MUDr. Andrea Hervayová
Ambulancia pre deti a dorast, Medped, s.r.o.
K radostiam detského veku rozhodne patria aj neradostné úrazy detí. Počet úrazov kulminuje viac v letných mesiacoch, kedy sú deti odvážnejšie, slobodnejšie, viac času trávia vonku, bez dozoru, a tým sa úrazovosť rádovo navyšuje. Veľmi často ide o úrazy, ktoré sa stanú pri rôznych športových aktivitách.
Podľa štatistík NCZI bolo iba vlani hospitalizovaných 13 231 deti v dôsledku úrazu. Približne o 200 ich počet každoročne narastá. Bohužiaľ, stane sa aj tragédia, kedy úraz končí smrteľne. 120 detí ročne zomrie na následky úrazov. Slovensko má teda prvenstvo v Európe, ale nikoho táto “medaila“ neteší, skôr nás zarmucuje. Pre zaujímavosť, len NÚDCH v Bratislave má na konte od januára 2018 až do novembra 2020 až 1 227 vyšetrených otrasov mozgu.
Zo štatistík NCZI bolo na Slovensku 3 900 detí hospitalizovaných iba s úrazom hlavy, pričom najväčší počet tvoria vnútrolebečné krvácania, takmer 2 800 detí. 56% z toho tvoria pády. Najviac sú evidované zranenia končatín. Alarmujúce je, že až 1/5 všetkých úrazov tvoria práve úrazy hlavy. Chlapci majú 2x takú úrazovosť ako dievčatá, mesto vedie nad dedinou, horná končatina nad dolnou, malé deti vedú nad veľkými. Delenie môžeme rozvíjať aj v spôsobe nadobudnutia úrazu.
Pád je na prvom mieste, potom nasleduje úder, náraz, a na ďalšom mieste sú rezy, trhliny, pomliaždeniny. U malých detí do 4 rokov sú úrazy najčastejšie spôsobené tepelným účinkom. Najčastejším dôvodom hospitalizácií sú ale jednoznačne otrasy mozgu.
Pri každom jednom úraze by mal dieťa okrem chirurga vyšetriť aj neurológ, pretože traumatické poškodenie mozgu (TPM) externou silou môže spôsobiť prechodnú, ale aj trvalú neurologickú dysfunkciu. Traumatické poškodenia mozgu môžu byť fokálne alebo difúzne. Pri otrase mozgu vzniká náraz, resp. úder, kedy narazí mozog o lebku. Zdanlivo sa nedeje nič, chirurgické aj neurologické vyšetrenie je v rámci úrazu v norme. Zmeny nastanú neskôr. Otras mozgu je vlastne porucha mozgovej funkcie, pri ktorom dochádza aj k strate vedomia.
Niekedy je to zlomok sekundy, ktorú si ani nevšimneme, mozog ale áno. Lebečná dutina má fixný objem 1450 ml. Z toho 1300 ml tvorí samotný mozog, 65 ml mozgový mok, a 110 ml krv. V mozgu sú teda 3 nestlačiteľné komponenty. MonroKelleho hypotéza tvrdí, že nárast jedného z nich vedie k vzniku zvýšenia vnútrolebečného tlaku.
ICP (intrakraniálny tlak) má normu 7–15 mg/Hg. Hodnoty prevyšujúce 20 považujeme za patológiu. CCP (cyklický citrulíový peptid) nižšie ako 60 rovnako považujeme za patológiu, kedy hrozí ischémia mozgu.
Dôležitý aspekt má aj GCS (Glasgow Coma Scale), kde rozlišujeme 3 stupne:
- mierne: GCS 9–11,
- závažné: GCS menej ako 8, a
- najzávažnejšie je GCS menej ako 3.
U detí nie je jasná korelácia GCS s rizikom hypotalamo-hypofyzárneho poškodenia. Preto musíme byť opatrní už pri hodnote GCS pod 13.
Rozdelenie úrazov mozgu
Delenie je možné podľa rôznych parametrov. Toto sú niektoré z nich:
- primárne – kde patria fokálne (zlomeniny), kryté a penetrujúce úrazy (cez dura mater);
- sekundárne – difúzne, (kde patrí otras mozgu);
- ľahké, stredné a ťažké.
