REUMATOLÓGIA
Júl 2019 / str. 04–07 / Ročník I.
MUDr. Elena Ďurišová, MUDr. Elena Rexová, MUDr. Peter Rexa
Reumatologicko-rehabilitačné centrum, Hlohovec, www.rrc.sk
Osteoporóza sa zaraďuje medzi civilizačné ochorenia, hovorí sa o nej ako o chronickom ochorení masového výskytu, a vzhľadom k stúpajúcej tendencii sa stáva významným epidemiologickým, sociálnym, zdravotným aj ekonomickým problémom. Osteoporóza je, okrem pádov, najčastejšou príčinou zlomenín. Ochorenie postihuje spravidla celý skelet, ale nemá výraznejšie charakteristické klinické symptómy.
Osteoporotické zlomeniny vznikajú spontánne alebo pri neprimerane malom úraze. Zlomeniny stavcov a proximálneho femoru vedú k invalidizácii, k závislosti postihnutých osôb na pomoci a k predčasnej smrti.
Podľa definície Svetovej zdravotníckej organizácie (SZO/WHO) je osteoporóza metabolické ochorenie kostí, ktoré spôsobuje úbytok množstva kostnej hmoty, poruchu mikroštruktúry s následným zvýšením jej fragility a rizikom zlomenín. Ide o fraktúry vznikajúce na podklade neadekvátne nízkej energie úrazu.
Typické lokality sú stavce a dlhé kosti, najmä horná tretina stehnovej kosti a dolná tretina vretennej kosti. Termín osteoporóza je z patofyziologického hľadiska vyhradený pre zníženie množstva kostnej masy na jednotku objemu kosti. Zloženie kosti je však histologicky a biochemicky normálne.
Podľa etiopatogenetického hľadiska rozlišujeme dva základné typy osteoporózy:
primárna osteoporóza (typ I – postmenopauzálna osteoporóza, typ II – senilná osteoporóza) a sekundárna osteoporóza. Sekundárnu osteoporózu väčšinou spôsobuje známe ochorenie. Zahrňuje celú škálu porúch a chorobných stavov, ktoré vedú k zmenám kostného metabolizmu. Do tejto skupiny sa zaraďuje i osteoporóza navodená medikamentózne (glukokortikoidy, antiepileptiká, heparín a perorálne antikoagulanciá, cyklosporín A, metotrexát a ďalšie).
Glukokortikoidy (GK) patria k skupinám najčastejšie predpisovaných liečiv, predovšetkým pre svoj protizápalový a imunosupresívny efekt. Terapeutický záber je mimoriadne široký, nezanedbateľné sú však aj vedľajšie účinky predovšetkým pri dlhodobom podávaní terapie (centrálna obezita, zmeny fyziognómie tváre, atrofia kože, strie, akné, hirzutizmus, katarakta, glaukóm, vredová choroba gastroduodema, depresia, poruchy spánku, pokles imunity, porucha metabolizmu glukózy, lipidov i aminokyselín, arteriálna hypertenzia a mnohé ďalšie.
Osteoporóza, ktorá je tiež vedľajším nežiaducim dôsledkom podávania glukokortikoidov, patrí medzi najzávažnejšie komplikácie liečby. Glukokortikoidy sú liekmi široko podávanými v liečbe chorých s chronickými neinfekčnými zápalovými chorobami, ako sú astma, pľúcne intersticiálne procesy, reumatoidná artritída a ďalšie systémové ochorenia spojiva, idiopatické črevné zápaly, skleróza multiplex, či u chorých po orgánových transplantáciách a u mnohých ďalších stavov.
Napríklad u pacientov s chronickým zápalovým reumatickým ochorením typu reumatoidnej artritídy (RA) bol zistený dvojnásobne vyšší počet osteoporózy v porovnaní so zdravou populáciou. Pri RA môže byť zápalovým procesom postihnutá celá kostra, dochádza k vývoju postihnutia štruktúry kostí a k rozvoju osteoporózy v úvode najmä v okolí kĺbov.
