INFEKTOLÓGIA
August 2018 / str. 03–04 / Ročník I.
MUDr. Mária Sarvašová 1,3, MUDr. Peter Sabaka, PhD.1,3, MUDr. Alena Koščálová MSc.1,2
1 Klinika infektológie a geografickej medicíny, Lekárska fakulta Univerzity Komenského Slovenskej zdravotníckej univerzity, Univerzitnej nemocnice Bratislava
2 Slovenská zdravotnícka univerzita, Bratislava
3 Lekárska fakulta Univerzity Komenského, Bratislava
Úvod
Infekcia vyvolaná baktériou Clostridium difficile je najčastejšou príčinou nozokomiálnej hnačky a jednou z najčastejších nozokomiálnych nákaz vôbec. Jej incidencia v poslednom desaťročí prudko narastá.(1) Prediktívne faktory rozvoja Klostrídiovej kolitídy sú hospitalizácia, užívanie antibiotickej liečby a imunokompromitovaný status.(2)
Klostrídiová kolitída sa rozvinie ako následok narušenia črevného mikrobiómu prerastaním toxikogénnych kmeňov Clostridium difficile. Ide o grampozitívnu fakultatívne anaerobnú sporulujúcu tyčinku tvoriacu toxíny (A, B, binárny toxín), ktoré sú zodpovedné za poškodenie čreva s tvorbou ulcerácii a pablán. Závažnosť ochorenia varíruje od miernych samo limitovaných hnačiek až po život ohrozujúce stavy ako megacolon toxicum a je ovplyvnená najmä celkovým stavom pacienta, a typu baktérie.
Manažment pacienta je náročný a napriek vhodne zvolenej antibiotickej liečbe ochorenie často recidivuje. Fekálna mikrobiálna terapia je v súčasnosti bezpečnou a najúčinnejšou metódou liečby rekurentných Klostrídiových kolitíd s efektivitou 80–97%. Podstatou je prenos fekálneho transplantátu od zdravého donora do čreva pacienta s cieľom obnoviť jeho črevný mikrobióm. Možnosti instilácie trasnplantátu do čreva sú cez horný alebo dolný gastrointestinálny trakt a volia sa vždy so zreteľom na celkový stav pacienta (Tabuľka 1).
Tabuľka 1 – Cesty prenosu transplantátu.
| Príprava akceptora | VÝHODY | NEVÝHODY | |
| FMT kolonoskopicky Príprava pacienta ako pred kolonoskopiou | ■ možno použiť väčšie množstvo transplantátu 200-500ml ■ transplantát je vstrekovaný od cekálnej oblasti smerom distálne | ■ neodporúča sa pri ťažkej forme infekcie, pretože hrozí perforácia zápalom zmeneného čreva ■ invazívny a stresujúci zákrok ■ vyžaduje spoluprácu gastroenterológa | |
| FMT vysokým retenčným klystírom Laváž čreva makrogolom aspoň 2 hodiny pred výkonom | ■ málo invazívny výkon, nestresujúci ■ nevyžaduje spoluprácu gastroenterológa | ■ pacient by mal udržať transplantát v čreve niekoľko hodín musí byť v pokoji, aby redukoval urgenciu k defekácii |
Kazuistika
Ide o 52 ročného HIV pozitívneho pacienta na kombinovanej antiretrovirálnej liečbe od roku 2005 (abakavir, dolutegravir, lamivudín) s dlhodobo nedetekovateľnou vírusovou náložou, bez anamnézy interných ochorení. Prvú epizódu Klostrídiovej kolitídy prekonal v Decembri 2016 pravdepodobne súvisiacu s užívaním makrolidu pre gonokokovú infekciu.
Klostrídiová infekcia bola vtedy ambulantne liečená metronidazolom. K prvej rekurencii ochorenia došlo do troch týždňov po ukončení liečby a ochorenie si vyžiadalo hospitalizáciu na Klinike infektológie a geografickej medicíny LFUK, SZU a UNB (KIGM). V klinickom obraze dominovali bolesti brucha, pacient udával 6-7 riedkych stolíc denne. Počas hospitalizácie bol preliečený vankomycínom per os v celkovej dĺžke liečby 10 dní.
Vo Februári 2017 pacient opäť prijatý na KIGM s niekoľkodňovou anamnézou hnačiek s prímesou hlienu, tenezmami a subfebrilitami. V laboratórnom obraze zaznamenaná ľahko zvýšená hladina C- reaktívneho proteínu 18g/l, WBC 6,25, CD4 abs. 0,74 x109/l. Zo stolice sme potvrdili prítomnoť antigénu a toxínu Clostridium difficile. Pacient bol opäť preliečený vankomycínom s dobrým klinickým efektom. Vzhľadom na 2. recidívu ochorenia a vysoké riziko ďalšej recidívy sme pacientovi navrhli fekálnu mikrobiálnu terapiu (FMT), s ktorou pacient súhlasil.
