KARDIOLÓGIA
Jún 2019 / str. 06–08 / Ročník I.
Prof. MUDr. Robert Hatala, CSc., FESC, FACC
Klinika kardiológie a angiológie, Národný ústav srdcových a cievnych chorôb a.s. a Lekárska fakulta Slovenskej zdravotníckej univerzity v Bratislave
Fibrilácia predsiení je najčastejšou arytmiou dospelého veku. Pod latinským názvom „arrhythmia perpetua vera“ alebo expresívnejším „delirium cordis“ ju lekári na základe palpácie periférneho pulzu diagnostikovali už pred 400 rokmi – dávno pred objavením elektrokardiogramu (EKG). Vedeli tiež, že permanentne nepravidelný pulz sa spája s kratším prežívaním.
Kardiovaskulárna epidemiológia až do konca minulého storočia vychádzala z odhadov, že touto arytmiou trpí približne 0,5% dospelej populácie.(1,2) Tieto údaje sa opierali predovšetkým o dlhodobé pozorovania populácie sledovanej v tzv. Framinghamskej štúdii, ktorá sa začala v roku 1948 a potomkovia pôvodnej populácie sa sledujú už v tretej generácii dodnes.(3)
Do pôvodnej štúdie bolo zahrnutých viac ako 5 000 obyvateľov malého amerického mesta Framingham neďaleko Bostonu v štáte Massachusetts.
Novšie epidemiologické analýzy priniesli však presvedčivé dôkazy, že pôvodné americké odhady sú minimálne 5-násobne podhodnotené. Analýza národného Švédskeho pacientskeho registra za roky 2005-2010 identifikovala 307 476 pacientov s fibriláciou predsiení, čo predstavovalo v populácii staršej ako 20 rokov prevalenciu 2,9%.(4)
Dôvody epidemického nárastu incidencie a prevalencie fibrilácie predsiení sú komplexné, no v zásade ich môžeme zhrnúť do 3 faktorov vplyvu:
- starnutie populácie,
- nesprávny životný štýl s epidemickým nárastom obezity a artériovej hypertenzie,
- zlepšenie prežívania väčšiny chronických kardiovaskulárnych chorôb.
Fibrilácia predsiení je pri epidemických rozmeroch jej prevalencie závažným medicínskym i sociálnym problémom najmä z nasledovných dôvodov:
- môže per se viesť k vzniku srdcového zlyhávania (tzv. arytmiou indukovanej kardiomyopatie) alebo je významným potencujúcim faktorom rozvoja chronického srdcového zlyhavánia v kontexte takmer všetkých chorôb srdca;
- spôsobuje závažné tromboembolické komplikácie, predovšetkým náhle cievne mozgového príhody (NCMP). Riziko tromboembolických NCMP je u osôb s fibriláciou predsiení zvýšené 5-násobne a tromboembolické NCMP tvoria 20-30% všetkých prípadov mozgovej porážky. Fibrilácia predsiení je až v 70% asymptomatická, a preto je NCMP nezriedka prvou dramatickou manifestáciou arytmie. Až 30% pacientov s AF ostáva nediagnostikovaných až do vzniku potenciálne fatálnej komplikácie.
Správa WHO uvádza, že na svete zomiera každých 6 sekúnd 1 človek na následky mozgovej porážky.(5) Podľa britskej epidemiologickej štúdie OXVASC sa NCMP (dominantne ischemickej etiológie) stáva v ostatných rokoch v rozvinutých krajinách najčastejšou závažnou kardiovaskulárnou príhodou. Incidencia NCMP viac ako 2-násobne prevyšuje kombinovaný výskyt infarktu myokardu s eleváciami ST segmentu a prípadov náhlej kardiálnej smrti.(6)
Epidemiologické údaje pritom potvrdzujú, že až 1/3 prípadov ischemických NCMP má tromboembolický charakter a je dominantne podmienená fibriláciou predsiení. Na základe vyššie uvedených skutočností vzniká oprávnená otázka, či aktívne vyhľadávanie – skríning fibrilácie predsiení nepredstavuje efektívnu cestu k zníženiu rizika NCMP.
Súčasné odporúčanie Európskej kardiologickej spoločnosti z roku 2016 odporúčajú palpačne vyšetriť pulz osobám starším ako 65 rokov pri každej návšteve lekára. V prípade zistenia nepravidelnosti je potrebné vyšetriť štandardný 12-zvodový EKG a v prípade potvrdenia fibrilácie predsiení kompletné kardiologické vyšetrenie vrátane echokardiografie.(7)
Fibrilácia predsiení ako syndróm spĺňa všetky predpoklady aby jej skríning bol zmysluplný:
- predstavuje závažný zdravotnícky problém,
- má vysokú prevalenciu,
- je často asymptomatická a máme k dispozícii nástroje na jej diagnostiku a liečbu na prevenciu tromboembolickej NCMP.