Osteoporóza vedie k zvýšeniu rizika zlomenín, čo je spojené so zvýšenou chorobnosťou aj úmrtím. K vzniku osteoporózy pri RA teda prispievajú nielen primárne rizikové faktory osteoporózy, ale navyše aj zápal, obmedzenie pohyblivosti, užívanie glukokortikoidovej liečby a niektorých chorobu modifikujúcich liekov. Viaceré štúdie ukázali, že existuje spojenie medzi systémovou osteoporózou a zápalovou aktivitou choroby. Cytokíny – interleukíny IL-1, IL-4, IL-6, IL-11 a ďalšie (napr. TNF), uvoľňované pri reumatoidnej artritíde zo zápalom aktivovaných buniek, zvyšujú odbúravanie kostí.
Hlavnými rizikovými faktormi osteoporózy a zlomenín pri RA sú: trvanie RA, závažnosť jej priebehu, stupeň zníženia pohyblivosti, ženské pohlavie a užívanie glukokortikoidov. Deštrukcia kosti je kľúčovým príznakom reumatoidnej artritídy sprevádzaným zvýšenou aktivitou osteoklastov, ktorá sa podieľa na lokálnych a systémových abnormalitách v remodelácii kosti, ako sú kostné erózie, juxtaartikulárna a systémová osteoporóza.
Zápalové zmeny u RA spôsobujú erózie kostí , ale aj mäkkých tkanív v kĺboch. Kostná resorpcia je regulovaná RANKL(RANK Ligand), ktorý je esenciálny pre tvorbu, funkcie a prežívanie osteoklastov. Naviazaním RANKL na jeho receptor RANK (receptor aktivator of nuclear factor kB) sa spúšťa osteoklastogenéza. Lokálne mikroprostredie v zapálenom kĺbe pri RA podporuje rozvoj osteoklastogenézy, a to jednak zvýšenou produkciou RANKL v mieste kostných erózií a tiež súčasným znížením tvorby OPG (osteoprotegerín), ktorý je prirodzeným inhibítorom RANKL.
Pacienti s aktívnou RA majú vyššie hladiny RANKL v porovnaní so zdravými jednotlivcami, alebo pacientmi s inaktívnou RA a pomer medzi hladinou RANKL a OPG koreluje s rozsahom erózií kosti. Efektívna inhibícia biologickej aktivity RANKL u RA môže obmedziť proces fokálnej erózie kosti.
Glukokortikoidmi indukovaná osteoporóza (GIOP)
Glukokortikoidy chronicky užíva takmer 1% populácie, pričom najväčšia časť z nich sú ľudia starší ako 70 rokov. Ich užívanie je nesporne veľkým liečebným prínosom, avšak nežiaduce účinky pri ich podávaní sú veľmi časté. Glukokortikoidmi indukovaná osteoporóza je 2. najčastejšia po postmenopauzálnej osteoporóze a najčastejšia sekundárna osteoporóza. Trpí ňou až 40% pacientov užívajúcich glukokortikoidy bez ohľadu na pohlavie, vek alebo rasu.
Najčastejšie postihuje osoby nad 50 rokov veku dlhodobo liečených glukokortikoimi (aktuálne aj v minulosti). Najrýchlejšia strata kostnej hmoty býva zaznamenaná v 1. roku liečby (3-5%), v ďalších rokoch okolo 1% ročne. Chorí liečení glukokortikoidmi (ženy i muži) majú 2-5-krát vyššie riziko fraktúr.
U pacientov liečených glukokortikodmi nie je výnimkou ani komplikujúca osteonekróza. Riziko fraktúr sa ďalej zvyšuje u chorých s ďalšími rizikami osteoporózy (hypoestrogenizmus, nikotinizmus, immobilizácia, ženské pohlavie, nízky BMI, vyšší vek a základné ochorenie, pre ktoré sú glukokortikoidy podávané). Väčšinou 30-50% pacientov v priebehu liečby postihne fraktúra.
