VŠEOBECNÉ LEKÁRSTVO
Príloha Lekárske noviny 1–2 / 2021 / str. 04–05 / Ročník IV.
MUDr. Anna Bobčáková1
prof. MUDr. Mgr. Miloš Jeseňák, PhD., MBA, Dott.Ric., MHA1,2,3
1Ambulancia klinickej imunológie a alergológie, Klinika pneumológie a ftizeológie, Jesseniova lekárska fakulta v Martine, Univerzita Komenského v Bratislave, Univerzitná nemocnica Martin
2 Centrum pre vrodené poruchy imunity, Centrum pre očkovanie rizikových detí a dorastu, Klinika detí a dorastu, Jesseniova lekárska fakulta v Martine, Univerzita Komenského v Bratislave, Univerzitná nemocnica Martin
3 Oddelenie klinickej imunológie a alergológie, Univerzitná nemocnica Martin
Úvod
Očkovanie proti COVID-19 je témou, ktorá polarizuje spoločnosť. Napriek tomu, že očkovanie v minulosti úspešne viedlo k zníženému výskytu, prípadne eradikácii mnohých ochorení, veľká časť populácie, vrátane niektorých lekárov, má pochybnosti a očkovanie striktne, často na základe neodborných a neoverených argumentov odmieta. Hoci spočiatku bol závažný priebeh ochorenia COVID-19 spájaný najmä s vyšším vekom a komorbiditami, v poslednom čase pribúdajú správy o tom, že tomuto ochoreniu podľahli aj mladí ľudia, bez významnejšieho predchorobia.
Navyše aj u pacientov, ktorí ochorenie COVID-19 zvládli (dokonca aj s ľahkým priebehom), sa stretávame s perzistujúcimi ťažkosťami – postcovidovým syndrómom. Získanie imunity voči určitému ochoreniu je v možné 2 spôsobmi − aktívne a pasívne. Aktívna imunizácia je vytvorenie si špecifickej imunitnej odpovede voči určitému patogénu buď prekonaním ochorenia alebo očkovaním.
Nadobudnutá imunita môže v oboch prípadoch (pri očkovaní aj pri prekonaní ochorenia) časom slabnúť, v prípade očkovania je v niektorých prípadoch potrebné podanie booster dávky. Akokoľvek, očkovanie na vytvorenie špecifickej imunity využíva prirodzené imunitné mechanizmy. Viaceré typy vakcín umožňujú cielenú tvorbu imunitnej odpovede voči kľúčovým antigénom patogénu, na rozdiel od prirodzenej infekcie, ktorá je spojená s tvorbou aj takých protilátok a špecifických lymfocytov, ktoré v konečnom dôsledku na zastavenie infekcie nemajú vplyv.
V prípade niektorých infekčných ochorení bola práve tvorba neneutralizujúcich protilátok spojená s horším priebehom prirodzeného ochorenia (fenomén tzv. zosilnenia infekcie závislého od protilátok, antibody-dependent enhancement). Prirodzenou formou pasívnej imunizácie je transplacentárny prenos protilátok z matky na plod, prípadne prenos protilátok formou materského mlieka. Inou formou pasívnej imunizácie je podanie špecifických protilátok – obvykle v rámci postexpozičnej profylaxie pri ochoreniach s krátkym inkubačným časom.
Ako je známe, viaceré z vakcín proti COVID-19, ktoré sú dostupné, prípadne sú v rôznej fáze klinického skúšania, využívajú inovatívne technológie. Tento fakt so sebou prináša niekoľko otázok ohľadom bezpečnosti použitia vakcín vo vybraných klinických situáciách.