Základom diagnostiky fibrilácie predsiení je elektrokardiografický (EKG) nález arytmie s nepravidelnou, chaotickou činnosťou predsiení, čo vedie aj k nepravidelnými kontrakciám komôr a následne k nepravidelnému pulzu. V ostatných rokoch sme svedkami rýchleho rozvoja technológií schopných pri extrémnej miniaturizácii kontinuálne snímať a registrovať elektrokardiogram človeka počas viacerých dní až niekoľkých rokov.
Tieto sledovania priniesli nespochybniteľné dôkazy, že fibrilácia predsiení je skutočnou epidémiou a je pravdepodobné, že aj prevalencia na úrovni 3% dospelej populácie je významne podhodnotená. Až u 70% pacientov je totiž fibrilácia predsiení asymptomatická, a preto nevyhľadajú lekára.
Pri tradičnom diagnostickom postupe sa fibrilácia predsiení diagnostikuje najmä u symptomatických pacientov, u pacientov s koexistujúcim kardiálnym ochorením, ako aj u tých, kde bola náhodným EKG nálezom pri registrácii elektrokardiogramu z iných dôvodov (preventívne, predoperačné vyš. a i.)
Analýza súboru 1000 náhodne vybraných pacientov s incidentnou fibriláciou predsiení sledovaných pod dobu 6 rokov potvrdila, že pacienti s atypickou (t. j. inou ako palpitácie) symptomatológiou a asymptomatickí pacienti majú signifikantne horšie prežívanie s 3-násobným rizikom celkovej mortality a 3-násobným rizikom vzniku NCMP.(8)
Nie je preto prekvapujúce, že otázke skíningu fibrilácie predsiení sa venuje v ostatných rokoch v kardiológii veľká pozornosť. Tento trend vyplýva okrem iného aj z dostupnosti nových technológií schopných registrovať elektrokardiogram počas dlhých časových úsekov.
Na prestížnom kongrese American College of Cardiology prezentovaná štúdia Apple Heart Study spôsobila najmä vo svetových nemedecínskych médiách značný (hoci striktne vedecky skôr neadekvátny) rozruch. Projekt vznikol v rámci spolupráce medzi koncernom Apple a Lekárskou fakultou Stanfordskej univerzity v Kalifornii.(9)
Pomocou inteligentných hodiniek s použitím vstavaného pletyzmografického senzora sledovala pravidelnosť pulzu u 419 227 osôb s priemerným vekom 41 ± 13 rokov. Fibrilácia predsiení sa v konečnom dôsledku elektrokardiograficky potvrdila len u 0,04% sledovanej populácie, pričom ale 80% osôb, ktorí mali zistený nepravidelný pulz sa zo sledovania stratilo. Tieto výsledky ukazujú, že skríning relatívne mladej a zdravej populácie nie je medicínsky ani nákladovo efektívny. Vek je totiž najväčší rizikový faktor vzniku fibrilácie predsiení. Táto závislosť je kvantifikovaná v tabuľke (podľa 7):
| VEK | Relatívne riziko vzniku fibrilácie predsiení v jednotlivých vekových kategóriách | |
| 50–59 | 1.00 | (referencia) |
| 60–69 | 4.98 | (95% CI: 3,49–7,10) |
| 70–79 | 7.35 | (95% CI: 5,28–10,2) |
| 80–89 | 9.33 | (95% CI: 6,68–13,0) |
Zásadne odlišná populácia sa podrobila EKG skríningu fibrilácie predsiení v švédskej štúdii STROKESTOP (voľne preložené „Stop porážke“).(10) Cieľom štúdie bolo zistiť, či systematické vyhľadávanie neliečenej fibrilácie predsiení a následná iniciácia OAK zníži nákladovo efektívnym spôsobom riziko NCMP počas 5-ročného sledovania. Program STROKESTOP bol realizovaný v 2 švédskych okresoch spolu s 2,3 miliónom obyvateľov.
Do štúdie bolo pozvaných všetkých 28 768 obyvateľov vo veku 75-76 rokov. Polovica bola randomizovaná do skrínovacieho ramena t. j. iniciálne vyšetrenie s následným systematickým EKG monitorovaním, druhá polovica populácie bola štandardne sledovaná. Z viac ako 13 tisíc pacientov randomizovaných do skrínovacieho ramena sa nakoniec skríningu zúčastnilo 53%. Skríning pozostával zo vstupného EKG a následne intermitentného EKG záznamu v trvaní niekoľko desiatok minút denne po dobu 2 týždňov.
Celková prevalencia fibrilácie predsiení bol 12%, fibrilácia predsiení bez potrebnej tromboprofylaxie sa zistila u 5% osôb. Posolstvo štúdie STROKESTOP a jej viacerých subanalýz je preto jednoznačné: skríning fibrilácie predsiení v rizikovej populácii seniorov identifikuje významné percento populácie s neliečenou fibriláciou predsiení a je klinicky i ekonomicky veľmi efektívny. Exaktné údaje o epidemiológii fibrilácie predsiení na Slovensku nie sú dostupné.