Zlomeniny v oblasti mozgu rozdelíme na fissuru calvae (prerušenie celistvosti jednej alebo viacerých kostí)a impresívnu zlomeninu (pôsobenie veľkej sily na malom mieste). Všetky úrazy môžu mať jedného spoločného menovateľa, a to narušenie funkcie hypofýzy, riadiaceho orgánu celého endokrinného systému, ktorého úlohou je tvorba hormónov.
Hypofýza je rozdelená na dve časti: adenohypofýzu (predný lalok), kde sa tvoria hormóny (tyreotropín, adrenokortikotropín, gonadotropín, prolaktín a rastový hormón), a neurohypofýzu (zadný lalok), ktorý slúži ako skladisko hormónov z hypotalamu (oxytocín a vazopresín). U detí je práve dôležité prepojenie TPM a poškodenia hypofýzy práve v zmysle porúch rastu.
TPM u detí môže poškodiť vyvíjajúci sa CNS dieťaťa.
Je veľmi dôležité všímať si zmeny na zdravotnom stave, v správaní sa a rozhodne aj v učení. 14% detí po traumatickom ataku mozgu môže mať trvalý následok. Počas úrazu má hormonálna vulnerabilita hypofýzy určitú hierarchiu. Somatotropná a gonotropná os je najcitlivejšia. Môže za to postranné uloženie v hypofýze. Kortikotropná a thyrotropná os je odolnejšia pre ventrálne uloženie, sú viac chránené.
Keď sa chceme štatisticky venovať len TPM, tak:
- na prvom mieste sú dopravné nehody adolescentov (vek samozrejme zodpovedá ešte aktívnemu rastu),
- na druhom mieste sú pády u detí od 0–4 rokov,
- na treťom mieste je „shaken baby“ syndrome, SBS, tzv. syndróm traseného dieťaťa.
Mnohí rodičia si neuvedomia, aké nebezpečné je trasenie bábätkom, napr. pri uspávaní, hre, (pri vyhadzovaní dieťaťa hore), dokonca aj zo zlosti (možno unavenej matky), atď. Pri tomto nezmyselnom úkone dochádza ku kinetickým zmenám (chveniu) veľmi citlivej, jemnej a mimoriadne zraniteľnej krčnej chrbtice, kedy sa môže poraniť mozog, dokonca môže dôjsť aj k poškodeniu mozgových buniek. Zahrňme aj krehké cievy, ktorým trasenie spôsobí vážne poškodenie.
Diagnostika je nesmierne ťažká, pretože si málokto spomenie na udalosti spojené s možnou nevinnou hrou, kedy môžeme nechtiac ublížiť i vlastnému dieťaťu. Na ďalších miestach sú iné športové aktivity, ktoré sú u chlapcov rozhodne častejšie ako u dievčat. Traumatické poškodenie mozgu akejkoľvek závažnosti môže poškodiť mozog. Po miernej TBI má 14% detí následky, po ťažkom TBI ich má 62%.
Hlavné symptómy TPM
Bolesť hlavy, závrate, problémy s pamäťou, zmena nálady a emócií, poruchy spánku. Všímať si treba zmeny zdravotného stavu, učenia, a správania. Dôležitý je aj samotný čas zranenia, závažnosť zranenia, individuálne a rodinné pomery, zdravotná starostlivosť. Patofyziológia TPM zahŕňa difúzne a lokálne poškodenie mozgu, ktoré môže mať podľa doby trvania rôzne stupne závažnosti následkov.
Primárne poškodenie mozgu
Primárne traumatické poranenie mozgu je priamym dôsledkom mechanickej traumy, resp. pôsobenia mechanickej sily na tkanivo mozgu. Môže dôjsť k fokálnemu, polárnemu alebo difúznemu poškodeniu mozgu. Ako fokálne poškodenie mozgu sa označuje poškodenie, ktoré sa nachádza v mieste, kde na lebku pôsobili mechanické sily, pričom rozsah poškodenia môže varírovať.
