MUDr. Juraj Ďurina
Narodil sa 26. 7. 1979 v Topoľčanoch. Lekársku fakultu ukončil v Bratislave (2005). Po promócii začínal na I. internej klinike u prof. Anny Remkovej vo Fakultnej nemocnici Bratislava – Staré mesto. (2005 – 2007). Od roku 2007 pracuje vo Fakultnej nemocnici Nové Zámky na II. internej klinike. V roku 2012 atestoval z gastroenterológie na Slovenskej zdravotníckej univerzite v Bratislave. Od roku 2013 pracuje ako gastroenterológ endoskopického pracoviska II. internej kliniky Fakultnej nemocnice Nové Zámky.
Varixy žalúdka vznikajú v dôsledku cirhózy a iných príčin zvýšeného tlaku v portálnom riečisku. Môžeme predpokladať ich vznik skôr pri tzv. segmentálnej portálnej hypertenzii ako pri cirhóze pečene. Krvácanie zo žalúdočných varixov je menej časté, ale s vyšším rizikom úmrtnosti. Riziko krvácania zo žalúdočných varixov je závislé skôr od veľkosti a elasticity steny samotného varixu v žalúdku ako od portálneho tlaku. Varixy, ktoré sa vyskytujú v oblasti fundu žalúdka sú menej frekventné v porovnaní s varixami na malej kurvatúre. V niektorých prácach sa však uvádza vyšší výskyt krvácania práve z oblasti fundických varixov. Tieto údaje poukazujú na nutnosť väčšieho zamerania sa na prevenciu krvácania z fundických varixov. Liečebný manažment žalúdočných varixov sa extrapoluje podľa skúsenosti z liečby pažerákovými varixami. Metóda endoskopickej ligácie sa môže použiť v určitom prípade pri krvácaní z gastroezofageálnych varixov typu 1.
Pri ostatných typoch žalúdočných varixov krvácania sa uprednostňuje endoskopická metóda obliterácie tkanivovým lepidlom – cyanoakrylátom. Pri liečbe krvácania z varixov žalúdka ho ako prvý použil Soehendra r. 1986. Priekopníkom tejto metódy na Slovensku sa stal uznávaný gastroenterológ MUDr. Branislav Kunčák. Uvedenú metódu na Slovensku prvýkrát použil na našom endoskopickom pracovisku II. internej kliniky v Nových Zámkoch v roku 2008.
Pri tejto metóde sa endoskopicky aplikuje do vnútra žalúdočného varixu tzv. tkanivové lepidlo, ktoré spôsobí pri kontakte s krvou trombotizáciu a obliteráciu varixu v mieste aplikovanej látky. Ak uvedené metódy nestačia, aby bol stav pacientov stabilizovaný, prichádza na rad intervenčná rádiológia.
V prípade pani Csutiovej bola príčinou vzniku varixov cirhóza pečene na podklade vírusovej hepatitídy C. Pri prvej epizóde krvácania sme zistili, že pacientka krváca z miesta žalúdočných varixov, ktoré boli pokračovaním varixov pažeráka s prechodom čiastočne na malú kurvatúru žalúdka.
V danom úseku bolo možné akútne krvácanie zastaviť pomocou metódy tzv. ligačných gumičiek. Pri druhom krvácaní sme zistili krvácanie fundických varixov (Obr.1).
Z rozsiahlych varixov sa však nedal určiť presný zdroj krvácania. Vzhľadom na rozsah nebolo možné použiť spomínanú metódu obliterácie tkanivovým lepidlom. V ďalšom kroku, za účelom zamedzenia ďalšieho krvácania, sme mali možnosť indikovať metódu intervenčnej rádiológie – tzv. transjugulárny intrahepatický portosystémový shunt (TIPS). V literatúre sa uvádza možnosť ošetrenia žalúdočných varixov aj formou tzv. balónkovej retrogádnej transvenóznej obliterácie (BRTO), keď pomocou intervenčnej rádiológie dôjde k obliterácii žalúdočných varixov v celom ich priebehu, tzv. koilom asistovanú retrográdnu transvenóznu obliteráciu. Po konzultáciách s primárom MUDr. Klepancom sme sa rozhodli pre novšiu metódu – Coil-Assisted Retrograde Transvenous Obliteration – CARTO, ktorá sa doteraz na Slovensku ešte nerealizovala. Po dôkladnom rozhovore s pacientkou a vynikajúcej spolupráci s jej manželom sme ju odoslali na pracovisko intervenčnej rádiológie do Trnavy.
MUDr. Marek Rác, PhD.
