Liečba CHOCHP – súčasná situácia

MUDr. Pavol Pobeha, PhD.

Klinika pneumológie a ftizeológie, Univerzita Pavla Jozefa Šafárika v Košiciach, Lekárska fakulta a Univerzitná nemocnica L. Pasteura v Košiciach

Chronická obštrukčná choroba pľúc (CHOCHP) je závažné ochorenie, ktoré má nesmierny dosah na kvalitu života pacientov a predstavuje obrovskú záťaž na zdravotnícky systém, ako aj ekonomiku.

V ambulanciách, ale aj na oddeleniach, neustále narastá počet chorých a v dôsledku zmien v prevalencii fajčenia sa čoraz viac diagnostikuje aj u ženského pohlavia a v mladších vekových skupinách pacientov. Epidemiologické údaje dokumentujú, že prevalencia ochorenia u dlhoročných fajčiarov môže byť až v 26%. Na Slovensku je približne 90 000 pacientov sledovaných s touto diagnózou, avšak je viac ako isté, že mnoho prípadov ochorenia v populácii nie je zachytených.

Práve tzv. včasné štádiá CHOCHP sú najlepšie ovplyvniteľné liečebnými intervenciami, avšak pacienti s miernou formou ochorenia pociťujú minimum symptómov a lekára nevyhľadávajú. Skríning ochorenia spočíva v preventívnych vyšetreniach pneumológom a spirometrii. Realita je však taká, že akékoľvek skríningové a preventívne opatrenia narážajú na nezáujem pacientov o svoje zdravie. K tomu všetkému sa v súčasnosti pridáva pandémia COVID-19, ktorá významne zhoršila prístup k funkčnému vyšetreniu pľúc a tiež ochotu pacientov navštíviť pľúcneho lekára z dôvodu obavy z nákazy v ambulanciách.

Na druhej strane, môžeme konštatovať, že pri máloktorom pľúcnom ochorení bol v poslednom období zaznamenaný taký pokrok v liečbe ako práve pri CHOCHP. Za posledných 15 rokov sme sa v liečbe posunuli od jednoduchých bronchodilatancií cez kombinácie bronchodilatancií s inhalačnými kortikosteroidmi (na prelome milénia boli vyhradené len na liečbu bronchiálnej astmy), k tzv. duálnym bronchodilatanciám až ku trojkombináciám molekúl v jednom inhalátore. Manažment pacientov a liečba CHOCHP na Slovensku sa významne opiera o odporúčania Globálnej iniciatívy pre liečbu CHOCHP, ktoré boli naposledy aktualizované v tomto roku.

Posledná úprava odporúčaní ohľadom diagnostiky ochorenia sa znova vracia k úprave spred roku 2011 a to hlavne v tom, že znova prízvukuje hlavný aspekt ochorenia, a to je obštrukcia dýchacích ciest. GOLD zdôrazňuje, že diagnóza CHOCHP môže byť postavená len pri uskutočnení spirometrického vyšetrenia a potvrdení obštrukčnej ventilačnej poruchy. Obštrukcia dýchacích ciest je v prípade CHOCHP striktne určená postbronchodilatačnou hodnotou (je nutné vykonať bronchodilatačný test) pomeru FEV1/FVC (objem vzduchu vydýchnutého za 1 sekundu/ forsírovaná vitálna kapacita) pod 70 % (0,7).

V rámci určenia závažnosti ochorenia sa u pacienta aktuálne používa kombinované hodnotenie, ktoré zohľadňuje závažnosť obštrukcie dýchacích ciest so známym delením na tzv. skupiny GOLD 1 až 4 a pridáva sa dvojrozmerné hodnotenie symptómov a rizika exacerbácií CHOCHP označením písmenami A-D (Obr. 1).

Obrázok 1 – Hodnotenia štádia CHOCHP podľa GOLD 2020.