Viac ako 50% pacientov dlhodobo liečených (viac ako 3 mesiace) glukokortikoidmi zrýchlene stráca kostnú hmotu a účinok sa objavuje už počas prvých týždňov. Incidencia osteoportických fraktúr sa udáva u pacientov s endogénnym hyperkorticizmom 20% a u pacientov dlhodobo liečených glukokortikoidmi 30-50%. Zlomeniny sa objavujú 3-6 mesiacov od začatia liečby, resp. vzniku endogénneho hyperkorticizmu.
Preferenčne býva postihnutá trabekulárna kosť, v ktorej je efekt glukokortikoidov výraznejší. Histomorfometricky bývajú zúžené trabekuly pri zachovaní ich celkového počtu a štruktúry. Tento fakt podporuje aj zistenie relatívnej reverzibility kostných zmien pri vysadení liečby. Závažnosť kostného úbytku pri liečbe glukokortikoidmi závisí od podávanej dávky a dĺžky trvania liečby.
Glukokortikoidmi vyvolaná osteoporóza teda postihuje vysoké percento pacientov liečených glukokortikoidmi, nie však všetkých. Dôvody tejto skutočnosti nie sú úplne objasnené, významnú úlohu hrá určite i primárne ochorenie, pre ktoré sú GK podávané, značná časť podielu individuálnej reakcie môže byť podložená genetickými rozdielmi. K všeobecným údajom patrí, že pokles hustoty kostného minerálu (bone mineral density – BMD) je obyčajne rýchly a prejaví sa už po niekoľkých mesiacoch liečby; v neskoršom období sa spomalí.
Riziko fraktúr pri liečbe GK je však výrazne vyššie, akoby odpovedalo poklesu BMD a objavuje sa skôr ako pokles BMD. Možno teda predpokladať, že GK menia i kvalitu kostného tkaniva a jeho mikroarchitektúru. Riziko fraktúr stúpa s podávanou dávkou GK (pri dlhodobej liečbe dávkou ekvivalentnou 5 mg prednisonu denne je asi 5-násobne vyššie ako u zdravej populácie). V sučasnej dobe sa však udáva, že v podstate akákoľvek, teda aj nízka dávka GK riziko fraktúr zvyšuje.
Ani cesta podania nerozhoduje – riziko vzniku osteoporózy stúpa tak pri perorálnej a parenterálnej liečbe, ako aj po inhalačnom či transdermálnom podaní GK. V súčasnej dobe sa objavujú informácie o tom, že neexistuje úplne bezpečná dávka glukokortikoidov. Zmeny kostného metabolizmu sa v menšej miere objavia dokonca i po intraartikulárnej liečbe GK.
Patogenóza glukokortikoidmi indukovanej osteoporózy (GIOP)
V patogenéze GIOP sa uplatňuje niekoľko faktorov, z nich najzávažnejšie je zníženie osteoformácie, zvýšenie kostnej rezorpcie, zmeny v metabolizme vápnika a sekundárne efekty. Útlm kostnej formácie je pravdepodobne prvým a jedným z najzávažnejších efektov podávania glukokortikoidov. Glukokortikoidy zvyšujú apoptózu osteoblastov. Osteoblasty nesú jadrový receptor pre glukokortikody typu α (aktivna forma).
Farmakologicke dávky glukokortikoidov znižujú veľkosť kolónií stromálnych kmeňových buniek, z ktorých vznikajú osteoblasty, znižujú syntézu kolagénu typu I dozretými osteoblastami a znižujú i autokrinnú produkciu IGF-1 (Insulin-like Growth Factor 1) a jeho väzobných proteínov 3,4 a 5. Glukokortikoidy znižujú adhéziu osteoblastov k extracelulárnej matrix a znižujú vaskularizáciu kosti. Klesá i produkcia osteokalcínu a aktivita alkalickej fosfatázy.
Podstata bunkového efektu GK tkvie v zásahu do systému RANK-RANKL-OPG, v zásahu do vnútrobunkových signalizácií, v ovplyvnení rastových faktorov a v ovplyvnení bunkovej diferenciácie. GK zvyšujú produkciu RANKL a znižujú produkciu osteoprotegerínu (OPG), ktorý ho blokuje, čo vedie k zvýšeniu tvorby, dozretia a aktivácie osteoklastov s následným zvýšením kostnej rezorpcie. GK účinkujú na osteoklasty i priamou cestou s predĺžením ich životnosti.
Na rozvoji GIOP má tiež podiel sekundárna hyperparatyreóza. Steroidy zvyšujú sekréciu parathormónu jednak priamo, ako dokazujú štúdie in vitro, jednak tiež cestou sekundárnej hyperparatyreózy. Glukokortikoidy okrem priamej inhibície kostnej novotvorby tiež inhibujú vstrebávanie kalcia v črevnej stene, a to úplne nezávisle na koncetrácii vitamínu D, a zároveň zvyšujú jeho exkréciu obličkami.
Zo sekundárnych efektov, ktoré sa podieľajú na patogenéze GIOP, je treba pripomenúť prinajmenšom pokles produkcie gonadotropínov, estrogénov i testosterónu a nadobličkových hormónov, svalovú slabosť a zníženú mobilitu. Vždy je však treba zvážiť, aký podiel nesie v týchto prípadoch podávanie GK a aký podiel zmien vyvoláva primárne ochorenie, pre ktoré sú medikované.
Diagnostika GIOP
Klasické diagnostické postupy (klinické vyšetrenie, meranie BMD metódou DXA, laboratórne markery) je nutné doplniť minimálne vyšetrením svalovej sily pacienta (potreba aktívnej a včasnej pohybovej aktivity).
Indikácia vyšetrovacích metód pre diagnostiku a liečbu GIOP (podľa Odborného usmernenia MZ SR)
Pacientom, ktorí sú dlhodobo liečení glukokortikoidmi sa indikujú tieto vyšetrenia:
a) Celotelové denzitometrické vyšetrenie, ak sú pacienti liečení dávkou:
- viac ako 7,5 miligramov prednizónu za deň v trvaní viac ako tri mesiace,
- za rok 2,7 gramov (kumulatívne).
b) Laboratórne vyšetrenia s nasledovným spektrom laboratórnych parametrov:
1) aa) kalcium, fosfor, alkalická fosfatáza, kreatinín v sére,
bb) kalcium a fosfor v 24 h zbieranom moči (prípadne ich frakčné exkrécie).
2) sérové a močové osteomarkery:
aa) markery osteoresorpcie:
priečno-väzbové zlúčeniny-deopyridinolín (DPYR),
C – terminálny telopeptidový fragment kolagénu typ I (CTx),
N – terminálny telopeptidový fragment kolagénu typ I (NTx),
C – telopeptidová priečno-väzbová doména kolagénu typ I (ICTP).
bb) markery osteoformácie:
kostný izoenzým alkalickej fosfatázy,
osteokalcín,
propeptidy prokolagénu typ I,
parathormón v sére,
25-hydroxy vitamín D.
3) Na monitorovanie liečby môže byť z uvedeného spektra použitý:
aa) jeden marker osteoresorpcie,
bb) kombinácia jedného markera osteoresorpcie a jedného markera osteoformácie.
Prevencia a liečba GIOP
Základom prevencie GIOP je podávanie čo najnižších možných dávok glukokortikoidov v čo najkratšej dobe, eventuálne využitie alternatívnych dávkovacích režimov, ako je napríklad pulzná terapia či podávanie obdeň alebo použitie topických foriem. Veľmi dôležitá je i edukácia pacienta ohľadom pravidelnej pohybovej aktivity a prevencia pádov. Tiež je nutné pacienta upozorniť na nutnosť dostatočného príjmu kalcia v potrave a o obmedzení alkoholických nápojov a fajčenia. Dôsledná suplementácia kalcia a vitamínu D je základom prevencie i liečby GIOP.
