Predoperačné vyšetrenia -

Zodpovedá za správne vyhodnotenie všeobecný lekár?

O predoperačných vyšetreniach už každý počul a približne všetci vieme, o čo ide. Ako sú však podchytené legislatívne? Je ich úprava a rozdelenie úloh jednoznačné? Práve na tieto okolnosti samotnej podstaty úpravy postupu pri predoperačných vyšetreniach sa pozrieme v tomto článku. Výsledkom by malo byť porovnanie reálneho praktického chodu a právnej úpravy, či prax „neubieha“ niekam do rizikových oblastí najmä z pohľadu všeobecných lekárov?

Ako sme už naznačili v úvode, predoperačné vyšetrenia sú každému známe minimálne v tej rovine, že pred operačným zákrokom je ich potrebné absolvovať. Špecialista – najčastejšie poskytovateľ ústavnej zdravotnej starostlivosti odošle pacienta na vykonanie predoperačných vyšetrení k internistovi alebo k všeobecnému lekárovi. Je dôležité poznať detaily právnej úpravy, kde možno nájsť aj odpovede na mnohé praktické otázky.

Pojem – Predoperačné vyšetrenia

V praxi sa bežne používa pojem predoperačné vyšetrenia ako akási skratka. Pod uvedeným pojmom sa však má na mysli postup pri vykonávaní interného predoperačného vyšetrenia pred plánovanými zdravotnými výkonmi s potrebou anestéziologickej starostlivosti. Už z tejto definície sú zrejmé viaceré informácie – musí ísť o plánované zdravotné výkony, pri ktorých je potrebná anestéziologická starostlivosť.

Ak teda ide o zdravotné výkony, ktoré neznesú odklad, nemožno čakať a posielať pacienta na predoperačné vyšetrenia. Rovnako tak, ak ide o zdravotný zákrok bez anestézie, nejde o prípad predoperačných vyšetrení. Ak ide o výkon, ktorý je indikovaný a odklad môže znamenať riziko pre pacienta, v takom prípade všetky potrebné výkony v súvislosti s poskytovaním zdravotnej starostlivosti vykonáva poskytovateľ zdravotnej starostlivosti, v ktorého opatere je pacient.

Cieľom prípravy pacienta na plánované zdravotné výkony je vyhodnotiť jeho zdravotný stav, posúdiť riziko plánovaného zdravotného výkonu a navrhnúť prípravu pacienta tak, aby sa zaistila kvalitná anestézia, bezpečnosť pacienta a znížilo riziko vykonania plánovaného zdravotného výkonu na čo najnižšiu mieru. Predoperačné vyšetrenia sa teda zameriavajú na to, či a ako pacient zvládne anestéziu, ktorá je nevyhnutne spojená s plánovaným zdravotným výkonom.

Predoperačné vyšetrenia zjednocuje odborné usmernenie ministerstva

Ak sme v úvode načrtli otázku, či sú predoperačné vyšetrenia riešené legislatívne, tu je odpoveď. Existuje odborné usmernenie Ministerstva zdravotníctva Slovenskej republiky č. 12 826/2014-SZ zo dňa 10. júna 2014 o vykonávaní ambulantných vyšetrení u dospelých pred plánovanými zdravotnými výkonmi s potrebou anestéziologickej starostlivosti, ktoré ministerstvo vydalo v zmysle jeho kompetencie odborne usmerňovať poskytovanie zdravotnej starostlivosti podľa zákona č. 576/2004 Z. z. o zdravotnej starostlivosti. Predoperačné vyšetrenia teda nie sú explicitne definované v zákone. Ich výkon bol ponechaný na postupy lege artis pri poskytovaní zdravotnej starostlivosti. Aby sa však praktické postupy zjednotili, ministerstvo v rámci kompetencie vydalo odborné usmernenie, ktoré možno považovať za istý mantinel, ktorý by však nemal odporovať predpisom vyššej právnej sily.

Aký je správny postup?

Nižšie rozoberáme postupnosť krokov pri vykonávaní predoperačných vyšetrení, avšak je potrebné brať na zreteľ, že anestéziologické vyšetrenie, (ktorým je posúdenie zdravotného stavu pacienta pred plánovaným zdravotným výkonom, ktorého cieľom je zaistiť kvalitnú anestéziu a bezpečnosť pacienta, a tým znížiť riziká z nej vyplývajúce na čo najmenšiu mieru), zabezpečuje pacientovi pred plánovaným zdravotným výkonom vždy poskytovateľ zdravotnej starostlivosti (špecialistom anestéziológom), ktorý bude plánovaný zdravotný výkon realizovať, bez ohľadu na predtým vykonané predoperačné vyšetrenia. Predoperačné vyšetrenia sa teda nerovnajú anestéziologickému vyšetreniu.