Darca stolice bol vyselektovaný podľa dotazníka, absolvoval skríningové vyšetrenia.(5) Po desatich dňoch liečby bol vankomycín vysadený a pacient bol následne 2 dni ponechaný bez antibiotickej liečby. Transplantát bol získaný spracovaním čerstvej stolice a do 6 hodín bol podaný do čreva pacientovi retenčným klystírom. Pacient udržal transplantát v čreve 16 hodín. Po sledovaní bol na druhý deň prepustený do ambulantnej starostlivosti.
Po 5-tich dňoch od FMT bol pozvaný na ambulantnú kontrolu, pretože udával občasné bolesti brucha v hypogastriu, stolica však bola formovaná a 1x denne. Zrealizované laboratórne vyšetrenia boli bez elevácie zápalových ukazovateľov. Pacient bol odoslaný na ultrasonografické vyšetrenie abdomenu, ktoré bolo bez patologického nálezu v dutine brušnej. Vzhľadom na neprítomnosť známok recidívy alebo závažnejšej komplikácie FMT bol pacient odoslaný domov.
Keďže brušný diskomfort patrí medzi najčastejšie popisované nežiaduce účinky po FMT bol pacient telefonicky kontrolovaný obdeň. Sporadické bolesti brucha pacient udával ešte cca 4 dni, stolicu mal po 3 dňoch. Po odznení bolestí brucha, sme telefonické kontroly vykonávali týždenne do 8 týždňov po FMT. Ďalšie nežiaduce účinky sa u pacienta nevyskytli.
Diskusia
HIV infekcia, je rizikový faktor pre rozvinutie CDI, ktorá je najčastejším typom kolitídy v tejto skupine pacientov. Sanchez a kolektív sledovali súbor HIV pozitívnych pacientov od roku 1992 až 2002 a zistili, že výskyt CDI priamoúmerne klesá s nárastom počtu CD4 lymfocytov a stúpa s častejším užívaním antibiotík a zvyšujúcim sa počtom hospitalizácii.(3)
Kelly skúmal bezpečnosť FMT u imunokompromitovaných pacientov indikovanú pri rekurentnej CDI. Súbor tvorilo 80 pacientov s HIV/AIDS, ďalej pacienti po transplantácii solídnych orgánov a pacienti na imunosupresívnej liečbe pre nešpecifické črevné infekcie. Zistil, že FMT je bezpečná aj v tejto rizikovej skupine. Pacientov sledovali počas 12 týždňov po FMT, vedľajšie účinky sa objavili u 12-tich.
Smrť bola zdokumentovaná u dvoch pacientov, ale ani v jednom prípade nesúvisela s FMT. Stav jedného pacienta si vyžiadal hospitalizáciu pre bolesti brucha súvisiace s kolonoskopicky realizovanou FMT ostatné hospitalizácie sa nevzťahovali k FMT.(4) FMT je lacná, efektívna a ľahko realizovateľná terapeutická metóda, ktorá nepredstavuje ekonomické bremeno pre náš zdravotný systém. Aktuálne klinické výsledky naznačujú že je bezpečná aj v skupine vysoko rizikových pacientov, čo demonštrujeme aj v našej kazuistike.
Referencie:
- Epidemiologický informačný systém. Výročné správy.
[Máj 25, 2017]. Available from: http://www.epis.sk/InformacnaCast/Publikacie/VyrocneSpravy.aspx
- Imlay H • Kaul D • Rao K.
Risk factors for Clostridium difficile infection in HIV-infected patients.
SAGE open medicine. 2016;4:2050312116684295.
PubMed PMID: 28348742. Pubmed Central PMCID: PMC5354176. Epub 2017/03/30. eng.
Zobraziť článok • Článok v PDF • Študovňa Google - Sanchez TH • Brooks JT • Sullivan PS • Juhasz M • Mintz E • Dworkin MS • et al.
Bacterial diarrhea in persons with HIV infection, United States, 1992-2002.
Clinical infectious diseases : an official publication of the Infectious Diseases Society of America. 2005 Dec 01;41(11):1621-7. PubMed PMID: 16267735. Epub 2005/11/04. eng.
Zobraziť článok • Článok v PDF • Študovňa Google - Kelly CR • Ihunnah C • Fischer M • Khoruts A • Surawicz C • Afzali A • et al.
Fecal microbiota transplant for treatment of Clostridium difficile infection in immunocompromised patients.
The American journal of gastroenterology. 2014 Jul;109(7):1065-71. PubMed PMID: 24890442. Pubmed Central PMCID: PMC5537742. Epub 2014/06/04. eng.
Zobraziť článok • Článok v PDF • Študovňa Google - Cammarota G • Ianiro G • Tilg H • Rajilic-Stojanovic M • Kump P, Satokari R • et al.
European consensus conference on faecal microbiota transplantation in clinical practice.
Gut. 2017 Apr; 66 (4): 569-80. PubMed PMID: 28087657. Epub 2017/01/15. eng.
Zobraziť článok • Článok v PDF • Študovňa Google