 


Takáto charakteristika sa u pacienta používa včasne po stanovení diagnózy a jej hlavným prínosom je uľahčenie rozhodovania o nasadení liečby. V súčasnej dobe, keď sa často hovorí o „personalizovanej“ medicíne, práve toto delenie ochorenia (zohľadňujúce pľúcne funkcie, exacerbácie a symptómy) umožňuje lepšie charakterizovať konkrétneho pacienta a terapiu cieliť presnejšie ako len pri klasifikácii podľa spirometrie. Je veľmi dôležité upozorniť na fakt, že CHOCHP je zložité a komplexné ochorenie s mnohými fenotypmi, komorbiditami a komplikáciami a je nutné, aby ochorenie sledoval a manažoval pneumológ v spolupráci s ostatnými špecialistami a obvodným lekárom.

Starostlivosť pneumológa o pacienta zďaleka nezahŕňa len preskripciu inhalátorov a je nežiaduce, aby sa z jeho strany obmedzila na spirometriu raz za pol roka a uvoľnenie preskripcie „sprejov“ pre spádového lekára. U pacientov s jednoznačne stanovenou diagnózou je manažment a liečba ochorenia kombináciou nefarmakologických a farmakologických postupov. Z nefarmakologických je na prvom mieste ukončenie fajčenia, pretože je predpokladom účinnej liečby a kontroly ochorenia a je najúčinnejšou intervenciou, ktorá dokázateľne spomaľuje pokles pľúcnych funkcií aj u rozvinutého ochorenia.

Patrí sem aj rehabilitácia (vrátane dychových cvičení) pod vedením edukovaného fyzioterapeuta, ktorá je vhodná u pacientov so stabilizovanou CHOCHP a je preukázaný jej efekt zlepšenie priebehu ochorenia, redukciu hospitalizácií, ako aj na zníženie nákladov na zdravotnú starostlivosť. Na Slovensku sa na respiračnú fyzioterapiu zameriavajú viaceré kúpele nielen v Tatranských sanatóriách, ale aj v iných horských oblastiach (Tatranská Kotlina, Tatranská Polianka, Červený Kláštor, Štós a iné), ale venuje sa jej aj čoraz viac ambulantných fyzioterapeutov. Pacienti s chronickými respiračnými ochoreniami sú v zvýšenom riziku infekcií dýchacích ciest a exacerbácii CHOCHP, preto je vhodné pravidelné očkovanie proti chrípke aj pneumokokom, ktoré taktiež preukázateľne znižuje počet ambulantných ošetrení, hospitalizácií a tiež mortalitu.

Farmakologická liečba CHOCHP je nástrojom, ktorým môže lekár účinne ovplyvniť priebeh ochorenia, zabezpečiť jeho kontrolu, zlepšiť pľúcne funkcie pacientov a ich symptómy a tiež predchádzať exacerbáciám. Oproti minulosti máme dnes viacero možností a skupín liekov. Keďže algoritmus farmakoterapie nie je presne stanovený, je umením lekára v klinickej praxi zohľadniť stav pacienta, aktuálne SPC (Summary of Product Characteristic) liekov, limitácie zdravotných poisťovní, medzinárodné aj národné odporúčania.

Za základ terapie je u každého pacienta považovaná inhalačná bronchodilatačná liečba s jednoznačnou preferenciou bronchodilatátorov s dlhým účinkom pred krátkoúčinkujúcimi uvoľňovačmi obsahujúcimi salbutamol, fenoterol a ipratrópium. Dnes máme k dispozícii široké spektrum dlhodobo pôsobiacich (s 12–24-hodinovým účinkom) inhalačných liekov, viaceré z nich sú často kombinované spolu alebo s ICS do jedného inhalátora za účelom zvýšenia účinku a zlepšenia compliance. Najčastejšie kombinácie uvádza tabuľka 1.

Tabuľka 1 – Kombinované inhalačné preparáty a ich kombinácie používané v liečbe CHOCHP (GOLD 2020).
LAMA/LABA–duálne bronchodilatanciá
• umeklidínium – vilanterol
• tiotrópium – olodaterol
• aclidínium – formoterol
• indakaterol – glykopyrónium
Kombinácie ICS-LABA
• budesonid – formoterol
• beklometazón – formoterol
• flutikazón – salmeterol
• flutikazón – vilanterol
ICS/LABA/LAMA–fixné trojkombinácie
• beklometazón/formoterol/glykopyrónium
• flutikazón/umeklidínium/vilanterol
Vysvetlivky:
ICS – inhalačné kortikosteroidy
LAMA – long-acting muscarine antagonist
(dlhodoboúčinkujúce anticholinergiká)
LABA – long-acting beta agonist
(dlhodoboúčinkujúce agonisty
ß-receptorov)