Nemedikamentózna liečba
Vzdelávanie pacienta sa dnes vo svete pokladá za kľúčové, ale u nás sa podceňuje a niekedy je nedostatočné. Pacienta treba informovať o podstate a priebehu ochorenia, o možnostiach liečby a potrebe jeho aktívnej spolupráce najmä pri dodržiavaní všeobecných zásad liečby (správna vyživa s dostatočným prívodom vápnika, dostupnosť vitamínu D, správna a dostatočne dávkovaná pohybová aktivita).
K všeobecným zásadám sa priraďujú aj obmedzovanie škodlivých vplyvov (fajčenie, nadmerné požívanie alkoholu, kávy…) a liečba ochorení, ktoré podporujú vznik a rozvoj osteoporózy. Súčasťou nefarmakologickej liečby sú i prostriedky fyzikálnej liečby, ortézoterapia, psychologické postupy, komplex kúpeľnej liečby a pod.
Pohybová liečba
Nedostatok pohybu je jedným z významných rizikových faktorov vzniku osteoporózy. Správna pohybová aktivita je dôležitou súčasťou tak jej prevencie, ako i liečby. Môžeme ju rozdeliť do troch základných skupín:
- Špeciálna cvičebná zostava pre pacientov s osteoporózou „podľa Ďurišovej“, škola chrbta.
K dostatočnej záťaži kostí obyčajne nestačí pohyb v bežnom živote, je nutné cvičenie s odstupňovaním súborov cvikov. Cvičebný program musí byť správne kineziologicky zostavený, dostatočne intenzívny, ľahko osvojiteľný, s dobrou toleranciou a vhodný aj pre starších pacientov. Cvičebná zostava podľa Ďurišovej spĺňa všetky tieto parametre a je praxou overená i pre pacientov s komplikáciami osteoporózy.
Cvičenie pozostáva z presne definovaných cvikov v štyroch polohách tela, pričom dodržiava základné kineziologické pravidlá.
Najskôr sa v každej polohe vyťahujú posturálne svaly so sklonom ku skráteniu (šijové svalstvo, svalstvo zadnej strany chrbta, stehien, lýtok…) a až potom sa posilňujú fázické svaly s tendenciou k oslabeniu (najmä sedacie svaly, brušné…). Cviky sú veľmi jednoduché, nenáročné, ale veľmi účinné. Vykonávajú sa pomaly, plynulým pohybom. Správna intenzita cvičenia a jeho pravidelnosť sú zárukou aktivácie osteoblastov a inhibície osteoklastov, čo vedie k zvýšeniu kvality kosti, a tým k predchádzaniu zlomenín.
Špeciálna zostava podľa Ďurišovej upravením svalovej nerovnováhy a zvýšením svalovej sily s vytvorením vlastného kvalitného svalového korzetu nielen zmierni bolesti v oblasti chrbtice, ale preukázateľne zlepšuje aj kostné parametre (viď bližšie v knihe s CD „Bolesti bolesti chrbtice, kĺbov, kostí a…“). Pri pravidelnom cvičení môže byť jedna zostava jednotvárna, je ideálne kombinovať ju s ďalšími – napr. s cvičebnou zostavou upravujúcou svalovú nerovnováhu v oblasti panvového dna „Lúčky“.
Kvalitné svalstvo panvového dna je zárukou zlepšenia činnosti vnútorných orgánov – najmä močovo-pohlavných, ale znižuje aj bolesti v oblasti chrbtice a pripraví svaly v jej okolí na väčšiu záťaž, ktorá je potrebná pri vyburcovaní kostných buniek k činnosti, aj pri osteoporóze. - Chôdza
Chôdza je ideálnou aktivitou v každom veku. Aj pre starších je chôdza vlastne jednoduchým cvičením a z hľadiska kĺbov a kostí veľmi nenáročná. Chôdza by mala byť systematicky zaraďovaná do pohybovej aktivity celého života ako jeho stála súčasť. Okrem blahodarného účinku na kosti má chôdza pri svojej antigravitačnej komponente výrazne pozitívny efekt na kardiovaskulárny aparát a zvyšuje kalorickú spotrebu, čím je jedným z prostriedkov aj pre udržanie si primeranej hmotnosti.