Polárne poškodenie („contre coup“) vzniká ako dôsledok rýchlych akceleračno-deceleračných posunov tkaniva mozgu v intrakraniálnom priestore. Najčastejšie sú to poškodenia, ktoré vidíme pri autonehodách. Poškodenie môže viesť k pomliaždeniu alebo ku krvácaniu a v kombinácii s edémom spôsobuje poškodenie rozsiahlych oblastí mozgu. Pri difúznom poškodení mozgu dochádza často k vaskulárnemu poškodeniu (krvácanie), kombinácia mechanických síl na mozog môže vyústiť až do poškodenia axónov v bielej mozgovej hmote.
Sekundárne poškodenie mozgu
Je následkom primárneho poškodenia mozgu. Dochádza k ischémii, zvýšeniu intrakraniálneho tlaku a narušeniu autoregulácie ciev mozgu. Príkladom je zväčšenie objemu mozgového tkaniva, ku ktorému môže dôjsť 48 až 72 hodín po poranení. Okrem iného môže sa obnoviť krvácanie z pretrhnutých ciev alebo môže dôjsť k ich vazospazmu.
Sekundárne poškodenie mozgu zasahuje až do neuroplasticity, kedy nastupuje priamy vplyv na mentálne a fyzické zdravie, a tým aj na hormonálnu dysfunkciu.
Mozog ako nesmierne komplikovaný orgán, ktorý spája milióny nervových buniek, pri poškodení spustí kaskádu biochemických procesov, ktoré majú vplyv na jeho neskoršie fungovanie.
U detí sa po TPM stretávame v neskoršom veku s poruchou hormonálneho systému.
- pri strese máme zvýšený kortizol, naopak ak sa stane, že je prítomná neprimerane nízka hladina kortizolu, tak to svedčí o deficite ACTH (adrenokortikotropný hormón);
- môže byť výskyt aj „euthyroid sick syndromu“ (liečbu zahajujeme až pri klinických prejavoch hypotyreózy);
- diabetes insipidus centralis.
Najčastejší je problém s deficitom rastového hormónu (growth hormone deficiency GHD). Do 5. roku života niekedy až do výšky 30–40%. V 4–9% môže ísť aj o deficit gondatropínov, v 2–5% o predčasnú pubertu, 5% centrálnu hypotyreózu, ale aj hyperprolaktinémiu, (ktorá je prechodná) a vyššie spomínaný diabetes insipidus, ktorý môže byť indikátor horšej prognózy.
Deficit rastového hormónu
Najviac zastúpený je problém s rastovým hormónom, kedy podľa indikácií má dieťa šancu na liečbu rastovým hormónom. Diagnostickým kritériom je výška dieťaťa pod 2SDS, spomalená rastová rýchlosť za rok pod 25 percentil, zaostávanie kostného veku za chronologickým, hladina rastového hormónu je v 2 stimulačných testoch menej ako 10 ng/ml.
Samotné endokrinopatie po TPM nekorelujú so závažnosťou TPM ani s GCS. Potenciálny faktor môže byť aj chirurgická intervecia. Záludnosť patológie niekedy spočíva aj v minimálnej symptomatológii. Na endokrinologické vyšetrenie po TPM určite treba myslieť, ak sa vám u dieťaťa vyskytne únavnosť, zimomravosť, slabý rast, porucha puberty, alebo aj apetítu.
Ideálne je vyšetrenie u endokrinológa 3–6 mesiacov po úraze, čo je možno z logistického dôvodu pomerne nereálne zrealizovať, ale do 6 mesiaca po úraze je naozaj dôležité vyselektovať možné poruchy rastu odborným vyšetrením. Musíme myslieť na dôležitý aspekt, že porucha hypotalamo-hypofyzárnej osi po TPM môže nastať v akútnej fáze, ale aj neskôr o niekoľko týždňov, mesiacov, či dokonca rokov od príhody. Skorá diagnostika a následná liečba má zásadný vplyv na kvalitu života dieťaťa.
