NEUROLÓGIA
November 2019 / str. 12–14 / Ročník I.
Doc. MUDr. Pavol Kučera, PhD.
Univerzitná nemocnica Bratislava
Bolesť je najčastejším príznakom, ktorý vedie k vyhľadaniu odbornej zdravotníckej pomoci. Bolesť je subjektívnym príznakom, ktorý sa nedá jednoducho a priamo objektivizovať. Vždy má emotívny náboj a to vždy negatívny. Bolesť nie je samostatnou chorobou ale iba jej prejavom. Snaha o odstránenie bolesti sa tiahne celou históriou medicíny a všetkých medicínskych odborov. Bolesť má veľa atribútov zohľadňujúcich jej charakter, príčinu (napr. onkologická bolesť) a trvanie (akútna a chronická bolesť). Z medicínskeho pohľadu a z pohľadu súčasných poznatkov je však nevyhnutné rozlišovať bolesť z pohľadu fyziologického, patofyziologického a terapeutického.
Bolesť vzniká na podnet a jej vnem sa šíri somatosenzitívnym systémom predstavujúcim zapojenie 3 neurónov do série (bipolárnou bunkou spinálneho ganglia, neurónom sivej hmoty zadných miechových povrazcov a neurónov talamu, ktoré projikujú signál do somatosenzitívnej kôry mozgovej. Je potrebné preto rozlišovať bolesť nociceptívnu a bolesť neuropatickú. Medzinárodná asociácia pre štúdium bolesti (IASP – International Association for the Study of Pain) definuje nociceptívnu bolesť ako „bolesť, ktorá vzniká v dôsledku reálneho alebo hroziaceho poškodenia nie nervového tkaniva a je spôsobená aktiváciou nociceptorov“, t.j. voľných nervových zakončení, ktoré ako jediné receptory nie sú schopné sa adaptovať na pretrvávajúci podnet.
Nociceptívna bolesť je vo svojej podstate fyziologická. Je signálom hrozby, alebo prítomnosti poškodenia tkaniva. Je časovo viazaná na podnet a aktivuje obranný mechanizmus organizmu smerujúci k odstráneniu škodlivého podnetu a spúšťa reparačné mechanizmy. Zrejmosť časovej väzby na podnet je typickou vlastnosťou tejto bolesti. Je viac menej časovo obmedzená, krátko trvajúca (akútna bolesť) a lokalizovaná.
Neuropatická bolesť je definovaná ako „bolesť vznikajúca ako priamy dôsledok lézie alebo ochorenia postihujúceho somatosenzitívny systém“. Vo svojej podstate je tento typ bolesti patologický. Neuropatická bolesť z hľadiska trvania najviac koreluje s pojmom chronickej bolesti. Charakteristické pre tento typ bolesti je nejasnosť a nepresnosť väzby na podnet (extrémnym príkladom je fantómová bolesť končatiny). Pre správnu diagnostiku tohto typu bolesti nie je charakteristické len jej trvanie (zväčša chronická bolesť) ale i opis bolesti ako pálivej, šľahavej, elektrizujúcej, alebo i tupej, zvieravej a búšivej.
Jej intenzita môže kolísať od miernej až po neznesiteľnú. V anamnéze je potrebné pátrať po spontánnych senzitívnych príznakoch, ako sú dysestézie rôznej kvality (pálenie, bodanie, rezanie). Objektívnym vyšetrením sa zisťuje pre neuropatickú bolesť veľmi charakteristická alodýnia a hyperalgézia (Tab. 1) Klinické charakteristiky neuropatickej bolesti sú zhrnuté v Tabuľke 2. Neuropatická bolesť môže mať rozmanitú etiológiu na úrovni tak periférneho, ako i centrálneho nervového systému (Tab. 3).
