KARDIOLÓGIA
Jún 2019 / str. 09–10 / Ročník I.
MUDr. Ján Šípka
Oddelenie arytmií, Stredoslovenský ústav srdcových a cievnych chorôb. a.s., Banská Bystrica
Fibrilácia predsiení a sínusový rytmus
Fibrilácia predsiení je v súčasnosti najčastejšia porucha srdcového rytmu. Trpí ňou už viac ako 1% dospelej populácie, na Slovensku je to minimálne 50 000, podľa niektorých údajov už viac ako 100 000 ľudí. Z uvedeného počtu je zrejmé, že sa jedná o epidemické ochorenie.
Medzi najčastejšie príčiny patrí vyšší vek, artériová hypertenzia, cukrovka, nadváha, chronické pľúcne ochorenia, chlopňové chyby srdca. Normálny srdcový rytmus sa nazýva sínusový. Pri sínusovom rytme dochádza k pravidelným kontrakciám srdcových predsiení a krátko potom aj ku kontrakcii srdcových komôr. Srdce pri sínusovom rytme udiera pravidelne a koordinovane. Tento cyklus prebieha nepretržite a zabezpečuje adekvátny prietok krvi orgánmi.
Ako sme už uviedli, najčastejším abnormálnym srdcovým rytmom je fibrilácia predsiení. Na rozdiel od sínusového rytmu, kedy sa predsiene pravidelne kontrahujú (sťahujú), pri fibrilácii predsiení srdcové predsiene nepravidelne chaoticky kmitajú, odborne povedané fibrilujú. Rýchla predsieňová aktivita sa šíri aj do srdcových komôr, ktoré sa sťahujú nepravidelne a rýchlo.
Výsledkom fibrilácie predsiení je teda nepravidelný a rýchly pulz. Najčastejším prejavom fibrilácie predsiení sú pocity rýchleho a nepravidelného búšenia srdca. Srdce už nepracuje tak koordinovane ako pri pravidelnom rytme a jeho celková výkonnosť sa znižuje cca o 10–20%. Okrem spomínaných búšení srdca sa fibrilácia predsiení často prejavuje zhoršenou toleranciou námahy, dýchavicou, únavou. Existuje však aj skupina pacientov, ktorí pri fibrilácii predsiení nemajú žiadne ťažkosti a arytmia sa u nich zistí náhodne.
Dôsledky fibrilácie predsiení
Najnebezpečnejším dôsledkom fibrilácie predsiení je cievna mozgová príhoda. Dôvodom zvýšeného rizika cievnej mozgovej príhody je nedostatočné „vypudzovanie“ krvi z ľavej predsiene. Krv v ľavej predsieni stojí, resp. nevypudzuje sa dostatočne rýchlo, čo vytvára podmienky pre vznik krvných zrazenín odborne nazývaných tromby.
Krvná zrazenina sa z ľavej predsiene dostáva do ľavej komory, odtiaľ do aorty a ďalej najčastejšie do mozgových tepien. Uzáver mozgovej tepny krvnou zrazeninou vedie k nedokrveniu príslušnej časti mozgu, a teda k vzniku cievnej mozgovej príhody. Najčastejším dôsledkom cievnej príhody je slabosť, prípadne až ochrnutie končatín alebo nemožnosť rozprávať. Okrem mozgových tepien môže krvná zrazenina upchať aj akúkoľvek inú tepnu v tele s následným nedokrvením príslušného orgánu (napr. oblička, brušné orgány, horná alebo dolná končatina).
Tieto situácie sú ale podstatne zriedkavejšie a najčastejšie postihnutými bývajú mozgové tepny. Dôvod je ten, že uvoľnená zrazenina má do mozgových artérií relatívne najpriamejšiu cestu, čo vyplýva z anatómie veľkých tepien. Bohužiaľ, práve mozog je na nedokrvenie veľmi citlivý a k strate nervových buniek dochádza veľmi rýchlo po upchatí príslušnej tepny.
Ako predchádzať cievnej príhode u pacientov s fibriláciou predsiení?
Je známe, že 90% krvných zrazenín vzniká v takzvanom ušku ľavej predsiene. Jedná sa o akýsi výbežok, ktorý je pripojený k hornej a bočnej stene ľavej predsiene. V prípade fibrilácie predsiení je práve uško ľavej predsiene oblasť, kde krv zateká a nie je adekvátne vypudzovaná. Práve z dôvodu „státia“ krvi sú práve tu vytvorené najlepšie podmienky pre vznik krvnej zrazeniny – trombu.