Európska lieková agentúra doposiaľ schválila použitie 3 vakcín proti ochoreniu COVID-19, ide o 2 mRNA vakcíny (BNT162b2 od konzorcia Pfizer/BioNTech a mRNA-1273 od firmy Moderna) a 1 vektorovú vakcínu
s nereplikujúcim sa vírusovým nosičom ChAdOx1-S (AstraZeneca/Oxford). Zároveň prebieha priebežné hodnotenie ďalších vakcín, ktoré by v prípade priaznivých výsledkov III. fázy klinických skúšaní mohli doplniť portfólio dostupných očkovacích látok (mRNA vakcína CVnCoV od CureVac AG, rekombinantná adjuvovaná vakcína SARS-CoV-2 rS/Matrix M1-Adjuvant od Novavax, CZ AS, vektorová vakcína s nereplikujúcim sa vírusovým nosičom Ad26.COV2.S od Janssen Cilag International N.V.). (1,2)
Špeciálne klinické situácie a očkovanie proti COVID-19
Postup v jednotlivých špeciálnych situáciách závisí jednak od toho, či ide o živú alebo neživú vakcínu a na druhej strane aj od samotného chronického ochorenia a jeho liečby. Aktuálne schválené vakcíny (mRNA, vakcína s nereplikujúcim sa vírusovým nosičom) patria do kategórie neživých vakcín, nemôžu vyvolať ochorenie ani u jedincov so závažnou poruchou imunity. Nasledujúci text sa týka aktuálne schválených vakcín – mRNA vakcína Comirnaty od Pfizer/BioNTech, mRNA vakcína od firmy Moderna, vektorová vakcína s nereplikujúcim sa vírusovým nosičom od AstraZeneca/Oxford.
Podobný prístup bude možné uplatniť aj pre ostatné neživé vakcíny (mRNA vakcíny, vektorové vakcíny s nereplikujúcim vírusovým nosičom, rekombinantné proteínové vakcíny, inaktivované celovírusové vakcíny, DNA vakcíny, vírusu podobné častice). V prípade dostupnosti živých atenuovaných vakcín alebo vakcín s replikujúcim sa vírusovým nosičom bude pri výbere očkovacej látky potrebné zohľadniť riziko vyvolania ochorenia vakcinačným kmeňom, eventuálne replikácie schopným vírusovým nosičom najmä u pacientov s vrodenými či získanými poruchami imunity (vrátane iatrogénne navodenej sekundárnej imunodeficiencie v dôsledku imunosupresívnej liečby).
V ďalšom texte sumarizujeme dostupné stanoviská odborných spoločností, ktoré sa týkajú očkovania proti COVID-19 u pacientov s chronickými ochoreniami. Hoci pre väčšinu z uvedených situácií nie sú dostupné priame dáta (štúdie neboli realizované u pacientov s danými ochoreniami), na základe znalostí o mechanizme účinku týchto vakcín a skúseností s očkovaním inými vakcínami bolo možné uvedené odporúčania odvodiť.
U pacientov s chronickými ochoreniami je potrebné pristupovať individuálne a vyhodnotiť pomer rizika a prínosu očkovania. Akékoľvek podozrenie na nežiaduce reakcie po očkovaní je potrebné hlásiť.
Vo všeobecnosti platí, že očkovanie má byť realizované v stabilnom štádiu akéhokoľvek chronického ochorenia. V prípade akútneho horúčkovitého ochorenia má byť očkovanie posunuté o 2 týždne po ustúpení klinických príznakov, ochorenie s miernym priebehom nie je kontraindikáciou k očkovaniu.(3)
Alergické ochorenia a poruchy imunity
U pacientov s bežnými alergickými ochoreniami (bronchiálna astma, alergická rinosinusitída a konjunktivitída, alergia na potraviny a perorálne formy liekov) nie je očkovanie proti COVID-19 kontraindikované, nie sú požadované žiadne špeciálne opatrenia, pacient by po očkovaní mal byť odsledovaný počas 15 minút ako bežná populácia. U pacientov, ktorí v minulosti prekonali anafylaktickú reakciu (napríklad po potravine, bodnutí blanokrídlym hmyzom, lieku) a u pacientov s anamnézou alergických reakcií na vakcíny a parenterálne lieky, je očkovanie možné s tým, že sa odporúča predĺžiť observáciu na 30 minút.
U pacientov alergických na zložky vakcíny je v súlade so súhrnom charakteristických vlastností schválených vakcín očkovanie kontraindikované. Ak pacient prekonal anafylaktickú reakciu po podaní prvej dávky vakcíny, podanie druhej dávky je kontraindikované. V prípade nezávažných lokalizovaných alergických reakcií po prvej dávke je potrebný vysokoindividuálny prístup a reálne zváženie pomeru benefitu a rizika. V prípade, že pacient má v anamnéze alergické reakcie na liek s obsahom polyetylénglykolu alebo polysorbátu (polyetylénglykol je súčasťou lipidovej nanočastice mRNA vakcín Pfizer/BioNTech a Moderna, polysorbát je zložkou vektorovej vakcíny AstraZeneca/Oxford), mal by byť pred očkovaním vyšetrený klinickým imunológom a alergológom, ktorý posúdi, či príčinou alergickej reakcie mohli byť práve tieto zložky.
Polyetylénglykol sa považuje za možnú príčinu hlásených anafylaktických reakcií po očkovaní mRNA vakcínami, hoci etiológia týchto reakcií jednoznačne stanovená nebola. U pacientov liečených sublingválnou alergénovou imunoterapiou túto liečbu neprerušujeme, v prípade subkutánnych foriem dodržiavame medzi aplikáciou alergénovej imunoterapie (AIT) a neživej vakcíny interval 7 dní pre klasické formy AIT a 14 dní pre alergoidy.
Pacientom s vrodenou či získanou poruchou imunity je možné bezpečne podávať neživé vakcíny, v závislosti od závažnosti a typu poruchy imunity môže byť však imunitná odpoveď po očkovaní oslabená. Podávanie imunomodulačnej liečby (transfer faktor, azoximér-bromid, metizoprinol, biologicky aktívne polysacharidy a podobne) nie je potrebné prerušiť, v prípade parenterálnych foriem je vhodné medzi aplikáciou očkovacej látky a imunomodulancia dodržať odstup 7 dní za účelom odlíšenia prípadných nežiaducich reakcií.(3,4,5,6,7)
Gravidita a laktácia
Vzhľadom na obmedzené skúsenosti s použitím uvedených očkovacích látok u tehotných a dojčiacich žien sa očkovanie v tejto skupine paušálne neodporúča. Dostupné výsledky štúdií na zvieratách nenaznačujú riziko z hľadiska gravidity, pôrodu, embryofetálneho či postnatálneho vývoja. Tehotná žena sa pre očkovanie proti COVID-19 môže individuálne, po zvážení potenciálneho prínosu a rizika, rozhodnúť (napríklad tehotná zdravotníčka, tehotná pacientka s rizikovými komorbiditami).(8,9,10,11)
Reumatologické ochorenia
Očkovanie proti SARS-CoV-2 neživými vakcínami v tejto skupine pacientov nie je kontraindikované, je potrebné ho realizovať v stabilnom štádiu ochorenia. U imunosuprimovaných pacientov môže byť imunitná odpoveď po vakcinácii oslabená, avšak aj s ohľadom na možné riziko reaktivácie základného ochorenia sa paušálne vysadenie liečby neodporúča (eventuálne je potrebné aplikáciu DMARDs posudzovať individuálne). Ideálne je realizovať očkovanie pred začatím imunosupresívnej liečby, čo však nie je možné vždy dodržať.
U pacientov liečených rituximabom je potrebné realizovať očkovanie minimálne 1 mesiac pred začatím liečby rituximabom, eventuálne až 6 mesiacov po jeho poslednom podaní. V prípade parenterálnych foriem sa odporúča dodržať interval 7 dní medzi aplikáciou vakcíny a iného parenterálneho lieku za účelom odlíšenia prípadných nežiaducich reakcií. U pacientov s anamnézou anafylaktických reakcií na biologiká je potrebné vyhodnotiť vzťah tejto reakcie k pomocným látkam (najmä polyetylénglykol, polysorbát), čo by následne mohlo ovplyvniť výber očkovacej látky. Živé vakcíny by boli v tejto skupine pacientov kontraindikované.(3,12)
Neurologické ochorenia
Doposiaľ schválené neživé vakcíny môžu byť podané u pacientov s demyelinizačným ochorením CNS, pacienti so sclerosis multiplex majú byť očkovaní v stabilnom štádiu ochorenia a v prípade relapsu je potrebné očkovanie odložiť o 4–6 týždňov. V závislosi od mechanizmu účinku môžu byť niektoré z liekov používaných v liečbe pacientov so sclerosis multiplex spojené so zníženou účinnosťou vakcíny, avšak určitá miera postvakcinačnej ochrany ostáva zachovaná.
Sekcia SM Slovenskej neurologickej spoločnosti vydala stanovisko, v ktorom odporúča, ako postupovať v prípade jednotlivých skupín pacientov v závislosti od použitej liečby (pre bližšie informácie viď zoznam použitej literatúry). Očkovanie proti COVID-19 je možné aj u pacientov s anamnézou syndrómu Guillain-Barré či parézy n. facialis.(3,11,13)
Onkologické ochorenia
Podľa stanoviska ESMO (European Society for Medical Oncology), s ktorým sa stotožňuje aj Slovenská onkologická spoločnosť, sa očkovanie proti COVID-19 u pacientov s malígnym ochorením odporúča, rovnako ako u zdravotníckeho personálu, ktorý sa o týchto pacientov stará. U pacientov podstupujúcich onkologickú liečbu môže byť imunitná odpoveď po očkovaní oslabená, je potrebné naďalej dodržiavať protiepidemické opatrenia. Údaje týkajúce sa najmä očkovania proti chrípke naznačujú, že aj pacienti s malígnym ochorením sú schopní vytvoriť si po očkovaní protektívnu imunitu, jej úroveň môže závisieť od typu malignity, liečby, načasovania, celkového stavu a preexistujúcej kondície imunitného systému.
Je ideálne, ak sa pacient s malígnym ochorením stihne zaočkovať pred začatím onkologickej liečby, nie je však vhodné túto liečbu odďaľovať a ani ju prerušovať za účelom očkovania. Za racionálne sa považuje očkovať aj počas onkologickej liečby, doposiaľ nebol stanovený najvhodnejší okamih na realizáciu očkovania v jej v priebehu. ESMO okrem samotného očkovania onkologických pacientov podporuje zber údajov za účelom monitorovania efektivity vakcinácie v tejto skupine. Živé atenuované vakcíny a vakcíny s replikácie-schopnými vírusovými nosičmi by u týchto pacientov boli kontraindikované.(14,15,16)
Hematologické a hematoonkologické ochorenia
Pacienti s krvácavými poruchami vrátane pacientov s trombocytopéniami či trombocytopatiami môžu byť očkovaní. Vo všeobecnosti sa hodnota trombocytov v periférnej krvi nad 30–50×109/l považuje za bezpečnú z hľadiska podania intramuskulárnej injekcie. V prípade počtu trombocytov menej ako 30×109/l v závislosti od klinických prejavov trombocytopénie sa očkujúci lekár môže rozhodnúť pre podanie vakcíny, prípadne je možné pokúsiť sa pred očkovaním o zvýšenie počtu trombocytov (ideálne nie imunosupresívami).
Keďže vakcína sa podáva intramuskulárne, u osôb s krvácavými poruchami je nevyhnutné použiť, pokiaľ je to možné, čo najtenšie ihly. Po aplikácii vakcíny sa odporúča na dané miesto tlačiť minimálne počas 10 minút za účelom zníženia rizika vzniku hematómu. Pacient by si mal dané miesto skontrolovať aj 2–4 hodiny po očkovaní.
U pacientov s anamnézou alergických reakcií na koncentráty koagulačných faktorov s prolongovaným účinkom obsahujúcich polyetylénglykol je potrebné zvážiť výber očkovacej látky, keďže niektoré vakcíny proti COVID-19 polyetylénglykol obsahujú. Je vhodné alergologické vyšetrenie za účelom vyhodnotenia, či polyetylénglykol mohol byť príčinou alergickej reakcie na daný koncentrát. Slovenská spoločnosť hemostázy a trombózy vydala stanovisko, v ktorom odporúča, ako postupovať v prípade konkrétnych porúch hemostázy (pre bližšie informácie viď zoznam použitej literatúry).
Pacienti nastavení na antikoagulačnú liečbu kumarínovými derivátmi by mali mať skontrolovanú hodnotu INR najviac 72 hodín pred očkovaním, v prípade, že sú hodnoty v požadovanom rozpätí (2,0–3,0), je možné očkovať. Pacienti na liečbe priamymi orálnymi antikoagulanciami (DOAK) môžu byť očkovaní bez kontroly koagulácie a špecifickej prípravy. Riziko rozvoja intramuskulárneho hematómu u pacientov na protidoštičkovej liečbe je nízke.
Pacienti s poruchami hemoglobínu, autoimúnnou hemolytickou anémiou, anamnézou imúnnej trombocytopenickej purpury, ako aj splenektomovaní pacienti by mali byť očkovaní. U pacientov so sideropéniou je pred očkovaním vhodné substituovať hladinu železa. Očkovať by sa mali pacienti s malígnymi hematologickými ochoreniami a zdravotný personál, ktorý im poskytuje starostlivosť. U týchto pacientov môže byť miera dosiahnutej imunitnej odpovede nižšia. Pacientom, ktorí absolvovali antiCD-20 liečbu alebo sú po transplantácii kmeňových buniek sa odporúča pred očkovaním dodržať interval 3–6 mesiacov.(17,18,19)
Vek
V prípade mRNA vakcíny Pfizer/BioNTech je možné očkovať od veku 16 rokov, mRNA vakcína Moderna a vektorová vakcína AstraZeneca sú určené pre pacientov od 18 rokov. Bezpečnosť a účinnosť pre nižšie vekové kategórie zatiaľ nebola stanovená. Dostupné údaje z klinických skúšaní vektorovej vakcíny AstraZeneca/Oxford nepostačujú na stanovenie účinnosti vo vekovej kategórii nad 55 rokov.(8,9,10) V súčasnosti niektoré farmaceutické spoločnosti ohlásili aj začiatok klinického skúšania v mladších vekových kategóriách.
Transplantácia
Slovenská transplantologická spoločnosť vo svojom stanovisku odporúča očkovanie pacientov na čakacích listinách aj pacientom po transplantácii solídnych orgánov. Keďže táto skupina pacientov je liečená imunosupresívami, účinnosť očkovania môže byť znížená, preto je nevyhnuté naďalej dodržiavať protiepidemické opatrenia.
U pacientov, ktorí recentne podstúpili orgánovú transplantáciu sa odporúča očkovať najskôr mesiac po transplantácii, v prípade použitia polyklonálnej alebo monoklonálnej protilátky v indukcii alebo liečbe rejekcie je vhodné očkovanie posunúť o 3–6 mesiacov od ukončenia tejto liečby. Zároveň je vhodné očkovanie zdravotníckeho personálu, ktorý sa o týchto pacientov stará, ako aj osôb žijúcich v spoločnej domácnosti (v kontexte a podľa postupnosti národnej očkovacej stratégie).
Očkovanie proti COVID-19, pri dodržaní kontraindikácií a v individuálnych prípadoch pri posúdení pomeru prínosu očkovania a prípadného rizika, môže byť ideálnym spôsobom, ako zastaviť pandémiu a uchrániť rizikových pacientov pred ochorením COVID-19 a jeho komplikáciami. Lekári poskytujúci zdravotnú starostlivosť pacientom s chronickými ochoreniami by mali v súlade s platnými stanoviskami odborných spoločností pomôcť pacientovi v rozhodovaní a zároveň (predovšetkým u pacientov s potenciálne interferujúcou liečbou) s ideálnym načasovaním očkovania.
Článok v PDF • Abstrakt • Scopus • PubMed • Študovňa Google
Referencie:
- European Medicines Agency.
Treatments and vaccines for Covid-19: authorised medicines.
Navštívené 14.02.2021
Zobraziť článok - European Medicines Agency.
Treatments and vaccines for Covid-19: medicines under evaluation.
Navštívené 14.02.2021.
Zobraziť článok - Slovenská spoločnosť alergológie a klinickej imunológie SLS.
Chronické ochorenia a očkovanie mRNA vakcínou proti Covid-19 Stanovisko odbornej spoločnosti.
Navštívené 06.02.2021.
Článok v PDF - Banerji A • et al.
mRNA Vaccines to Prevent COVID-19 Disease and Reported Allergic Reactions: Current 2 Evidence and Approach.
J Allergy Clin Immunol Pract. 2020 Dec 31;S2213-2198(20)31411-2.
doi: 10.1016/j.jaip.2020.12.047. Online ahead of print.
Zobraziť článok • Článok v PDF • Študovňa Google - Jeseňák M • Urbančíková I.
Očkovanie a imunointervenčná liečba.
In Jeseňák, M a kol. Očkovanie v špeciálnych situáciách.
Mladá fronta, 2019. s 75-94. ISBN 978-80-204-4324-3. - Jeseňák M • Abbafyová Z • Vojtušová Z • Urbančíková I.
Očkovanie pacientov s alergickými chorobami. In Jeseňák, M a kol. Očkovanie v špeciálnych situáciách.
Mladá fronta, 2019. s 75-94. ISBN 978-80-204-4324-3 - European Society for Immunodeficiencies.
TESID COVID-19 Statement.
Navštívené 07.02.2021.
Zobraziť článok - European Medicines Agency.
Comirnaty – Summary of product characteristics.
Navštívené 06.02.2021.
Článok v PDF - European Medicines Agency.
Covid-19 vaccine Moderna – Summary of product characteristics.
Navštívené 06.02.2021.
Článok v PDF - European Medicines Agency.
Covid-19 vaccine Astra Zeneca – Summary of product characteristics.
Navštívené 06.02.2021.
Článok v PDF - Centers for Disease Control and Prevention.
Interim Clinical Considerations for Use of mRNA COVID-19 Vaccines Currently Authorized in the United States.
Navštívené: 06.02.2021.
Zobraziť článok - Slovenská reumatologická spoločnosť.
Očkovanie pacientov so zápalovými reumatickými ochoreniami proti SARS-CoV-2.
Navštívené 13.02.2021.
Článok v PDF - Slovenská neurologická spoločnosť.
Stanovisko sekcie SM k očkovaniu proti Covid-19.
Navštívené 13.02.2021.
Zobraziť článok - European Society for Medical Oncology.
Covid-19 Vaccinations and Patients with Cancer: Vaccinate. Monitor. Educate. An ESMO call to action.
Navštívené 13.02.2021.
Článok v PDF - European Society for Medical Oncology.
Vaccinate cancer patients against Covid-19: experts address major uncertainties.
Navštívené 13.02.2021.
Zobraziť článok - European Society for Medical Oncology.
ESMO statements for vaccination against Covid-19 in patients with cancer.
Navštívené 13.02.2021.
Zobraziť článok - Slovenská spoločnosť hemostázy a trombózy.
Odporúčania pre očkovanie proti SARS-CoV-2 u osôb s krvácavými poruchami.
Navštívené 13.02.2021.
Zobraziť článok - European hematology Association.
Recommendations for COVID-19 vaccination in patients with hematologic cancer.
Navštívené 13.02.2021.
Zobraziť článok - European hematology Association.
Recommendations for COVID-19 vaccination in patients with non-malignant hematologic diseases.
Navštívené 13.02.2021.
Zobraziť článok - Slovenská transplantologická spoločnosť.
Stanovisko výboru Slovenskej transplantologickej spoločnosti SLS k očkovaniu proti Covid-19 u pacientov potransplantácii solídnych orgánov.
Navštívené 13.02.2021.
Článok v PDF