Úlohou diagnostických alebo liečebných vyšetrení pred plánovanými zdravotnými výkonmi je:

zistiť aktuálny zdravotný stav pacienta,
posúdiť riziko plánovaného zdravotného výkonu vo vzťahu k základnej chorobe,
navrhnúť prípravu pacienta tak, aby sa riziko plánovaného zdravotného výkonu minimalizovalo.

Ambulantné vyšetrenia pred plánovanými zdravotnými výkonmi pozostávajú v zmysle odborného usmernenia z:

vyšetrenia ošetrujúceho lekára, ktorý indikoval plánovaný zdravotný výkon,
základného lekárskeho vyšetrenia = „predoperačné vyšetrenia“ (všeobecný lekár, internista alebo anestéziológ),
lekárskych konzílií lekármi špecializovanej zdravotnej starostlivosti, ak sú potrebné.

Postupnosť krokov:

indikujúci lekár poučí pacienta o príprave pred plánovaným zdravotným výkonom vo vzťahu k typu a rizikám plánovaného zdravotného výkonu, vrátane užívania liekov;
indikujúci lekár podľa povahy plánovaného zdravotného výkonu odošle pacienta k všeobecnému lekárovi, s ktorým má pacient uzatvorenú dohodu o poskytovaní zdravotnej starostlivosti podľa osobitného predpisu – všeobecný lekár s cieľom vykonania základného lekárskeho vyšetrenia;
indikujúci lekár v správe uvedie aj údaje o: type plánovaného zdravotného výkonu, predpokladanom spôsobe anestézie, plánovanom dátume realizácie plánovaného zdravotného výkonu, špecifických požiadavkách na laboratórne, pomocné alebo konziliárne vyšetrenia vo vzťahu k typu a rizikám plánovaného zdravotného výkonu. Indikujúci lekár poučí pacienta, aby o základné lekárske vyšetrenie požiadal všeobecného lekára najneskôr 21 dní pred stanoveným termínom plánovaného zdravotného výkonu;
indikujúci lekár môže navrhnúť aj iné laboratórne a pomocné vyšetrenie.

Základné lekárske vyšetrenie:

vykonáva všeobecný lekár, internista alebo anesteziológ,
pozostáva z anamnézy, kompletného fyzikálneho vyšetrenia pacienta, zhodnotenia laboratórnych, pomocných a konziliárnych vyšetrení,
v rámci základného lekárskeho vyšetrenia (anamnéza, fyzikálne vyšetrenie, dostupné údaje zo zdravotnej dokumentácie pacienta) lekár vykonávajúci základné lekárske vyšetrenie vykoná základné laboratórne a pomocné vyšetrenia podľa prílohy č. 2 usmernenia alebo rozhodne o potrebe vykonania ďalších laboratórnych, pomocných alebo ďalších konziliárnych vyšetrení súvisiacich s plánovaným zdravotným výkonom nad rámec prílohy č. 2 podľa zdravotného stavu pacienta a typu operačného výkonu,
záver základného lekárskeho vyšetrenia obsahuje (i) celkové zhodnotenie zdravotného stavu, (ii) sumarizáciu výsledkov laboratórnych, pomocných a konziliárnych vyšetrení, (iii) návrh o predbežnom zaradení pacienta do skupiny podľa klasifikácie celkového fyzického stavu pacienta podľa prílohy č. 3 usmernenia ASA 1 až ASA 5 (avšak definitívne zaradenie pacienta zabezpečuje anestéziológ poskytovateľa zdravotnej starostlivosti).

Aké laboratórne vyšetrenia sa štandardne robia pri predoperačných vyšetreniach?

Všeobecný lekár alebo internista by tak v zmysle vyššie uvedeného mal vykonať základné laboratórne vyšetrenia, medzi ktoré (podľa prílohy č. 2 usmernenia) patria: krvný obraz, sodík a draslík v sére, kreatinín v sére, glykémia, pečeňové enzýmy: ALT, GMT, HBsAg, INR a pomocné vyšetrenie: EKG, pri všetkých pacientoch. Pri pacientoch nad 60 rokov aj RTG hrudníka, nakoľko tieto vyšetrenia sú uvedené aj v usmernení.

