí. Nemá panoramatický obraz. Navyše tento výkon bol z pohľadu nosa považovaný za relatívne drastický. Postupne v medicíne získavali obľúbenosť minimálne invazívne techniky. Preto sa v deväťdesiatych rokoch minulého storočia začala používať endoskopická technika. Postupuje sa cez nosovú dierku až do oblasti dutiny sfenoidálnej kosti. Cez endoskop sa získa dobrý detailný a panoramatický prehlaď o celej oblasti. Najnovšie endoskopy umožňujú aj 3D pohľad (aj naše pracovisko takým disponuje). Operuje sa cez nosovú dierku. Postup je minimálne invazívny, neostane po ňom viditeľná rana, nehrozí dysfigurácia nosa, sú menej časté ORL komplikácie, a odpadli problémy so zubami. Pacienti sa vedia vrátiť veľmi rýchlo do normálneho života. Jedným z prvých, kto túto metódu začal používať už pred 20. rokmi v Česku bol práve môj učiteľ, doktor Karel Máca z Brna.

V tomto smere ste na Slovensku jediní?

Na Slovensku endoskopické operácie hypofýz neboli dostatočne implementované aj keď sú pracoviská, ktoré ich robia. V Bratislave sa operovalo klasickou mikroskopickou technikou. Rezervy boli aj v medziodborovej spolupráci, či komplexnej starostlivosti. Teší ma, že my máme všetky potrebné odbory v nemocnici, môžeme zapojiť neurológa, endokrinológa, očiarov i krčiarov a silné ARO, ktoré sa postará o pooperačnú starostlivosť. Ďalšou výhodou je, že máme 3D 4K endoskop. Buď operujeme klasicky 4K, čiže vysoké rozlíšenie alebo 2D pohľad, čo je svetový štandard. S 3D okuliarmi môžeme použiť aj 3D endoskop s 3D endoskopickou kamerou, môžeme sa trojrozmerne pozerať do cieľovej oblasti. Máme elektromagnetickú navigáciu, ktorá umožňuje ideálne počas operácie meniť polohu hlavy i pacienta tak, aby sme dosiahli veľký operačný komfort. Nie všetky neurochirurgické pracoviská na Slovensku disponujú endoskopmi. Neviem, či nejaké má 3D 4K endoskop. Rovnako máme najmodernejšiu navigáciu. Robíme s tým, čo je na trhu najnovšie. Nič sme nevynašli, len sme s pomocou najnovšej techniky a dobrej medziodborovej spolupráce implementovali operačnú techniku a technológiu, ktorá je vo vyspelom svete štandardom. Snažíme sa starostlivosť poskytnúť komplexne v jednom balíčku.

Čítajte ďalej príbeh Sabiny: