ONKOLÓGIA
Máj 2019 / str. 10–12 / Ročník II.
MUDr. Tatiana Dančíková
Ambulancia bolesti VOÚ a.s. Košice
Abstrakt
Termín „nádorová bolesť“ označuje rôznorodú skupinu bolestivých stavov, ktorými môžu trpieť onkologickí pacienti. Tieto bolestivé stavy sa môžu líšiť dĺžkou trvania, patogenetickým mechanizmom a vzťahom k nádorovému ochoreniu. V liečbe nádorovej bolesti kombinujeme modality protinádorovej liečby s postupmi analgetickej farmakoterapie, anestézie, neurochirurgie, rehabilitácie a psychológie. Možnosti protinádorovej liečby závisia od typu nádoru, stupňa pokročilosti ochorenia a od klinického stavu pacienta. Liečba bolesti musí byť vedená so snahou o zlepšenie kvality života pacienta.
Kľúčové slová:
Nádorová bolesť, opioidy, koanalgetiká, kvalita života.
Úvod
Malígna bolesť je dlhotrvajúca alebo návratná bolesť spojená s kontinuálnym nociceptívnym stimulom a je ovplyvnená psychologickými faktormi. Je to bolesť spôsobená zhubným ochorením na organizmus dráždením primárnych nociceptorov v oblasti ich voľných zakončení alebo poškodením projekčných spinálnych dráh a supraspinálnych štruktúr CNS. Často sa používa aj termín totálna bolesť. Pri jej liečbe zohľadňujeme mnohopočetné dimenzie: fyzickú, psychologickú, sociálnu, duchovnú.
Bolesť je niekedy prvým príznakom malígneho ochorenia, inokedy zase sprevádza rôzne diagnostické a liečebné procesy. Najviac sa prejavuje pri karcinómoch hlavy a krku, prostaty, uteru, urogenitálneho systému, prsníka a pankreasu. Onkologický pacient môže trpieť súčasne niekoľkými druhmi bolesti, pričom každý si vyžaduje iný liečebný postup.
Mnohé chemoterapeutiká vyvolávajú vznik neuropatickej bolesti (napr. vinkristin, cisplatina, thalidomid). Poškodenie malých nervových vlákien (vlákna C a A-delta) vyvoláva pálivú, bodavú až elektrizujúcu bolesť, kožné hyperestézie až alodýniu, zníženú citlivosť na teplo v distálnych častiach končatín. Postihnutie autonómneho nervového systému môže vyvolať poruchy srdcového rytmu, posturálnu hypotenziu, gastroparézu, spomalenie peristaltiky až paralytický ileus. Významnejšie postihnutie býva u pacientov, ktorí už pred zahájením liečby trpeli nejakou formou neuroapatie, napr. diabetickou či alkoholickou.
Približne tri štvrtiny chronických bolestivých syndrómov sú spôsobené priamo nádorom, šírením do kostí, kĺbov, svalov, spojivového tkaniva vo forme metastáz. Kostná bolesť je spôsobená aktiváciou endooseálnych a perioseálnych nocisenzorov alebo pôsobením mediátorov – uvoľňovaných nádorom alebo hostiteľským organizmom v rámci imunitnej reakcie. Multifokálna kostná bolesť je spôsobená mnohopočetným metastatickým postihnutím skeletu, napr. pri leukémii a niektorých druhoch lymfómu, keď dochádza k difúznej infiltrácii kostnej drene malígnymi bunkami.
Rozsiahle pečeňové metastázy alebo hepatomegália môžu spôsobiť tlakový diskomfort až tupú bolesť pod pravým rebrovým oblúkom. Retroperitoneálna lymfadenopatia vyvoláva bolesť v epigastriu, v dolnej a hornej bedrovej chrbtici so zhoršením v ľahu. Chronická črevná obštrukcia je pomerne častým syndrómom pokročilých štádií niektorých nádorov, najčastejšie karcinómu ovaria a kolorekta. Je spojená s trvalou alebo kolikovitou bolesťou brucha, ktorú spôsobujú kontrakcie hladkej svaloviny, črevná distenzia, mechanický tlak na mezenteriálne cievy a splanchnická ischémia.
Objasnenie príčiny bolesti je základným predpokladom úspešnej liečby. Často pacient udáva, že ho bolí „celý človek“, nevie presne definovať, odkiaľ bolesť vychádza. Správne zhodnotenie nádorovej bolesti predpokladá podrobné klinické vyšetrenie – komplexná anamnéza, fyzikálne i neurologické vyšetrenie, prípadne laboratórne, elektrofyziologické či zobrazovacie vyšetrenie.
Rozdelenie bolestivých stavov v onkológii
Podľa časového priebehu: akútna a chronická bolesť.
Podľa intenzity bolesti v čase: trvalá, intermitentná, paroxyzmálna a epizodická.
Podľa etiológie: spôsobená nádorom, protinádorovou liečbou, v súvislosti alebo bez súvislosti s nádorovým ochorením.
Podľa prevažujúceho tkanivového poškodenia: kosti, mäkké tkanivá, nervové štruktúry, svalové spazmy.
Podľa patofyziológie: nociceptívna somatická a viscerálna, periférna a centrálna neuropatická, zmiešaná a psychogénna.
Prelomová bolesť (breakthrough pain) je definovaná ako prechodná exacerbácia bolesti, ktorá vzniká na pozadí inak kontrolovanej chronickej bolesti u pacienta s nepretržitou opioidnou liečbou (Portenoy et al., 1999). Nádorová prelomová bolesť je rôznorodá, závisí od mnohých faktorov, od typu onkologického ochorenia, štádia choroby, liečby a tolerancie pacienta k bolesti. Prelomová bolesť sa objavuje u viac ako polovice onkologických pacientov a má závažný dopad na kvalitu života, vrátane zhoršenia schopností vykonávať bežné denné aktivity, zhoršenie spoločenských vzťahov a životnej pohody (Überall, Müller – Schwefe, 2011). Pacienti trpia depresiami, strachom, majú problémy so spánkom. Prelomová bolesť má aj ekonomický dopad na pacienta, no aj na zdravotný systém. V porovnaní s inými druhmi bolesti je nádorová bolesť samostatným typom bolesti a malo by sa k nej pristupovať diferencovane (Melzack a Wall, 2008).
Hodnotenie intenzity bolesti
Intenzita bolesti je hlavným faktorom, ktorý rozhoduje o celkovom vplyve bolesti na pacienta. Súčasne intenzita bolesti určuje, s akou naliehavosťou je potrebné začať diagnostiku a liečbu. Svetová zdravotnícka organizácia, Americká spoločnosť pre liečbu bolesti a Európska asociácia paliatívnej starostlivosti považujú intenzitu bolesti za najvýznamnejší parameter pri rozhodovaní liečebného postupu. „Zlatým štandardom“ pri hodnotení bolesti musí byť pacientov údaj. Pacienti niekedy veľmi ťažko rozlišujú intenzitu bolesti a stres spôsobený bolesťou. Hodnotenie je sťažené aj u pacientov so sťaženou verbálnou komunikáciou.
Na hodnotenie bolesti používame verbálnu, vizuálnu či numerickú škálu. Intenzita bolesti často behom dňa kolíše, preto je dobré, aby si pacienti zaznamenávali intenzitu bolesti do denníka a na základe týchto poznatkov dokážeme lepšie zhodnotiť adekvátnu liečbu bolesti. Kvalita bolesti je ďalšou dôležitou informáciou etiopatogenézy bolesti. Somatická nociceptívna bolesť je popisovaná ako ostrá, rezavá, dobre ohraničená bolesť. Neuropatická bolesť je popisovaná ako pálivá, mrazivá, elektrizujúca bolesť.