Iniciálna liečba CHOCHP pri stanovení diagnózy sa opiera o klasifikáciu z hľadiska závažnosti symptómov a rizika pacienta. U menej rizikových pacientov s miernejšími symptómami sa začína monoterapiou, v praxi sa preferujú preparáty skupiny LAMA oproti monoterapii LABA. V prípade významného poklesu pľúcnych funkcií a pretrvávaní dýchavice sa dnes úspešne používajú tzv. duálne bronchodilatanciá, ktoré prinášajú výhody v podobe výrazne účinnejšej bronchodilatácie, úľavy od symptómov, redukcie exacerbácií CHOCHP a používania záchrannej medikácie (SABA/SAMA) v porovnaní s monokomponentnou terapiou.

Predmetom širokej a dlhodobej diskusie je úloha a miesto inhalačných kortikosteroidov pri liečbe CHOCHP. Zatiaľ čo pri bronchiálnej astme je ich úloha jednoznačná, pri CHOCHP môže byť situácia zložitejšia. Pridanie inhalačných kortikosteroidov k LABA (pri CHOCHP sa preferuje vo fixnej kombinácii ICS-LABA) má potenciál znížiť riziko exacerbácií a zlepšiť symptómy, avšak nie u každého pacienta. Kandidátmi na pridanie ICS sú pacienti s častými exacerbáciami CHOCHP (≥2/rok alebo 1 vyžadujúca hospitalizáciu), pacienti s eozinofíliou nad 300 buniek/ul periférnej krvi alebo anamnézou súčasnej astmy bronchiale.

Naopak, u pacientov s recidivujúcimi pneumóniami, nízkou hladinou eozinofilov (pod 100 buniek/ul) a mykobakteriálnou infekciou kortikoidy nie sú vhodné a môžu predstavovať riziko. CHOCHP je chronické progredujúce ochorenie s predpokladom zhoršovania stavu, preto u symptomatických a často exacerbujúcich pacientov je vhodné nasadiť fixnú trojkombináciu ICS/LABA/LAMA, ktorá dokáže účinnejšie ovplyvniť pľúcne funkcie, symptómy a exacerbácie.

Zaujímavou cestou k personalizovanej medicíne je tzv. fenotypovo cielená terapia (preferovaná v Španielsku a v Českej republike) a zahŕňa napríklad použitie ICS/LABA u pacientov s častými exacerbáciami a u prekryvu CHOCHP a astmy bronchiale (ACO-asthma-COPD overlap). Pri fenotype chronickej bronchitídy je u pacientov s ťažkou obštrukciou dýchacích ciest vhodné pridať perorálny inhibítor fosfodiesterázy -4 (roflumilast), ktorý môže významne redukovať exacerbácie aj u pacientov, ktorí nie sú kandidáti na ICS.

Pri sťaženej expektorácii u pacientov s bronchiektáziami sú vhodné mukolytiká (erdosteín, N-acetylcysteín). Inhalačné podávanie liekov je často kameňom úrazu úspešnosti liečby. Inhalácia je oveľa náročnejší úkon ako prehltnutie tabletky a jej edukácia je na dennom poriadku v ambulanciách pneumológov. Tréning pacientov je náročný a nedocenený proces, ktorý zahŕňa jednak hodnotenie pacientovej spolupráce, sily nádychu, koordinácie pohybov, manuálnej zručnosti a preferencie a opakovaný nácvik inhalácií, ako aj pravidelnú kontrolu správneho používania. Jedná sa o kľúčový úkon pri liečbe pacienta rozhodujúci o ďalšom priebehu liečby. Situácie, kedy je predpísaný nový inhalátor, ktorému pacient a ani lekárnik nerozumie, vedú k zníženiu dôvery v lekára a nezáujmu pacienta o liečbu.

Dnes máme na výber z viacerých inhalačných systémov:
pMDI (pressurized metered dose inhaler) – sú aerosólové dávkovače, často označované ako spreje, lebo využívajú hnací plyn. Patria k najčastejšie používaným systémom vzhľadom na ich cenu. Sú vhodné u pacientov so zníženou silou nádychu, avšak nevýhodou je náročná koordinácia inhalácie a často vysoká orofaryngeálna depozícia. Na zvýšenie pľúcnej depozície a zabezpečenie správnej inhalácie sa používajú nadstavce – tzv. spacery (Obr. 2).

