REUMATOLÓGIA
Júl 2019 / str. 08–09 / Ročník I.
MUDr. Roman Stančík PhD.
Národný ústav reumatických chorôb, Piešťany
Reumatoidná artritída (RA) je chronické systémové zápalové ochorenie, ktoré sa prejavuje symetrickou polyartritídou. V dôsledku chronického zápalu synoviálnej výstelky dochádza k poškodeniu chrupky a marginálnej kosti, čo môže viesť k trvalej deformácii postihnutého kĺbu. Typickými klinickými prejavmi sú bolesť, opuch a stuhnutosť postihnutých kĺbov, pričom môžu byť postihnuté aj iné orgány.
Ochorenie, ak je nedostatočne liečené, má výrazný negatívny dopad na kvalitu života pacientov, môže viesť k závažnej disabilite. Etiológia ochorenia nie je úplne objasnená, RA patrí medzi autoimunitné ochorenie, charakterizované poruchou imunitnej odpovede.
Epidemiológia
Prevalencia RA v kaukazskej populácii je približne 1%. Ochorenie postihuje častejšie ženy ako mužov (pomer 2–3:1); môže sa objaviť v ktoromkoľvek veku, najčastejšie vo veku od 30 do 50 rokov.
Etiológia
Etiológia RA nie je známa, predpokladá sa, že k jej vzniku prispievajú genetické predispozície spolu s environmentálnymi rizikovými faktormi.
Genetické faktory: riziko vzniku RA sa najčastejšie spája s antigénom HLA-DR4, ktorý determinuje alela HLA DRB1. Tento antigén sa vyskytuje približne u 70% pacientov v kaukazskej populácii.(1)
Environmentálne faktory: fajčenie je najvýznamnejším rizikovým faktorom spájaným s rozvojom RA.(2)
Patofyziológia
RA je systémové autoimunitné ochorenie, pri ktorom je poškodenie tkaniva výsledkom abnormálnej imunitnej reakcie organizmu. V patogenéze RA hrá aktívnu úlohu viacero buniek imunitného systému, ako sú T-lymfocyty, B-lymfocyty, fibroblasty a makrofágy. V zápalom postihnutej synovii dochádza k masívnej produkcii prozápalových cytokínov, z nich najväčší význam majú IL-1, IL-6 a TNFα (tumor necrosis factor α).
Prozápalové cytokíny majú kľúčový význam pri udržiavaní zápalovej odpovede, ovplyvňujú celý rad procesov uplatňujúcich sa v patogenéze RA.(3) Chronický zápalový proces v synoviálnej membráne sa postupne rozširuje na okolité štruktúry, s postupnou degradáciou chrupavky a erózii kostí. V konečnom dôsledku dochádza k rozvoju ireverzibilných kĺbových deformít.
Autoprotilátky
U tzv. séropozitívnych pacientov s RA je možné v sére detekovať vysoké hladiny autoprotilátok, ako sú reumatoidné faktory (RF) a protilátky proti citrulínovaným peptidom (ACPA), ktoré môžu byť prítomné aj viac rokov pred klinickými prejavmi ochorenia. RF býva pozitívny asi u 80% pacientov s RA. Niekedy je omylom považovaný za diagnostický pre RA, nájde sa však aj u viacerých iných systémových ochoreniach, chronických infekciách alebo nádoroch, v menšom rozsahu aj u zdravých jedincov vo vyššom veku.
ACPA majú veľký diagnostický a prognostický význam u pacientov s RA. Ich prítomnosť je asociovaná so závažnejším priebehom ochorenia a rýchlejšou tvorbou erózií. V prípade účinnej terapie koncentrácie RF aj ACPA klesajú, pričom RF môžu až úplne vymiznúť.(4)
Klinický obraz
Reumatoidná artritída (RA) sa zvyčajne prejavuje symetrickou polyartritídou, pričom najčastejšie sú postihnuté malé kĺby rúk a nôh (metakarpofalangeálne, proximálne interfalangeálne a metatarzofalangeálne kĺby).