Možnosti liečby nádorovej bolesti
Liečba bolesti musí smerovať k zlepšeniu kvality života onkologického pacienta. Koncept kvality života je vždy individuálny. Úplné a trvalé odstránenie bolesti nie sme schopní dosiahnuť, ale dokážeme u väčšiny pacientov zmierniť bolesť, aby bola znesiteľná, ktorá neruší spánok a dovoľuje bežné denné aktivity. Lekár musí byť oboznámený s determinantami kvality života každého pacienta. Farmakoterapia je základným prvkom liečby nádorovej bolesti. Základným odporučením je odporučenie Svetovej zdravotníckej organizácie (WHO 1990, 1996), tzv. „analgetický rebríček WHO“
Základné princípy liečby nádorovej bolesti podľa WHO
- Základným parametrom pre voľbu analgetika je intenzita bolesti.
- K liečbe miernej bolesti sú indikované neopioidné analgetiká, k liečbe stredne silnej bolesti slabé opioidy v kombinácii s neopioidnými analgetikami, k liečbe silnej bolesti sú indikované silné opioidy v kombinácii s neopioidnými analgetikami.
- Podľa charakteru bolesti sú pridávané koanalgetiká.
- Pri trvalej bolesti je potrebné podávať analgetiká v pravidelných intervaloch.
- Veľkosť dávky je prísne individuálna, dávku postupne titrujeme až do dosiahnutia dobrej úľavy od bolesti.
- Neoddeliteľnou súčasťou je profylaxia a liečba nežiaducich účinkov analgetík.
- Podávanie analgetík čo najmenej invazívnym spôsobom, perorálne či trandermálne formy.
- Pravidelné hodnotenie analgetickej liečby, nežiaducich účinkov a celkového vplyvu na kvalitu života pacienta.
- Súčasťou liečby je aj hodnotenie psychosociálnych súvislostí vnímania, prežívania a expresie bolesti.
- Zváženie invazívnych analgetických postupov pri neadekvátnej odpovedi na analgetiká.
Aplikačné formy analgetík
a/ Perorálne – najčastejší spôsob, komfortnejší a lacnejší. Retardované formy zabezpečujú plynulejšiu analgéziu, bývajú dosiahnuté nižšie vrcholové koncentrácie a je nižší výskyt nežiaducich účinkov. Pomalšie dochádza k rozvoju tolerancie v porovnaní s parenterálnou formou opioidov.
b/ Transdermálne – analgetiká s dobrou rozpustnosťou v tukoch, výhodné hlavne u pacientov s obmedzeným p. o. príjmom. Býva dosiahnutý plynulejší a protrahovaný analgetický účinok, nižší výskyt nežiaducich účinkov, pomalší nástup stabilných hladín. Vhodné hlavne u pacientov s nauzeou, zvracaním, malabsorpciou, pri kachektizácii, s prejavmi obštrukcie GITu, pri postihnutí slizníc po chemoterapii a rádioterapii. Dokázaný tiež nižší výskyt obstipácie indukovanej opioidmi.
Analgetiká I. stupňa rebríčka WHO
Sú indikované v monoterapii k liečbe miernej a stredne silnej nocicepčnej somatickej a viscerálnej bolesti. Kombinácia paracetamolu a metamizolu s nesteroidnými antiflogistikami zvyšuje analgetický účinok. Ak behom 1-2 dní nedôjde k zmierneniu bolesti na znesiteľnú mieru, je indikovaný prechod na II. alebo III. stupeň rebríčka podľa WHO.
Analgetiká II. stupňa rebríčka WHO
Sú indikované k liečbe stredne silnej a silnej bolesti. Výhodné je podávanie s neopioidnými analgetikami a koanalgetikami. Pokiaľ nedôjde po nasadení týchto liekov v maximálnej dávke v priebehu niekoľkých dní k zmierneniu bolesti na znesiteľnú mieru, treba zvážiť prechod na analgetiká III. stupňa podľa WHO. Pri silnej nádorovej bolesti je obvykle indikované podávanie silných opioidov bez predchádzajúcej liečby slabými opioidmi.