Obrázok 2 – pMDI inhalátor s nadstavcom na zlepšenie inhalácie.


DPI (Dry powder inhaler) – Inhalátory pre práškovú formu lieku. Existuje široký výber liekov dostupných v DPI inhalátoroch, viaceré z nich dosahujú vysoký podiel tzv. extra fine- čiže veľmi jemných inhalovaných častíc, s potenciálom pôsobenia hlboko v pľúcach. Nakoľko DPI nevytvárajú sami aerosól, je miera depozície lieku v pľúcach ovplyvňovaná silou nádychu, konštrukciou inhalátora a spoluprácou pacienta.

SMI (soft mist inhaler – Respimat) – jedná sa o inhalátor produkujúci tzv. jemnú hmlovinu obsahujúcu aerosól s liekom. Pomalý čas nebulizácie aerosólu z inhalátora umožňuje jednoduchšiu koordináciu inhalácie aj u menej spolupracujúcich a starších pacientov a naviac zabezpečuje menšiu nežiaducu orofaryngeálnu depozíciu lieku v prospech depozície do pľúc (Obr. 3).

Obrázok 3 – SMI – Respimat systém.

U všetkých typov ale platí, že neexistuje ideálny inhalátor a je potrebný nácvik a kontrola používania u pacientov. Je škoda, že viaceré farmaká sú dostupné iba v určitých inhalačných systémoch. Nie je pravdepodobné, že by sa v nasledujúcich rokoch vyvinuli nové liečebné molekuly, a preto je jasné, že sa vývoj zameria na nové liekové kombinácie a inhalačné systémy, ktoré lieky dopravia do pľúc efektívnejšie.

Z klinického hľadiska je veľmi dôležité, a bohužiaľ často opomínané, sledovať a liečiť komorbidity, ktoré sú pri CHOCHP časté. Jedná sa predovšetkým o kardiovaskulárne ochorenia, diabetes mellitus II. typu, osteoporózu, kachexiu, ale aj psychické choroby ako depresívny syndróm. Netreba zabúdať na skríning karcinómu pľúc, nakoľko má rovnakú príčinu ako CHOCHP. V pokročilých štádiách ochorenia je nutné zvažovať možnosti transplantácie pľúc, nakoľko CHOCHP je nevyliečiteľné ochorenie.

V prípade pacientov s emfyzémom je pri určitom náleze indikovaná objem redukujúca operácia či bulektómia. Samostatnou kapitolou je problematika chronickej respiračnej insuficiencie, nakoľko u časti pacientov je možné indikovať liečbu kyslíkom formou DDOT (dlhodobej domácej oxygenoterapie); u iných môže byť táto liečba nevhodná (až nebezpečná) a v prípade rozvoja hyperkapnickej respiračnej insuficiencie sa má realizovať diferenciálna diagnostika príčiny hyperkapnie (spánkové poruchy dýchania, tromboembólia, kardiálne zlyhávanie) a v indikovaných prípadoch zvažovať dlhodobá liečba neinvazívnou pretlakovou ventiláciou.

CHOCHP je závažným ochorením predstavujúcim veľkú záťaž na zdravotnícky systém. Problematika správnej diagnostiky a liečby CHOCHP je komplexná a patrí do rúk pneumológov a špecialistov zaoberajúcimi sa jej komorbiditami. V porovnaní s minulosťou máme dnes k dispozícii celý arzenál liekov schopných priaznivo ovplyvniť symptómy pacientov, redukovať exacerbácie a hospitalizácie a zlepšiť kvalitu života. Nezabúdajme ale na fakt, že predĺženie života sa dá dosiahnuť predovšetkým okamžitým ukončením fajčenia.

Článok v PDF   •   Abstrakt   •   Scopus   •   PubMed   •   Študovňa Google

Referencie:

 

Literatúra dostupná u autora.
FOTO: www.freepik.com

Pridaj komentár

Vaša e-mailová adresa nebude zverejnená. Vyžadované polia sú označené *