Pre pacientov s osteoporózou sa odporúča pravidelná (pozvoľná) chôdza v trvaní 1/2 až 1 hodiny denne. Chôdza sa takto stáva typom záťažového cvičenia, pri ktorom sa prekonáva zemská príťažlivosť. Zaťažovaním skeletu dochádza k zvýšenej činnosti kostných buniek, ktoré tvoria kosť, podobne ako napr. pri tanci, chôdzi po schodoch, rekreačnom pomalom behu kombinovaným s chôdzou – joggingu a pod. - “Škola chrbta“
Cieľom „školy chrbta“ je dosiahnuť zmenu správania sa k pohybovému aparátu vlastného tela, najmä predísť jeho nesprávnemu zaťažovaniu pri vykonávaní pohybov v bežnom živote. Dôležitý je nácvik a osvojenie si správnych pohybových stereotypov pri rozličných činnostiach – od momentu vstávania z postele až po ukončenie celodenných aktivít (ako správne sedieť, ležať, vstávať, o správnom držaní tela pri práci, nosení tašky, dvíhaní ľahkých i ťažších predmetov v chránenej pozícii chrbtice, vykonávaní domácich prác v správnej polohe…).
Veľmi dôležitý je najmä nácvik správneho zaťaženia. U pacientov s osteoporózou sú prítomné nielen funkčné, ale aj štrukturálne zmeny v oblasti chrbtice, ktorá neznáša zaťaženie v ohybe, čo opakovane zvýrazňuje bolesti. Pacient s osteoporózou sa musí snažiť o osové zaťaženie chrbtice. Je dôležité si odporučenú chránenú pozíciu chrbtice nacvičiť, prijať ju za svoju a žiť s ňou pri všetkých pohybových činnostiach.
Do celkovej pohybovej aktivity je ďalej vhodné zaradiť dýchacie cvičenia, cviky antigravitačnej relaxácie, balančné cvičenia, nácvik pádov a pod. Pohybová stimulácia patrí medzi základné prostriedky liečenia, musí ale odpovedať charakteru ochorenia, jeho celkovej liečbe a osobitosti pacienta. Takto vieme predchádzať pádom, ktoré sú hlavnou príčinou zlomenín na podklade osteoporózy.
Medikamentózna terapia
Kalcium a vitamín D
Podávanie kalcia a vitamínu D je základným pilierom všetkých liečebných režimov GIOP. Suplementácia kalciom sa odporúča vo vyšších dávkach, ako je to pri postmenopauzálnej osteoporóze. Odporúča sa 1 000–1 200 mg/deň v nadväznosti na aktuálne hodnoty kalciémie a kalciúrie. V monoterapii je však liečba nedostačujúca. Súčasné podávanie vitamínu D (1000 IU a viac) vedie k signifikantnému vzostupu kostnej denzity.
Odporučené denné dávky vitamínu D sa líšia podľa veku chorých, prítomnosti komorbidít a samozrejme podľa aktuálnych sérových hladín. Odporučenia berú do úvahy najmä účinok vitamínu D na skeletálny systém. Liečba vitamínom D je všeobecne dobre tolerovaná. Pri použití prirodzeného vitamínu D je predávkovanie veľmi málo pravdepodobné. Vitamín D môže byť u dospelých toxický, ak je podávaný v dennej dávke 20 000 až 40 000 IU po dobu niekoľko týždňov, kedy dochádza k jeho akumulácii v organizme.