Narodil sa 26. 9. 1974 v Nitre. Po štúdiu medicíny na lekárskej fakulte v Innsbrucku a Martine (2000) začal pracovať na Internej klinike vo Fakultnej nemocnici Nitra. Špecializoval sa na internú medicínu, klinickú farmakológiu a hepatológiu. Pracuje v pozícii primára internej kliniky ako klinický farmakológ a hepatológ vo Fakultnej nemocnici Nitra. Venuje sa pacientom so širokým spektrom ochorení pečene. Absolvoval študijné pobyty na zahraničných pracoviskách. Pod vedením profesora Patricka Marcellina na klinike hepatológie, Hôpital Beaujon, Clichy, Paríž. V Hannoveri na klinike gastroenterológie, hepatológie a endokrinológie u profesora Michaela P. Mannsa. Je členom viacerých odborných spoločností, Slovenskej internistickej spoločnosti, gastroenterologickej spoločnosti, pracuje vo výbore spoločnosti klinickej farmakológie, je členom výboru Slovenskej hepatologickej spoločnosti a vedúcim pracovnej skupiny pre NAFLD. Je spoluautorom publikácie Diabezita – Diabetes a obezita: nerozlučné dvojičky a knihy Diéta pri ochoreniach pečene. Je autorom a spoluautorom mnohých odborných publikácií v slovenských a medzinárodných časopisoch.
U pani Csutiovej v máji 2018 došlo ku komplikácii pečeňovej cirhózy, pri významnej portálnej hypertenzii nastalo krvácanie z varixov GOV 1, ktoré ošetril ligáciou Dr. Ďurina. Následne konzultoval prípad v našom centre pre liečbu chronických vírusových hepatitíd. O dva mesiace ju poslal na našu hepatologickú ambulanciu za účelom riešenia hep. C a cirhózy pečene. Potvrdili sme biochemicky a virologicky aktívnu chronickú hepatitídu C, genotyp 1b, v štádiu pokročilej choroby pečene – manifestnej cirhózy pečene, so syndrómom klinicky významnej portálnej hypertenzie, po varikóznom krvácaní – GOV1, s rozvinutým ascitom (vodnatieľkou).
Bola indikovaná eradikačná liečba v režime bez interferónu za účelom vyliečenia hepatitídy C, zabránenia progresie choroby a zamedzenia vzniku komplikácií. Vzhľadom na pokročilú pečeňovú cirhózu sme nasadili bezodkladná liečbu, za účelom zabránenia, ev. oddialenia transplantácie pečene. V októbri 2018 sme začali dvanásťtýždňovú liečbu v bezinterferónovom režime, ktorú pacientka dobre tolerovala. V januári bola bez detekcie vírusu HCV v sére pacientky. V máji 2019, po vyliečení chronickej hepatitídy C, sme mali virologickú odpoveď s negativitou HCV RNA PCR.
Pacientke zostala pokročilá pečeňová cirhóza s už len limitovanou regeneráciou parenchýmu pečene a znova recidivujúce varikózne krvácania, ktorých zdrojom boli gastrické varixy. Po porade s kolegami Klepancom a Ďurinom sme sa dohodli na riešenie CARTO/BRTO, ktoré následne excelentne realizoval v Trnave primár Klepanec. Po výkone doposiaľ stav pacientky stabilizovaný, funkcia pečene dobrá, krvácanie už nemala. Posledná kontrola bola vo februári 2020. V posledných rokoch pozorujeme výrazný nárast úmrtnosti na choroby pečene. Enormný je aj vzostup incidencie a prevalencie hepatocelulárneho karcinómu. Jednou z príčin je aj hepatítída C. Nemalý podiel na tom majú alkohol a obezita.
Významný pokrok bol zaznamenaný v neinvazívnej diagnostike pečeňových chorôb, menovite v rozvoji zobrazovacích a elastografických metód (tranzientná elastografia). Takto dokážeme vo vysokej miere redukovať počet invazívnej metodiky – biopsie pečene. Na neinvazívne stanovenie stupňa fibrózy pečene nadväzuje liečba choroby, ktorá pacienta postihuje. V liečbe hepatitídy C došlo v posledných rokoch k revolučným zmenám. Aktuálne interferónové režimy, ktoré pacienta zaťažovali množstvom nežiaducich účinkov a nezaručovali vyliečenie, boli nahradené novou liečbou. Jedná sa o tabletkovú liečbu, s vysokou účinnosťou, zaručujúcou vyliečenie z hepatitídy C takmer bez nežiaducich účinkov. Problémom zostáva fakt, že ak sa diagnostikuje hepatitída C príliš neskoro, ako to bolo v prípade našej pacientky, tak aj po vyliečení hepatitídy zostane pacientovi ireverzibilne poškodená a cirhoticky zmenená pečeň, ktorá býva zdrojom problémov a následných komplikácií.