Z niektorých prierezových štúdií realizovaných v ostatných rokoch z iniciatívy odborných spoločností (Slovenská kardiologická spoločnosť a Slovenská asociácia srdcových arytmií) však vyplýva, že prevalencia nediagnostikovanej fibrilácie predsiení je v rizikovej populácii vo veku >60 rokov pomerne vysoká. V súčasnosti sa preto v rámci programu pod gesciou Ministerstva zdravotníctva SR pripravuje preventívny projekt širokého EKG skríningu populácie seniorov s vysokým rizikovým profilom pre tromboembolickú NCMP.
Tento sa v zmysle aktuálnych odporúčaní Európskej kardiologickej spoločnost (7) stanovuje na základe tzv. CHA2DS2-VASc skóre. Ide o skratku vytvorenú z anglických názvov jednotlivých rizikových kritérií, pričom každému kritériu je pridelený 1 bod a veku >75 rokov a prekonanej NCMP sú pridelené 2 body:
C = Kongestívne srdcové zlyhávanie (Congestive heart failure)
H = Hypertenzia (Hypertension)
A = Vek >75 rokov (2 body) (Age)
D = Diabetes mellitus
S = Prekonaná NCMP/TIA (Stroke)
V = Aterosklerotické artériové ochorenie (Vascular arterial disease)
A = Vek 65-75 rokov (Age)
S = Ženské pohlavie (Sex)
Muži s hodnotou skóre ≥2 body a ženy s ≥3 body sú v prípade, že majú akúkoľvek formu fibrilácie predsiení (paroxyzmnálnu, perzistujúceu, premanentnú), indikovanú na trvalú antikoagulačnú liečbu. Účinná antikoagulačná tromboprofylaxia znižuje riziko NCMP až o 70%. Kyselina acetylosalicylová sa v súčasnosti už nepovažuje za lege artis tromboprofylaxiu pri fibrilácii predsiení.
Predpokladáme, že do štúdie budú zaraďovaní seniori vo veku ≥ 65 rokov s hodnotou rizikového skóre ≥3 body. Primárnym cieľovým kritériom bude výskyt NCMP a závažného krvácania s potrebou hospitalizácie. Projekt počíta nielen s participáciou vybraných všeobecných lekárov, internistov a kardiológov, ale aj s aktívnou úlohou Regionálnych úradov verejného zdravotníctva. Bude využívať moderné, užívateľsky prívetivé možnosti dlhodobého EKG monitorovania.
Tento pilotný projekt má potenciál byť zdrojom dôležitých klinických poznatkov nielen lokálneho, ale aj medzinárodného významu. V neposlednom rade je cieľom projektu prispieť k riešeniu problému pretrvávajúcej vysokej odvrátiteľnej úmrtnosti slovenskej populácie. Tromboembolické komplikácie nediagnostikovanej a neliečenej fibrilácie predsiení sú jedným z jej dôležitých príčin.
Referencie:
- Benjamin EJ • et al.
Impact of Atrial Fibrillation on the Risk of Death.
Circulation. 1998;98:946-52.
Zobraziť článok • Článok v PDF • Študovňa Google - Lloyd-Jones DM • et al.
Lifetime Risk for Development of Atrial Fibrillation.
Circulation. 2004;110:1042-1046.
Zobraziť článok • Článok v PDF • Študovňa Google - Schnabel RB • et al.
50 year trends in atrial fibrillation prevalence, incidence, risk factors, and mortality in the Framingham Heart Study: a cohort study.
Lancet 2015;386:154-162.
Zobraziť článok • Študovňa Google - Friberg L • Bergfeldt L.
Atrial fibrillation prevalence revisited.
J Intern Med 274, 2013: 461-468.
Zobraziť článok • Článok v PDF • Študovňa Google - WHO
The atlas of heart disease and stroke. Geneva, 2004.
https://www.who.int/cardiovascular_diseases/resources/atlas/en/
Článok v PDF - Rothwell PM • et al.
Population-based study of event-rate, incidence, case fatality, and mortality for all acute vascular events in all arterial territories.
Lancet 2005;366:1773-1783.
Zobraziť článok • Študovňa Google - Kirchhof P • et al.
2016 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with EACTS.
Eur Heart J 2016;37:2893–2962.
Zobraziť článok • Článok v PDF • Študovňa Google - Siontis KC • et al.
How will machine learning inform the clinical care of atrial fibrillation?
Heart Rhythm. 2016;13:1418-1424.
Zobraziť článok • Študovňa Google - Turakhia M • et al.
Large-Scale Assessment of a Smartwatch to Identify Atrial Fibrillation.
Am Heart J. 2019;207:66-75.
Zobraziť článok • Článok v PDF • Študovňa Google - Svennberg E • et al.
N-terminal pro B-type natriuretic peptide in systematic screening for atrial fibrillation.
Circulation. 2015;131: 2176-84.
Zobraziť článok • Článok v PDF • Študovňa Google