Začiatok ochorenia býva zvyčajne pozvoľný, s progredujúcim postihnutím kĺbov, menej častý je akútny začiatok s polyartritídou, často sprevádzaný aj inými systémovými prejavmi, ako sú teploty a celková slabosť. Okrem artritídy je typická aj ranná stuhnutosť, často trvajúca až niekoľko hodín.
Reumatoidná artritída je systémové ochorenie. Medzi systémové príznaky choroby môžu patriť anémia, únava, váhový úbytok a febrility. Spektrum extraartikulárnych prejavov RA je pomerne široké; tvorba tzv. reumatických uzlov je spomedzi nich najčastejšia, môžu sa však vyskytnúť aj pľúcne, kardiálne alebo očné manifestácie ochorenia. Mortalita je u pacientov s RA v porovnaní s bežnou populáciou zvýšená, k čomu výrazne prispievajú najmä kardiovaskulárne komplikácie.
Diagnostika
Včasné stanovenie diagnózy je dôležité nielen z aspektu liečby, ale má vplyv aj na prognózu ochorenia. Čím skôr je stanovená diagnóza a zahájená adekvátna liečba, tým je vyššia pravdepodobnosť klinickej remisie a účinnej prevencie rozvoja kĺbových deformít.
Pre diagnózu RA sa používajú ACR/EULAR klasifikačné kritériá. V kritériách sa zohľadňuje počet postihnutých kĺbov, sérológia (prítomnosť RF a/alebo ACPA), prítomnosť reaktantov akútnej fázy a trvanie príznakov.(5) Základnou zobrazovacou metódou pri diagnostike, ako aj posudzovaní progresie ochorenia ostáva stále röntgenový snímok.
Využíva sa aj magnetická rezonancia a ultrazvuk, ktoré sú senzitívnejšie pri detekcii menších, včasných kĺbových erózií. Zobrazujú tiež mäkké tkanivá, čím poskytujú komplexnejší obraz o zápalovom procese v postihnutých kĺboch a priľahlých štruktúrach.
| KĹBY | Skóre |
| 1 veľký kĺb | 0 |
| 2–10 veľkých kĺbov | 1 |
| 1–3 malé kĺby rúk, nôh alebo zápästí | 2 |
| 4–10 malých kĺbov rúk, nôh alebo zápästí | 3 |
| 10 kĺbov (najmenej 1 malý kĺb) | 5 |
| SÉROLÓGIA (vyžaduje sa aspoň jeden test) | |
| Negatívny RF a negatívne ACPA | 0 |
| Nízko pozitívny RF a/alebo ACPA | 2 |
| Vysoko pozitívny RF a/alebo ACPA | 3 |
| REAKTANTY AKUTNEJ FÁZY (vyžaduje sa aspoň jeden test) | |
| Normálna hodnota CRP a ESR | 0 |
| Zvýšená hodnota CRP a/alebo ESR | 1 |
| TRVANIE PRÍZNAKOV | |
| < 6 týždňov | 0 |
| 6 týždňov | 1 |
Liečba RA
Možnosti liečby RA sa za posledných približne 30 rokov výrazne zlepšili. Súčasná terapia prináša väčšine pacientov dostatočnú úľavu od symptómov ochorenia a umožňuje im udržiavať dobrú kvalitu života. Cieľom liečby je dosiahnuť remisiu alebo aspoň nízku aktivitu ochorenia a zabrániť rozvoju kĺbových deformít.
Je dôležité diagnostikovať a zahájiť liečbu RA čo najskôr, oneskorenie terapie už o niekoľko mesiacov môže mať za následok ireverzibilné poškodenie kĺbov. Neexistuje univerzálna optimálna liečba: výber vhodnej liečby by mal byť „šitý na mieru“ pre každého pacienta individuálne. Po stanovení diagnózy RA je nevyhnutné zahájiť liečbu choroby modifikujúcim liekom (disease modifying antirheumatic drug-DMARD), ktorý nielen uľahčuje od symptómov, ale spomaľuje aj progresiu ochorenia.