Najčastejšou prevenciou cievnej mozgovej príhody u pacientov s fibriláciou predsiení je užívanie liekov na riedenie krvi (odborne nazývané antikoagulanciá alebo antikoagulačná liečba). Ich pravidelné užívanie znižuje zrážanlivosť krvi, pravdepodobnosť vzniku krvných zrazenín je preto podstatne nižšia. Na základe súčasných poznatkov vieme, že táto liečba znižuje riziko cievnej príhody pri fibrilácii predsiení o viac ako 60%.
Najčastejším nežiaducim účinkom antikoagulačnej liečby sú krvácavé komplikácie. Z praktického hľadiska je dôležité vedieť, že riziko cievnej príhody nie je u každého pacienta s fibriláciou predsiení rovnaké. Riziko sa zvyšuje s vekom a pridruženými ochoreniami. Inými slovami – čím je človek starší a náchylnejší na choroby, tým je riziko cievnej príhody vyššie.
Mladí pacienti s fibriláciou predsiení, ktorí nemajú iné závažné ochorenia antikoagulačnú liečbu užívať nemusia, pretože riziko cievnej príhody je u nich nižšie ako krvácavé riziká vyplývajúce z užívania antikoagulačnej liečby. O tom, ktorý pacient vyžaduje antikoagulačnú liečbu aj o konkrétnom type lieku, väčšinou rozhoduje ošetrujúci kardiológ alebo internista.
Uzáver uška ľavej predsiene
Inou možnosťou, ako znížiť pravdepodobnosť cievnej príhody pri fibrilácii predsiení, je katétrový uzáver uška ľavej predsiene (často sa označuje anglickou skratkou LAAO – z anglického left atrial appendage occlusion). Princíp výkonu je v zásade jednoduchý – pomocou špeciálneho inštrumentária sa do uška ľavej predsiene zavedie „zátka“ (odborne nazývaná oklúder), ktorá ho uzavrie.
Jedná sa teda o preventívne „uzavretie“ štruktúry, v ktorej sa tvoria krvné zrazeniny. Správne uzavreté uško v podstate ostáva akoby „zaniknuté“. Katétrový uzáver uška ľavej predsiene významne znižuje riziko cievnej mozgovej príhody u pacientov s fibriláciou predsiení. Najväčšou výhodou je, že pacienti po zákroku nemusia užívať antikoagulačnú liečbu a väčšinou stačí liečba aspirínom. V dôsledku vysadenia antikoagulačnej liečby je u týchto pacientov výrazne znížené riziko krvácania.
Ktorí pacienti sú vhodní na katétrový uzáver uška ľavej predsiene?
Najčastejšou skupinou pacientov, u ktorých sa indikuje katétrový uzáver uška ľavej predsiene, sú pacienti s krvácavými komplikáciami pri antikoagulačnej liečbe. Môže sa pritom jednať o prekonanie veľkého krvácania (napríklad krvácanie do mozgu, krvácanie do žalúdka pri vredovej chorobe atď.) alebo opakované menšie krvácania.
Krvácanie je takmer vždy nepríjemná situácia, preto pacienti aj lekári majú prirodzenú obavu z ďalšieho užívania liekov na riedenie krvi. Okrem toho existujú pacienti, u ktorých je prirodzená obava z užívania antikoagulačnej liečby (väčšinou „strach“ z krvácania) – napr. pacienti so zápalovými ochoreniami čreva, chronickou obličkovou nedostatočnosťou, ochoreniami pečene atď.
Osobitnou skupinou pacientov, vhodnou na uzáver uška, sú pacienti, ktorí prekonajú cievnu mozgovú príhodu aj napriek užívaniu antikoagulačnej liečby. Ak ošetrujúci lekár považuje antikoagulačnú liečbu za vysokorizikovú, môže pacientovi ponúknuť možnosť katétrového uzáveru uška ľavej predsiene.
Obrázok 1 – Vľavo, uško ľavej predsiene (zelená šípka) s viditeľnou krvnou zrazeninou, čiernymi šípkami je naznačené uvoľnenie zrazeniny smerom do ľavej komory, aorty s následným upchatím mozgovej tepny. Následkom je cievna mozgová príhoda.
