Pneumokokové infekcie dýchacích ciest u dospelých

MUDr. Iveta Malíková, MPH
MED-ADULT s.r.o. – ambulancia všeobecného lekára, Bratislava

Akútne infekcie dýchacích ciest sú práve v nastupujúcom jesennom období najčastejšou príčinou návštevy ambulancie všeobecného lekára pre dospelých a pediatra. V 90% prípadov akútnych respiračných infekcií sú pôvodcami vírusy. Avšak medzi najčastejších bakteriálnych pôvodcov akútnej sinusitídy, otitídy, akútnej exacerbácie chronickej bronchitídy, či pneumónie patrí Streptococcus pneumoniae.

Streptococcus pneumoniae je grampozitívny, nepohyblivý, nesporulujúci, aeróbny diplokok tvaru kávového zrna veľkosti 1–2 um, ktorý sa replikuje extracelulárne. Je známych 90 sérotypov. Klinicky významných, tj. spôsobujúcich viac ako 90% všetkých invazívnych nákaz je približne 13. Výskyt jednotlivých sérotypov je pre jednotlivé ochorenia, vekové kategórie ako aj rôzne krajiny, rozdielny. Pneumokoky bežne kolonizujú nazofaryng u 5–10% zdravých dospelých, u 20–40% detí. U detí môže byť pozitívny výter už vo veku 6 mesiacov a môže pretrvávať asi 4 mesiace.

U dospelých táto kolonizácia väčšinou pretrváva 2–4 týždne, ale po čase môže byť nahradená iným sérotypom. V zimnom období je pozitívnych nálezov viac. Títo zdraví nosiči nevytvárajú protilátky proti pneumokokom a môžu byť zdrojom nákazy pre svoje okolie. Infekcia sa na vnímavých jedincov šíri vzduchom kvapôčkami pri dýchaní alebo kašľaní. Otitídy a sinusitídy sú najčastejšie spôsobené bakteriálnou flórou, a tou bývajú v 30–40% pneumokoky. Ak pneumokok prenikne do krvného obehu, môže vzniknúť febrilná bakteriémia, bakteriálna pneumónia alebo bakteriálna meningitída. Všetky tieto infekcie sa označujú ako invazívne pneumokokové ochorenia (IPO) a sú život ohrozujúce. Lokálne a systémové pneumokokové infekcie ohrozujú najmä deti do 3 rokov a dospelých s poruchou imunity, nádorovým ochorením, závažným ochorením srdca, pľúc, pečene a obličiek, diabetikov a osoby staršie ako 65 rokov.

Klinický obraz a liečba pneumokokových infekcií závisí od ich lokalizácie. Akútnu otitis media prekoná aspoň raz za život najmenej 3/4 populácie. Častejšia je u detí. Akútna bakteriálna sinusitída je zase častejšia u dospelých. Pacient je unavený, horúčka nemusí byť prítomná, oblasť nad zapálenou prínosovou dutinou je opuchnutá, palpačne a na poklop citlivá. Podozrenie potvrdí rtg prínosových dutín, kde sa zistí zhrubnutá sliznica s hladinkou tekutiny. Obávanou komplikáciou je orbitocelulitída s protrúziou bulbu a prechod infekcie na mozgové blany alebo trombóza kavernózneho sínusu. Bakteriálna pneumokoková pneumónia je najzávažnejšie ochorenie dýchacieho systému, ktoré postihuje najmä starších pacientov s chronickým ochorením.

Choroba začína náhle vysokou teplotou, často je prítomná triaška, výrazná únava, bolesť pri dýchaní a kašľaní. Kašeľ je spočiatku suchý, neskôr produktívny, hrdzavo sfarbený. Pacient sa potí, v závislosti od rozsahu zápalu je prítomná aj dušnosť. Môže byť prítomná aj zmätenosť. Podozrenie na pneumóniu sa potvrdí rtg snímkom pľúc, etiológia sa zistí laboratórnym a mikrobiologickým vyšetrením spúta a krvi. Liekom voľby u ambulantných pacientov sú potencované aminopenicilíny. Pneumokoková meningitída môže vzniknúť pri bakteriémii, vtedy hovoríme o tzv. primárnej meningitíde alebo v prípade tzv. sekundárnej meningitídy, táto vzniká pri vnútrolebečnom ložisku (likvorová fistula, kochleárny implantát). Rýchly nástup s vysokou teplotou, meningeálne príznaky, zvracanie, kŕče, somnolencia sú typické pre primárnu meningitídu. Sekundárna meningitída má pomalší nástup – zhoršujúce sa bolesti hlavy, vzostup telesnej teploty, zvracanie bez nauzey, rozvoj meningeálnych príznakov, môže sa objaviť obrna niektorého hlavového nervu.

Diagnóza sa potvrdzuje lumbálnou punkciou, hemokultúrou. Liekom voľby sú parenterálne podávané cefalosporíny. Najväčším problémom v liečbe pneumokokových infekcií je narastajúca rezistencia pneumokokov na antibiotiká. Významnú úlohu u indikovaných pacientov pri prevencii IPO a pneumónii má práve očkovanie. Podľa Vyhlášky MZ č. 585/2008 Z.z., ktorou sa ustanovujú podrobnosti o prevencii a kontrole prenosných ochorení, je možné vykonať očkovanie proti invazívnym pneumokokovým nákazám nasledovne:

§ 7 Povinné očkovanie osôb, ktoré sú vystavené zvýšenému nebezpečenstvu vybraných nákaz.

  • Ods. 6) Proti pneumokokovým invazívnym ochoreniam sa očkujú osoby umiestnené v zariadeniach sociálnych služieb.

§ 9 Odporúčané očkovanie osôb, ktoré sú vystavené zvýšenému nebezpečenstvu vybraných nákaz.

  • Ods. 2) Ak lekár rozhodne o potrebe očkovania proti pneumokokom, očkovanie sa uskutoční u:

a) osôb dispenzarizovaných bez ohľadu na vek so závažnými chronickými ochoreniami dýchacích ciest, srdcovocievneho systému, s metabolickými, renálnymi a imunitnými poruchami a detí pri ochoreniach uvedených v prílohe č. 3,
b) osôb pred splenektómiou s funkčnou alebo anatomickou aspléniou,
c) osôb 59-ročných a starších.

V súčasnosti sú na Slovensku pre dospelú populáciu dostupné 2 vakcíny na očkovanie proti pneumokokom: 23-valentná polysacharidová vakcína a 13-valentná konjugovaná vakcína. Zloženie sérotypov 13-valentnej vakcíny pokrýva klinicky najrelevantnejšie sérotypy spôsobujúce signifikantný počet prípadov IPO. 13-valentná pneumokoková konjugovaná vakcína znižuje aj nosičstvo v nazofaryngu a nepriamo chráni neočkovaných. V indikovaných prípadoch je plne hradená z verejného zdravotného poistenia.

Pre ambulantnú prax je dôležité, že ak považujeme za vhodné podanie aj 23-valentnej pneumokokovej polysacharidovej vakcíny, bez ohľadu na predchádzajúci stav očkovania proti pneumokokom, ako prvá sa má podať 13-valentná konjugovaná vakcína. Odporúčanie WHO podporuje v súčasnej situácii zvážiť očkovanie rizikových osôb nielen proti chrípke, ale aj proti infekciám spôsobených pneumokokmi, na zníženie rizika vzniku sekundárnej bakteriálnej pneumónie, na zníženie počtu hospitalizácií a komplikácií.

Článok v PDF

Referencie: dostupné u autora
 

Pridaj komentár

Vaša e-mailová adresa nebude zverejnená. Vyžadované polia sú označené *