Analgetiká III. stupňa rebríčka WHO
Sú základnou liekovou skupinou pre liečbu silnej nádorovej bolesti. Dávku postupne zvyšujeme podľa analgetického účinku a miery nežiaducich účinkov. Rýchlosť zvyšovania dávky závisí na intenzite bolesti a farmakologických vlastností liekov. Je vhodné kombinovať silné opioidy s neopioidnými analgetikami a koanalgetikami.
Analgetický rebríček WHO
| III. Opioidné analgetiká pre strednú a silnú bolesť | morfín, fentanyl, oxycodon, hydromorfon |
| II. Opioidné analgetiká pre miernu a strednú bolesť | kodeín, tramadol, petidín, pentazocin |
| I. Neopioidné analgetiká | paracetamol, NSAID, k. acetylosalicylová, metamizol |
Silné opioidy
Opioidy sú základnou liekovou skupinou pre liečbu stredne silnej a silnej nádorovej bolesti. Dávku postupne zvyšujeme („titrujeme“) podľa analgetického účinku. Používame čo najmenej invazívne liekové formy, dávame prednosť formám s predĺženým účinkom. V liečbe prelomovej bolesti užívame liekové formy s rýchlym nástupom účinku. Vhodná je kombinácia s neopioidnými analgetikami a koanalgetikami. Najdôležitejším kritériom pre rozhodnutie o nasadení a úprave dávky opioidu je intenzita bolesti (meraná VAS alebo slovnou škálou).
V lôžkových zariadeniach by mali byť do pravidelného hodnotenia bolesti zapojené sestry a formou rámcových ordinácií by mali mať možnosť pacientom podávať „záchranné“ dávky silných opioidov. Riziko rozvoja tolerancie a liekovej závislosti je u onkologických pacientov veľmi nízke. Liečba opioidmi je bezpečná, mala by byť riadená jedným lekárom – onkológom, algeziológom.
Morfín – „zlatý“ štandard – doposiaľ neprekonaný, čo sa týka účinnosti, ceny. Na trhu sa nachádza v injekčnej forme, IR aj SR forme. Nevýhodou morfínu sú analgeticky účinné a toxické metabolity kumulujúce sa pri renálnej insuficiencii, zníženej hydratácii a vo vyššom veku.
Fentanyl – transdermálna forma vhodná na liečbu stredne silnej a silnej bolesti predstavuje veľmi stabilné plazmatické koncentrácie fentanylu, je zaznamenaný nižší výskyt obstipácie indukovanej opioidmi. Transmukózna forma fentanylu vďaka lipofilným vlastnostiam spôsobuje rýchly nástup účinku, obvykle do 5–15min, je vhodná na liečbu prelomovej bolesti.
Hydromorfon – efektívny µ-agonista, v perorálnej forme s postupným uvoľňovaním je vhodný aj u pacientov s renálnou insuficienciou, má nízku väzbu na plazmatické bielkoviny a nezávisí od eliminácie na CYP450.
Oxykodon – vo forme monokomponentného liečiva alebo vo fixnej kombinácii s naloxonom vhodný na liečbu neuropatickej bolesti, porovnateľný účinok s antineuropatickými agens – amitriptylin, gabapentín. Použiteľný aj pri renálnej insuficiencii. V kombinácii s naloxonom je zachovaná normálna funkcia čreva a nevyvoláva zápchu. Naloxon je silný µ-antagonista, ktorý je po resorpcii v GIT pri prvom prechode pečeňovým parenchýmom kompletne metabolizovaný, a preto nie je blokovaný analgetický efekt. Táto fixná kombinácia býva minimálne zneužívaná.
Buprenorfín – parciálny agonistana µ-receptoroch a antagonista na ƙ-receptoroch, v transdermálnej forme účinkuje 72–96 hod, vhodný na rotáciu opioidov, má veľmi dobrú tolerabilitu u starších pacientov a je použiteľný pri renálnej i hepatálnej insuficiencii.