Ak indikujúci lekár vyžaduje aj iné vyšetrenia ako sú uvedené predošlom odseku, mal by to uviesť v odosielajúcej lekárskej správe. Tam by mal indikujúci lekár popísať špecifické požiadavky na laboratórne, pomocné alebo konziliárne vyšetrenia vo vzťahu k typu a rizikám plánovaného zdravotného výkonu, nakoľko všeobecný lekár/internista nemusí mať
o nich žiadnu vedomosť, pretože on neindikuje vykonanie zdravotného výkonu, ktorý je sprevádzaný anestéziologickou starostlivosťou.

Nejasnosti pri vypisovaní žiadaniek a indikovaní ďalších vyšetrení

Pokiaľ ide o vypisovanie žiadaniek na laboratórne vyšetrenia, pri predoperačných vyšetreniach je prax odlišná od žiadostí špecialistu o vykonanie laboratórnych vyšetrení všeobecným lekárom, ak nejde o zákrok s anestéziou, pretože v takom prípade by mal žiadanku vypísať priamo špecialista. Pri predoperačných výkonoch žiadanky na laboratórne alebo iné vyšetrenia spravidla v praxi vypĺňa už všeobecný lekár. Ako je zrejmé, vyplýva to len z praxe. Žiadalo by sa pevnejšie legislatívne popísať, čo v prípade, ak indikujúci lekár žiada laboratórne vyšetrenia aj nad rámec prílohy č. 2.

Prevod ambulancie a zmluvné vzťahy

Práve v prípade zmluvných vzťahov je potrebné poznamenať, že zmluvy so zdravotnými poisťovňami, zmluvy s pacientmi, ako aj iné zmluvné vzťahy (napríklad nájomné zmluvy) pri prevode zanikajú. To znamená, že s každým pacientom, zdravotnou poisťovňou, ako aj iným zmluvným partnerom bude potrebné uzavrieť novú zmluvu, ktorá môže byť obsahovo totožná, ale so zmenou zmluvných strán.

Zodpovednosť za správne vyhodnotenia nie je explicitná, ale len domnelá

Indikujúci lekár by mal považovať predoperačné vyšetrenia a z nich plynúce laboratórne vyšetrenia uvedené v záveroch základného lekárskeho vyšetrenia (aj ak boli vykonané len v medziach prílohy č. 2 usmernenia) ako sumarizáciu výsledkov a predbežné zistenia, resp. zatriedenie pacienta v zmysle prílohy č. 3 usmernenia (ASA 1 až ASA 5), nakoľko indikujúci lekár vie výsledky komplexne vyhodnotiť vo vzťahu k schopnosti pacienta absolvovať indikovaný zákrok aj s prihliadnutím na plynutie času.

Odborné usmernenie však na druhej strane hovorí, že všeobecný lekár (alebo internista vykonávajúci predoperačné vyšetrenia) môže rozhodnúť o potrebe vykonania ďalších laboratórnych, pomocných alebo ďalších konziliárnych vyšetrení súvisiacich s plánovaným zdravotným výkonom nad rámec prílohy č. 2 podľa zdravotného stavu pacienta a typu operačného výkonu. Teda všeobecný lekár sa môže rozhodnúť vykonať aj vyšetrenia nad rámec prílohy č. 2, aj ak o to nepožiada indikujúci lekár – špecialista.

V tomto smere vidíme nejednoznačnosť a možné riziko v prípade vyvodenia zodpovednosti za vyhodnotenie výsledkov, resp. za to, či bolo alebo nebolo potrebné vykonať viac vyšetrení vzhľadom na výsledky prvotných vyšetrení. Právna úprava by podľa našej mienky mala jednoznačne stanoviť, kto je v konečnom dôsledku zodpovedný za vyhodnotenie a indikovanie (rozsah) predoperačných vyšetrení.

V súčasnom znení sú akoby popísané pomerne široko len oprávnenia, avšak nie povinnosti alebo zodpovednosť. Nakoľko aj vzhľadom na plynutie času stav pacienta pred samotným zákrokom vie najlepšie posúdiť špecialista, žiada sa právnu úpravu upraviť tak, že v konečnom dôsledku špecialista zodpovedá za správne vyhodnotenie predoperačných vyšetrení, pripravenosť pacienta na zákrok, resp. za to, že neboli potrebné ďalšie vyšetrenia. Je to potrebné najmä s ohľadom na situáciu, ak po prvotných vyšetreniach všeobecný lekár zvažuje, či zadať ešte prípadne ďalšie doplnkové vyšetrenia. Takéto doplnenie úpravy by určite znížilo mieru neistoty najmä v hraničných a sporných prípadoch.