Dôraz sa dáva na možnosť farmaceutickej intervencie aktívnymi metabolitmi vitamínu D. Kalcitriol (1,25-dihydroxyvitamin D) a l –alfa-hydroxyvitamin D zvyšujú črevnú absorbciu vápnika, zvyšujú diferenciáciu osteoblastov a produkciu organickej kostnej matrix, môžu inhibovať osteoresorpciu, zlepšujú funkciu svalov a modulujú stav imunitného systému. V mnohých ohľadoch je teda ich účinok opačný ako u glukokortikoidov. Na rozdiel od vitamínu D sa uplatňujú i u pacientov s primeranou koncentráciou 25-hydroxyvitamínu D v krvi.
Zvlášť alfakalcidol má pozitívny vplyv na kvalitu kosti a jej mechanické vlastnosti (podporuje tvorbu skrížených mostíkov kolagénu). V prípade aktívnych metabolitov vitamínu D pri ich neadekvátnom dávkovaní sa môžu objaviť zvýšené plazmatické koncentrácie vápniku či hyperkalciúria, čo je možné korigovať znížením dávky alebo dočasným vysadením prípravku.
Bisfosfonáty
Základom liečby GIOP je podávanie bisfosfonátov. Jedná sa o analóg pyrofosfátu (P-O-P), ktorý sa používa v liečbe chorôb spojených so zvýšenou kostnou resorpciou a z nej vyplývajúce straty kostnej hmoty. Všetky prípravky majú podobné vlastnosti najmä z hľadiska farmakokinetiky. Inhibujú kostnú resorpciu prostredníctvom účinku na osteoklasty a ich prekurzorov. Pevne sa viažu na kostný hydroxyapatit pomocou chemickej štruktúry zvanej pre jej vysokú afinitu k hydroxyapatitu „kostný háčik“ a v kostiach sa dlhodobo akumulujú.
Na základe molekulárneho mechanizmu pôsobenia a chemickej štruktúry možno bisfosfonáty deliť do dvoch skupín: aminobisfosfonáty obsahujúce v molekule dusík a bisfosfonáty neobsahujúce dusík. Klinické štúdie s etidronátom, risedronátom, alendronátom a kyselinou zoledronovou preukázali ich účinnosť v prevencii nových osteoporotických faktúr pri GIOP. Na bisfosfonáty dobre reaguje i glukokortikoidmi indukovaná osteonekróza.
Osteoanabolická liečba
Teriparatid (PTH1-34), aktívny fragment endogénneho ľudského parathormónu, je kostný anabolický liek. Intermitentné podávanie teriparatidu stimuluje diferenciáciu osteoblastov, zvyšuje ich počet a životnosť a zároveň znižuje ich apoptózu. Tým teriparatid akceleruje novotvorbu axiálneho i periférneho skeletu a zvyšuje jeho pevnosť. To má vplyv na zníženie rizika fraktúr. U niektorých pacientov tiež znižuje bolesti chrbta.
Ako dokazujú výsledky viacerých štúdií, pri liečbe teripatidom významne klesá riziko vertebrálnych i nonvertebrálnych fraktúr a v mnohých ohľadoch sa zlepšuje kvalita života chorých. Liečba je účinná a bezpečná i u osôb starších ako 80 rokov. Po ukončení osteoanabolickej liečby sa úbytok kostnej hmoty opäť zrýchľuje a mala by preto nasledovať antiresorpčná terapia.
Iné varianty
Ďalším variantom liečby GIOP je aplikácia monoklonálnej protilátky proti RANKL – denosumab, ktorý sa na RANKL viaže a inhibuje resorpciu kosti blokovaním tvorby a prežívania osteoklastov. Publikované štúdie porovnávajúce efekt terapie denosumabom a týždňovým teriparatidom na výskyt vertebrálnych fraktúr pri GIOP v porovnaní s bisfosfonátmi záverujú, že liečba teriparatidom a denosumabom môže mať väčší efekt na prevenciu vertebrálnych fraktúr ako bisfosfonáty.