Tapentadol – má synergický duálny mechanizmus účinku (MOR-NRI), agonistická aktivita na µ-receptore zaisťuje analgetický potenciál pre nociceptívnu zložku bolesti a inhibícia spätnej resorpcie noradrenalínu sprostredkuje silnú α2-agonistickú aktivitu s potenciálom využitia pri neuropatickej bolesti. Nemá aktívne metabolity, väzba na plazmatické bielkoviny je nízka. Má dobrú GIT znášanlivosť a relatívne nízky výskyt prerušenia liečby z dôvodov nežiaducich účinkov.
Slabé opioidy
Tramadol – má dobrú biologickú dostupnosť a veľký počet liekových foriem, nízke riziko zápchy, účinný pri neuropatickej bolesti, u niektorých pacientov spôsobuje závraty, nauzeu i zvracanie. Vhodný hlavne v kombinácii s paracetamolom.
Kodein – analgeticky pomerne slabý, vhodný do kombinácie s paracetamolom.
Dihydrokodein – vyššia analgetická účinnosť ako u kodeínu, účinné sú jeho morfínové metabolity.
Koanalgetiká
Ide o skupinu liekov primárne určených na inú indikáciu ako je bolesť. Ide o skupinu antidepresív, kortikosteroidov, gabapentinoidy, antikonvulzíva, lokálne anestetiká. Pri kostnej bolesti sú vhodné kombinácie opioidu s neopioidom a antikonvulzíva alebo antidepresíva, bifosfonáty, kortikoidy. Pri neuropatickej bolesti kombinácie analgetiká+kortikoidy+antikonvulzíva+antidepresíva. Pri viscerálnej bolesti pridávame spazmolytiká, kortikoidy. Na bolesť pri intrakraniálnej hypertenzii sa osvedčila kombinácia analgetiká+antiedematózna liečba (manitol/kortikoidy).
Neopioidné analgetiká
Antipyretiká – paracetamol, kyselina acetylsalicylová, metamizol;
Nesteroidné antiflogistiká a antireumatiká – ibuprofen, diklofenak, piroxikam, naproxen, ketoprofén, indometacín, nimesulid, meloxikam, koxiby.
Voľba opioidu
Jednoznačne sú preferované liekové formy s postupným uvoľňovaním. O voľbe opioidu rozhoduje skúsenosť lekára a individuálny kontext celkového zdravotného stavu pacienta. Treba brať do úvahy tiež predchádzajúcu skúsenosť s opioidmi, zváženie ekvianalgetických dávok. Liečba je vysoko individuálna, rešpektujúca variabilitu na strane pacienta – bolesť, odlišná vnímavosť, farmakologické faktory, ako aj na strane opioidu – rýchlosť nástupu účinku t½, dĺžka trvania analgetického účinku. Pomalá titrácia opioidov minimalizuje rozvoj nežiaducich účinkov liečby, ako sú nauzea, zvracanie, sedácia, depresia kognitívnych funkcií, depresia dýchania.
Vhodné je pridať od začiatku do liečby antiemetiká a laxatíva. Optimálna denná dávka je taká, pri ktorej je dosiahnutá uspokojivá analgézia pri minime nežiaducich účinkov opioidov. U silných opioidov neexistuje „stropový efekt“ . U individuálneho pacienta sme limitovaní nástupom netolerovateľných NÚ, preto je vhodné rešpektovať určité „relatívne stropové dávky“. Pri nádorovej bolesti je to ekvivalent 300 mg morfínu p.o. (Portenoy 2014), u nenádorovej bolesti: 180 mg morfínu p.o. (IASP 2013).
Keď tieto stropové dávky nestačia, je potrebné znovu zhodnotiť príčinu a charakter bolesti, veľmi starostlivo zhodnotiť prítomnosť psychiatrických porúch (depresia, delírium, maladaptácia), zhodnotiť existenciálny distress a prítomnosť tolerancie alebo hyperalgezie. Prichádza do úvahy zmena opioidov za iné – rotácia opioidov, zváženie potreby úľavovej medikácie pri prelomovej bolesti.