Preto je dôležité, aby všetci lekári mali riziko endokrinných porúch po traumatických poraneniach mozgu na zreteli a indikovali potrebné vyšetrenie u špecialistu. Prikladám link na centrá pre liečbu rastovým hormónom, kde sa zároveň môžete poradiť a objednať pacienta, ktorého máte ako rizikového po TPM.
https://www.rastieme.sk/sk/common/centra-pre-liecbu-deti.c-12.html
Odporúčanie podľa legislatívy:
Riadime sa samozrejme odborným usmernením MZ SR pre diagnostiku a liečbu endokrinných porúch po traumatickom poškodení mozgu, podľa Vestníka MZ SR 2011. Prvé vyšetrenie sa realizuje u VLDD, neurochirurga, traumatológa, prípadne cez urgent. Následne do pol roka vyšetrenie u endokrinológa, kde sa vyšetrí fT3, TSH, kortizol, ACTH, IGF-1, a osmolarita séra a moču. Pacienta bez endokrinopatie ďalej sleduje PLDD, s endokrinopatiou výhradne endokrinológ.
Vestník:
Postup a obsah vyšetrení pacientov do 18. roku veku po TPM
- Prvé vyšetrenie vykonáva všeobecný lekár pre deti a dorast alebo lekár so špecializáciou v špecializačnom odbore – neurochirurgia, chirurgia, úrazová chirurgia alebo urgentná medicína.
a) fT4, TSH,
b) ranná kortizolémia, IGF-1,
c) osmolalita séra a moču.
- Tri mesiace po úraze všeobecný lekár pre deti a dorast odosiela dieťa po traume mozgu k detskému endokrinológovi, ktorý vykonáva hormonálny skríning
- Sledovanie pacienta po TPM bez zistenia endokrinnej poruchy – pacient zostáva v ďalšom sledovaní u všeobecného lekára pre deti a dorast, ktorý sleduje klinické prejavy hypotalamo-hypofyzárnych porúch a to minimálne každé tri mesiace počas 18 mesiacov po TPM, v druhom, treťom, štvrtom a piatom roku po traume.
a) spomalenie alebo urýchlenie rastu,
b) urýchlenie alebo zastavenia pohlavného vývoja,
c) poruchy menštruačného cyklu,
d) nadmernú únavnosť.
- Sledovanie pacienta po TPM so zistenou endokrinnou poruchou – pacient zostáva v ďalšom sledovaní v detskej endokrinologickej ambulancii. Detský endokrinológ vyšetruje
a) hypotalamo – hypofyzárnu os,
b) fT4, TSH,
c) ranný kortizol, resp. adrenokortikotropný hormón (ACTH), IGF-1,
d) u pacienta do 18. roku veku v období puberty aj LH, FSH, E2, TST.
- V prípade potreby špeciálneho vyšetrenia pediatrický endokrinológ odosiela pacienta na ďalšie vyšetrenia na špecializované endokrinologické pracovisko, kde sa vykonajú stimulačné testy, ktoré overujú funkciu hypotalamo – hypofyzárnej osi.
- Pre indikáciu stimulačných testov na sekréciu rastového hormónu platí odporúčanie ako u dospelých pacientov uverejnené v čl. IV tohto odborného usmernenia.
- Liečba hormonálnej poruchy (deficitu somatotropného, tyreotropného, kortikotropného hormónu, diabetu insipidu a predčasnej puberty) má byť prísne individuálna, so zohľadnením veku pacienta a závažnosti deficitu.
- Pacient po TPM so závažnou hormonálnou poruchou zostáva liečený a sledovaný na špecializovanom pracovisku do 18. roku, potom je preradený na špecializované endokrinologické pracovisko pre dospelých.
Záverom by som chcela len upozorniť kolegov aj na takéto skryté diagnózy, na ktoré niekedy pri našej preťaženej práci nemyslíme. Všetky deti, ktoré takéto postihnutie postihne nám budú vďačné, že ich život sa nebude uberať smerom hormonálneho defektu. Úspechom na úvod bude, čo i len jedno takto zdiagnostikované dieťa.
Referencie spolu so zoznamom skratiek na vyžiadanie v redakcii.
Článok v PDF • Abstrakt • Scopus • PubMed • Študovňa Google
- Očkovanie proti chrípke v praxi pediatra
- Deti narodené malé na svoj gestačný vek
- Endokrinné následky traumatického poškodenia mozgu v detskom veku
- Úmrtnosť pacientov s diabetes mellitus na Slovensku počas pandémie COVID-19
- Liečba betablokátormi v závislosti od štádia KV kontinua
- Ohrozujú nás aj iné infekčné ochorenia