Tabuľka 1. – Terminológia bolesti (International Association for the Study of Pain, 1994) (upravené).
| Dysestézia | Abnormálny vnem, spontánny alebo evokovaný, ktorý je vnímaný nepríjemne. |
| Alodýnia | Bolesť spôsobená podnetom, ktorý za normálnych okolností bolesť nevyvoláva. |
| Hyperalgézia | Zvýšená vnímavosť na bolestivý podnet. |
Tabuľka 2 – Klinické charakteristiky neuropatickej bolesti.
| Kvalita bolesti | |
| Často pálivá, lancinujúca a elektrizujúca; inokedy tupá, zvieravá, búšivá. | |
| Intenzita bolesti | |
| Kolíše od miernej až po neznesiteľnú. | |
| Trvanie bolesti | |
| Zväčša konštantná a/alebo epizodicky sa objavujúca. | |
| Negatívne senzitívne príznaky | |
| Strata citlivosti | hypoestézia |
| hypoalgézia | |
| Pozitívne senzitívne príznaky | |
| Spontánne | Dysestézie |
| Evokované | Alodýnia |
| Hyperalgézia |
Tabuľka 3 – Ochorenia najčastejšie sprevádzané neuropatickou bolesťou.
| Mononeuropatie Neuralgie Lézie plexov Polyneuropatie | Kompresie, traumy, chirurgické lézie. Neuralgia n. trigeminus a iné neuralgie Trauma, neuritída, tumorózna infiltrácia, radiácia. Diabetické, alkoholické, nutričné, amyloid, Fabryho choroba, AIDS, hypothyreóza, borelióza, deficit vitamínu B12, toxické, ischemické, zápalové, systémové ochorenia spojivového tkaniva. |
| Zadné korene a ganglia | Hernia disku, tumorózna kompresia, avulzia koreňa, rhizotómia, arachnoiditída, postherpetická neuralgia, trigeminálna neuralgia. |
| Miecha | Transsekcia, hemisekcia, kontúzia/kompresia, operácia, syringomyelia, sclerosis multiplex, tumor, arteriovenózna malformácia, dysrafia, deficit vitamínu B12, luetická myelitída. |
| Mozgový kmeň | Infarkt, tumor, syringomyelia, sclerosis multiplex. |
| Mozgová kôra/talamus | Infarkt, hemorágia, arteriovenózna malformácia, trauma, tumor, chirurgická lézia. |
Klinicky sa zvyknú rozlišovať i tri základné typy neuropatickej bolesti, ktoré sú prítomné u určitých častých ochorení:
- pretrvávajúca pálivá bolesť – charakteristická pre distálne symetrické periférne neuropatie, napr. diabetická bolestivá forma neuropatie;
- paroxyzmálna bolesť – vystreľujúca, elektrizujúca alebo bodavá bolesť – charakteristická pre postherpetickú neuralgiu, neuralgiu trojklanného nervu alebo syndróm karpálneho kanála;
- alodýnia – bolesť vyvolaná ľahkým dotykom šatstva, prikrývky, ochlpenia – napr. u bolestivej diabetickej neuropatii, postherpetickej neuropatii.
Napriek rôznorodosti etiológie tejto bolesti je však už v súčasnosti známe, že neuropatická bolesť má svoju patogenézu s mechanizmami jej potenciácie a fixácie v periférnom i centrálnom nervovom systéme (fenomén centrálnej a periférnej senzitizácie). Tieto mechanizmy sa uplatňujú na úrovni neuronálnej, na úrovni membrán, mediátorov až genómu nervovej bunky.
Od správneho stanovenia diagnózy neuropatickej bolesti sa odvíja i rozhodovanie o správnej a potenciálne účinnej liečbe. Ak u nociceptívnej bolesti sú účinné analgetiká ako paracetamol, inhibítory cyklooxygenázy 1 a 2 (acetylsalicylová kyselina a nesteroidné antiflogistiká) a opiáty, nie je tomu tak u neuropatickej bolesti.
Tu sa v klinických štúdiách ukázali byť účinnými blokátory nátriových kanálov (tricyklické antidepresíva, karbamazepín, lidokaín), blokátory spätného vychytávania serotonínu a norepinefrínu (SNRI – venlafaxin a duloxetín) a stabilizátory neuronálnej excitability cestou zníženia glutamátu, norepinefrínu a substancie P (gabapentin a pregabalin). Vypracované boli i rôzne odporúčánia pre liečbu neuropatickej bolesti v jednotlivých hierarchických líniách pre najčastejšie ochorenia sprevádzané neuropatickou bolesťou (Tab. 4) a odporúčané dávky jednotlivých liečiv (Tab. 5).