Klinické štúdie
V literatúre neexistujú presvedčivé dôkazy o tom, že niektorý typ opioidu je konzistentne významne účinnejší ako iný, či daná lieková forma má jednoznačne prevažujúce výhody nad inou. Podstatná je dôvera pacienta k nastavenému režimu a možnosť sa naňho spoľahnúť. Je potrebné naplniť individuálnu potrebu pacienta s ohľadom na jeho psychosociálnu charakteristiku, charakter a intenzitu bolesti a schopnosť dodržiavať nastavený režim. Dobrá účinnosť u jedného pacienta rozhodne nepredikuje rovnaký účinok u iného pacienta.
Faktory, ktoré vedú k zhoršeniu intenzity bolesti v terminálnej fáze sú progresia nádoru vedúca k tkanivovému poškodeniu, metabolické poruchy – hyperkalcémia, hyperglykémia, komplikácie imobility – dekubity, svalové kontraktúry, nepravidelné užívanie analgetík – prehĺtacie problémy, zvracanie, úzkosť a strach z umierania a blížiacej sa smrti, delírium, hyperalgézia navodená dlhodobým užívaním silných opioidov.
K faktorom, ktoré môžu viesť k zníženiu intenzity bolesti v terminálnej fáze patrí znížená pohyblivosť, ktorá vedie k menším bolestiam skeletu pri jeho metastatickom postihnutí. Dehydratácia a renálna insuficiencia môžu viesť ku kumulácii aktívnych metabolitov analgetík a zosilneniu analgetického účinku. Celková alterácia stavu vedomia môže viesť k zníženému vnímaniu bolesti.
Liečba nádorovej bolesti je súčasťou komplexného postupu liečby rakoviny, zahŕňa tiež rádioterapiu, chemoterapiu, chirurgickú liečbu, fyzioterapiu, anestetické a neurochirurgické techniky, TENS, akupunktúru. Adekvátna úľava od bolesti je definovaná ako uspokojujúca rovnováha medzi dosiahnutou analgéziou a súčasnou toleranciou vedľajších účinkov. Cieľom je zachovanie maximálnej možnej kvality života v období jeho prichádzajúceho konca.
Referencie:
- Hershman DL • Lacchetti C • Dworkin RH • Lavoie Smith EM • Bleeker J • Cavaletti G • Chauhan C • Gavin P • Lavino A • Lustberg MB • Paice J • Schneider B • Smith ML • Smith T • Terstriep S • Wagner-Johnston N • Bak K • Loprinzi CL.
American Society of Clinical Oncology: Prevention and Management of Chemotherapy-Induced Peripheral Neuropathy in Survivors of Adult Cancers: American Society of Clinical Oncology Clinical Practice Guideline.
J Clin Oncol. 2014;32(18):1941-67.doi:10.1200/JCO.2013.54.0914. Epub 2014 Apr 14.m, updated 2016.
Článok v PDF • Študovňa Google - Hakl M • Fricová J • Gabrhelík T.
Metodické pokyny pro farmakoterapii akutní bolesti.
Bolest 2016;19 (Suppl.1)
Článok v PDF - Sláma O.
Bolest u pacientů s nádorovým onemocněním.
Bolest; Tigis Praha 2006;382
Zobraziť článok • Článok v PDF - Sláma O • Vondráčková D • Vorlíček J • Urgošík D.
Symptomatická léčba nádorové bolesti.
in Rokyta R, Kršiak M, Kozák J, Bolest; Tigis Praha 2006: 378–382. - Zeppetella G • O´Doberty CA • Collins S.
Prevalence and characteristics of breakthroughpain in cancer patients admitted to hospice.
J Pain Sympt Manage, 2000; 20:p87–92
Zobraziť článok • Článok v PDF • Študovňa Google