Obrázok 2 – Vpravo, uško ľavej predsiene uzavreté pomocou katétrového uzáveru – oklúdera, vpravo detailný pohľad na uzavreté uško.
Obrázok 3 – Schématické zobrazenie priebehu výkonu. Viditeľný priebeh zavádzacieho inštrumentária, ktoré je zavedené cestou dolnej dutej žily do pravej predsiene, následne cez predsieňové septum do ľavej predsiene. Na konci katétra viditeľný oklúder s uzavretým uškom ľavej predsiene (zelená šípka).
Charakteristika výkonu
Katétrový uzáver uška ľavej predsiene je intervenčný výkon, pri ktorom sa zavádza špeciálne inštrumentárium – oklúder – do uška ľavej predsiene. Na úvod treba zdôrazniť, že sa jedná o zákrok, ktorý patrí do spektra náročnejších výkonov v intervenčnej kardiológii. Robí sa v celkovej anestézii.
Po uspatí sa do pažeráka zavedie špeciálna echokardiografická sonda, ktorá je potrebná na podrobné zobrazenie srdcových štruktúr, najmä ľavej predsiene a uška. Následne sa do srdca zavádzajú dva alebo tri katétre cez pravú aj ľavú stehennú žilu. Katétre zavedené do srdca cez stehnové žily smerujú do pravej srdcovej predsiene. Prechod katétrom do ľavej predsiene sa robí pomocou tzv. transseptálnej punkcie – pomocou tenkej ihly sa „prepichne“ predsieňová prepážka.
Cez takto vzniknutý otvor sa zavádza inštrumentárium najprv do ľavej predsiene a následne do uška. Samotný uzáver uška sa vykonáva pod röntgenovou kontrolou (aj s podaním kontrastnej látky) a súčasne pod kontrolou pažerákovej echokardiografie, Počas výkonu sa podávajú lieky na riedenie krvi. V prípade potvrdenia správnej pozície uzáveru sa katétre vytiahnu. Vpichy v oboch slabinách sa ošetria jedným stehom, ukončí sa celková anestézia. Po prebratí je pacient prevezený späť na oddelenie. Po výkone je nutné dodržiavať pokoj na lôžku do nasledujúceho dňa.
Komplikácie výkonu
Tak ako každý intervenčný výkon, aj katétrový uzáver uška ľavej predsiene sa spája s určitým rizikom komplikácií. Riziko veľkých komplikácií je okolo 3%, z nich sú najčastejšie srdcová tamponáda, čiže krvácanie do osrdcovníka, veľké krvácania a cievna mozgová príhoda. Úspešnosť výkonu je viac ako 95%. Procedúra je už niekoľko rokov dostupná aj v kardiocentrách na Slovensku a skúsenosti sú relatívne dobré.
Záver
Fibrilácia predsiení je najčastejšia porucha srdcového rytmu, v súčasnosti sa jedná o „bežné“ ochorenie. Najzávažnejším dôsledkom fibrilácie predsiení je cievna mozgová príhoda. Jej príčinou je „kmitanie“ srdcových predsiení, ktoré vedie k tvorbe krvných zrazenín – trombov. Uvoľnená krvná zrazenina vedie najčastejšie k uzáveru mozgovej tepny. Asi 90% trombov sa tvorí v „špeciálnej“ štruktúre – ušku ľavej predsiene.
Základom prevencie cievnej príhody u pacientov s fibriláciou predsiení je užívanie liekov na riedenie krvi – antikoagulačná liečba. Táto významným spôsobom znižuje riziko cievnej príhody. Jej najčastejším nežiaducim účinkom sú krvácavé komplikácie. U niektorých pacientov je táto liečba z rôznych dôvodov nevhodná.
Inou možnosťou, ako znížiť riziko cievnej príhody u pacientov s fibriláciou predsiení, je intervenčný zákrok – katétrový uzáver uška ľavej predsiene. Princíp výkonu je v zásade jednoduchý – pomocou špeciálneho inštrumentária sa „uzavrie“ uško ľavej predsiene. Zákrok možno jednoducho opísať ako preventívne „upchatie“ štruktúry, v ktorej sa tvoria krvné zrazeniny. Pacienti po uzávere uška ľavej predsiene majú významne nižšie riziko cievnej mozgovej príhody, následne už nemusia užívať antikoagulačnú liečbu. Zákrok je už niekoľko rokov dostupný aj v kardiocentrách na Slovensku.