Ďalej niektoré štúdie uvádzajú, že u pacientov užívajúcich dlhodobo glukokortikoidy, zmena terapie z bisfosfonátov na denosumab viedla k väčšiemu nárastu spinálneho BMD a supresii markerov kostného obratu po 12-mesačnej terapii, v porovnaní s pacientmi, ktorí pokračovali ďalej v podávaní bisfosfonátov. Prísľubom do budúcnosti sú látky modulujúce signalizáciu Wing-less proteínov (cathepsin K) alebo monoklonálna protilátka proti sklerostínu. V Slovenskej republike je v súčasnosti platné Odborné usmernenie Ministerstva zdravotníctva SR pre diagnostiku a liečbu GIOP.
Algoritmus liečby pri GIOP (podľa Odborného usmernenia MZ SR – časť)
Pre postup liečby pacientov, ktorí spĺňajú podmienku (podľa časti Indikácia vyšetrovacích metód, odseku a, bodov 1 a 2, tohto odborného usmernenia sa odporúča tento algoritmus liečby:
- Aplikovať všeobecné preventívne opatrenia.
- a) Zmerať kostnú denzitu,ak je T-skóre (násobok štandardnej odchýlky od priemerných hodnôt normálnej mladej zdravej populácie) v oblasti:
I. chrbtice a femoru do mínus 2,0 SD (štandardná, smerodajná odchýlka), zopakovať meranie po roku liečby glukokortikoidmi,
II. chrbtice alebo femoru od mínus 2,0 SD,
(vrátane mínus 2 SD) nasleduje liečba bisfosfonátmi,
III. femoru (krček femoru alebo total femur) alebo v oblasti chrbtice nad mínus 2,9 SD (vrátane mínus 2,9 SD), nasleduje liečba teriparatidom;
b) ak je dokázaná osteoporotická fraktúra (stavec, proximálny femur a predlaktie), nasleduje liečba teriparatidom.
Záver
Úbytok kostnej hmoty ako dôsledok liečby rôznych ochorení nie je vzácnosťou. Osteoporóza je však väčšinou diagnostikovaná neskoro, obyčajne až keď dôjde k fraktúre. Pri liečbe širokopoužívanými glukokortikoidmi (GK) je významne zvýšené riziko osteoporózy a zlomenín. Tieto hormóny spomaľujú novotvorbu kosti (inhibíciou diferenciácie a funkcie osteoblastov) a aktivujú kostnú resorpciu (cestou RANKL). Glukokortikoidy okrem toho tlmia absorpciu kalcia v čreve, čo môže viesť k hypokalciémii. Následná hyperparatyreóza kostnú resorpciu ďalej akceleruje.
Dochádza k narušeniu mikroarchitektúry kosti a k traumatickým fraktúram. K strate kosti pri liečbe GK dochádza veľmi včas (v 1. roku liečby až 3-5%, v nasledujúcich rokoch do 1%/rok). Poškodenie skeletu glukokortikoidmi je však do značnej miery reverzibilné.
Súhrnne je nutné konštatovať, že dlhodobé podávanie glukokortikoidov, prakticky v akejkoľvek dávke, ohrozuje kostný metabolizmus a môže vyvolať osteoporózu. Podávanie GK vedie k rýchlemu poklesu kostnej minerálnej denzity už v prvých mesiacoch. Glukokortikoidmi indukovaná osteoporóza (GIOP) je najčastejšou príčinou sekundárnej osteoporózy. Ako prevenciu je nutné podávať kalcium a vitamín D (lepšie v aktívnej forme), zvýšiť pacientovu fyzickú aktivitu, upraviť životosprávu a brániť pádom.
Základom medikamentóznej liečby sú bisfosfonáty. Vzhľadom k mechanizmu účinku sa osteoanabolická liečba teriparatidom javí ako efektívna liečba GIOP. Ďalším variantom liečby GIOP je aplikácia monoklonálnej protilátky proti RANKL – denosumab. Prísľubom do budúcnosti sú látky modulujúce signalizáciu Wing-less proteínov (cathepsin K) alebo monoklonálna protilátka proti sklerostínu. Liečba je nevyhnutná po celú dobu podávania glukortikoidov.
Literatúra u autorov.