MUDr. Andrej Klepanec, Ph.D., MPH, EBIR.
Narodil sa 21. 7. 1980 v Piešťanoch. Lekársku fakultu ukončil v Bratislave (2005). Po promócii začínal u prof. Válka na Rádiologickej klinike vo Fakultnej nemocnici Brno (2005-2006). Potom pracoval v Univerzitnej nemocnici Bratislava Staré mesto (2007) a v Národnom ústave srdcových a cievnych chorôb v Bratislave (2007-2013). Od roku 2014 nastúpil na miesto primára Rádiologickej kliniky FN v Trnave. Špecializuje sa v odbore intervenčná rádiológia. Je autorom či spoluautorom 16 prác v časopise s impakt faktorom, má 35 ďalších prác v odborných časopisoch, viac ako 100 prednášok na domácich alebo zahraničných odborných podujatiach.
CARTO, čiže koilom asistovaná retrográdna transvenózna obliterácia, je liečebná metóda pomocou embolizácie využívaná na liečbu krvácajúcich žalúdočných varixov u pacientov s portálnou hypertenziou. Žalúdočné varixy sa u pacientov s portálnou hypertenziou vyskytujú menej často ako ezofageálne varixy a sú spojené s masívnejším krvácaním a vyššou úmrtnosťou. Indikovaní na CARTO môžu byť pacienti s aktívnym krvácaním, u ktorých zlyhala endoskopická liečba, ako aj profylaxia proti opakovanému krvácaniu, resp. pacienti s kontraindikáciou na transjugulárny intrahepatický portosystémový shunt, tzv. TIPS. Liečbu pacientov s portálnou hypertenziou pomocou TIPS-u zaviedol na Slovensku primár Okapec z Banskej Bystrice.
CARTO je variáciou balónovej transvenóznej retrográdnej obliterácie, tzv. BRTO, ktorá vznikla a je používaná najmä v Ázii. V prípade našej pacientky sme sa na základe multidisciplinárneho konsenzu s Dr. Rácom a Dr. Ďurinom rozhodli pre embolizáciu pomocou CARTO. Embolizácia je realizovaná väčšinou v lokálnej anestézii intervenčným rádiológom na angiografickom intervenčnom rádiologickom pracovisku pod kontrolou digitálnej subtrakčnej angiografie (Obr. 2).
Zákrok sa realizuje cez žilový prístup v slabine, cez ktorý sa za použitia rôznych katétrov, vodičov a mikrokatétrov s použitím kontrastnej látky pod skiaskopickou kontrolou nasonduje patologická gastrorenálna spojka. V prípade BRTO sa používa balón, ktorý sa nafúkne v spojke a do varixov sa podáva sklerotizačná látka, pričom balón zostáva niekoľko hodín nafúknutý v tele pacienta. V prípade CARTO sa namiesto dlhšie nafúknutého balónu umiestnia do spojky špirály, tzv. koily, ktoré spolu s pôsobením aplikovanej sklerotizačnej látky spôsobia uzáver krvácajúcich varixov vo výrazne kratšom čase.
Existujú aj ďalšie variácie tejto metódy, ako napríklad PARTO, kedy sa namiesto koilov použije tzv. cievna zátka. Metóda má u pacientov vysoký klinický úspech so zastavením varikózneho krvácania až v 85-95% prípadov. Pri plánovaní liečby, ako aj na kontrolu uzáveru varixov, sa u pacientov používa CT vyšetrenie, ktoré nám umožňuje odhaliť vytvorené patologické spojky pri pretlaku v portálnom riečisku s presnými anatomickými pomermi, ako aj sledovať stav po liečbe ako u našej pacientky (Obr. 3).
Unikátny zákrok v trnavskej nemocnici
https://lekarskenoviny.sk/index.php/2020/11/23/unikatny-zakrok-v-trnavskej-nemocnici/
pripravil
Peter Valo
- Ministerstvo zdravotníctva predlžuje výzvu na podporu psychiatrických stacionárov
- Svetový deň duševného zdravia 2024: Podpora ľudskosti je pre duševné zdravie kľúčová
- MZ SR – Vyjadrenie Zuzany Dolinkovej
- Rezort zdravotníctva upravuje úhrady potravín pre celiatikov
- Stanovisko APAZ k prijatým konsolidačným opatreniam v oblasti zdravotníctva