V súčasnosti rozlišujeme tzv. syntetické a biologické DMARD. Medzi najpoužívanejšie syntetické DMARD, či už v monoterapii alebo v kombinácii, patria metotrexát, leflunomid, sulfasalazín a antimalariká (hydroxychlorochín). DMARD sa často podávajú spolu s nesteroidovými protizápalovými liekmi (NSAID), ktoré majú symptomatický (analgetický, antipyretický a antiflogistický) efekt, neovplyvňujú však z dlhodobého hľadiska priebeh RA.
Systémové podávanie glukokortikoidov je indikované najmä na preklenutie obdobia než sa naplno uplatní efekt DMARD, ale aj v liečbe závažných extraartikulárnych manifestácií RA. Kortikoidy je možné aplikovať aj intraartikulárne, zvlášť v prípadoch, keď aktivita ochorenia je vyznačená len v jednom, príp. dvoch kĺboch.
Biologická liečba predstavuje obrovský prínos v liečbe RA, je indikovaná najmä v prípadoch, keď konvenčná liečba syntetickými DMARD zlyhala. Biologické liečivá sú schopné zasiahnuť do zmenenej imunitnej odpovede, selektívne ovplyvňujú tie prvky imunitného systému (receptory, cytokíny), ktoré sa uplatňujú v patogenéze zápalu pri RA. Biologická liečba sa používa buď v monoterapii alebo v kombinácii so syntetickými DMARD – najčastejšie s metotrexátom.
Osobitnú kategóriu predstavujú inhibítory janus kinázy (JAK-inhibítory), označované aj ako cielené syntetické DMARD. Pre optimálnu kontrolu RA sa odporúča pravidelne merať aktivitu ochorenia (približne každé 2-4 mesiace), a ak je to potrebné, upraviť dávkovanie liekov alebo zmeniť liečbu. Aktivita ochorenia sa meria pomocou tzv. kompozitných indexov. Najčastejšie používaným je index DAS 28, ktorý zahŕňa počet bolestivých a opuchnutých kĺbov, vnímanie aktivity ochorenia pacientom a aktuálnu hodnotu sedimentácie erytrocytov alebo CRP.(6)
Referencie:
- Pavelka K • Rovenský J • et al.
Klinická revmatologie.
Praha: Galén, 2003.
Študovňa Google - Sugiyama D • Nishimura K • Tamaki K • et al.
Impact of smoking as a risk factor for developing rheumatoid arthritis: A meta-analysis of observational studies.
Ann Rheum Dis 2010; 69: 70-81.
Zobraziť článok • Študovňa Google
- Choy EH • Panayi GS.
Cytokine pathways and joint inflammation in rheumatoid arthritis.
N Engl J Med 2001; 344: 907-16.
Zobraziť článok • Študovňa Google - Bohler C • Radner H • Smolen JS • Aletaha D.
Serological changes in the course of traditional and biological disease modifying therapy of rheumatoid arthritis.
Ann Rheum Dis 2013; 72: 241-44.
Zobraziť článok • Študovňa Google - Aletaha D • Neogi T • Silman AJ • et al.
2010 Rheumatoid arthritis classification criteria: an American College of Rheumatology/European League Against Rheumatism collaboratve initiative.
Ann Rheum Dis 2010; 69: 1580-88.
Zobraziť článok • Článok v PDF • Študovňa Google - Prevoo MLL • Van’T Hof MA • Kuper HH • et al.
Modified diesease activity scores that include twenty-eight joint counts. Development and validation in a prospective longitudinal study of patients with rheumatoid arthritis.
Arthritis Rheum 1995; 38: 44-48.
Zobraziť článok • Článok v PDF • Študovňa Google