Tabuľka 4 – Lieky prvej línie pre liečbu neuropatickej bolesti u najčastejších ochorení – odporúčania EFNS, 2010. (European Federation of Neurological Societes).
| Diabetická neuropatia | Postherpetická neuropatia |
| Duloxetín | Gabapentín |
| Gabapentín | Pregabalín |
| Pregabalín | Tricyklické antidepresíva |
| Tricyklické antidepresíva | Lidokaín |
| Venlafaxín | |
| Neualgia n. trigeminus | Centrálne neuropatická bolesť |
| Karbamazepín | Gabapentín |
| Oxcarbazepín | Pregabalín |
| Tricyklické antidepresíva |
Tabuľka 5 – Odporúčané dávkovanie liekov prvej línie s účinnosťou u neuropatickej bolesti a ich nežiaduce účinky.
| Gabapentin | 150-600mg/deň | Letargia, závrate, opuchy končatín, rozmazané videnie. |
| Pregabalin | 300-3600mg/deň | Letargia, závrate, opuchy končatín, priberanie na váhe. |
| Amitriptylin | 10-150mg/deň | Anticholinergický efekt, arytmia- prolongácia QT intervalu. |
| Duloxetin | 20-120mg/deň | Nauzea, zápcha, ataxia, suchosť v ústach. |
| Venlafaxin | 150-225mg/deň | Nauzea, závrat, letargia, hyperhidróza, vzostup tlaku. |
| Carbamazepin | 800mg/deň | Ospalosť, vertigo, bolesti hlavy, kožný raš, ataxia, leukopénia, hyponatrémia, elevácia AST. |
V roku 2017 Rada IASP prijala návrh tretieho opisu bolesti a navrhla termín nociplastická bolesť, ktorú definuje ako „bolesť, ktorá vzniká v dôsledku zmenenej nocicepcie napriek tomu, že neexistuje dôkaz o skutočnom alebo hroziacom poškodení tkaniva spôsobujúcom aktiváciu periférnych nociceptorov alebo o výskyte ochorenia alebo lézie somatosenzitívneho systému spôsobujúceho bolesť“. Príkladom tohto typu je bolesť pri fibromyalgii, dráždivom žlčníku, bolesť hlavy, vulvodýnia.
Z praktického klinického diagnostického hľadiska sa pripúšťa i termín zmiešanej bolesti, ktorá je prekrývaním niciceptívnej, neuropatickej a nociplastickej bolesti. Racionálnym príkladom zmiešanej bolesti sú ochorenia uvádzané v tabuľke (Tab.6).
Tabuľka 6 – Choroby s potenciálnym zmiešaným charakterom bolesti.
| Chronické kompresívne koreňové syndrómy vertebrogénne |
| Osteoartritická bolesť |
| Muskuloskeletálne poruchy s bolesťou |
| Ankylozujúca spondylitída |
| Chronická dysfunkcia temporomandibulárneho zhybu |
| Bolesť pri onkologickom ochorení |
| Chronické bolesti kĺbov |
Praktickým empirickým príkladom je liečba chronických kompresívnych koreňových syndrómov spôsobených kombináciou medzistavcovej diskopatie a sekundárnou spinálnou stenózou pri tvorbou kostných osteofytov na telách stavcov, kde je prítomný efekt kombinovanej liečby nesteroidnými antiflogistikami a liekmi na neuropatickú bolesť.
Referencie:
- Baron R.
Neuropathic pain: a clinical perspective.
Handb Exp Pharmacol. 2009; (194):3–30.
Zobraziť článok • Študovňa Google - Baron R.
Mechanisms of disease: neuropathic pain–a clinical perspective.
Nat Clin Pract Neurol. 2006 Feb;2(2):95-106.
Zobraziť článok • Študovňa Google - Attal N • Cruccu G • Baron R • Haanpää M • Hansson P • Jensen TS • Nurmikko T.
EFNS guidelines on the pharmacological treatment of neuropathic pain: 2010 revision.
European Federation of Neurological Societies. Eur J Neurol. 2010 Sep;17(9):1113-e88.
Zobraziť článok • Článok v PDF • Študovňa Google - Freynhagen R • Parada HA • Calderon-Ospina CA • Chen J • Rakhmawati Emril D • Fernández-Villacorta FJ • Franco H • Ho KY • Lara-Solares A • Li CC • Mimenza Alvarado A • Nimmaanrat S • Dolma Santos M • Ciampi de Andrade D.
Current understanding of the mixed pain concept: a brief narrative review.
Curr Med Res Opin. 2019 Jun;35(6):1011-1018.
Zobraziť článok • Článok v PDF • Študovňa Google