VŠEOBECNÉ LEKÁRSTVO
Príloha Lekárske noviny 1–2 / 2021 / str. 02 / Ročník IV.
MUDr. Monika Turčanová Koprušáková, PhD.
Neurologická klinika JLF UK a UNM Martin
Úvod
Polyneuropatie predstavujú heterogénnu skupinu ochorení, ktoré postihujú periférny nervový systém. Prevalencia vo všeobecnej populácii sa odhaduje na 2–7 prípadov na 100 000 obyvateľov, pričom s vekom nad 55 rokov výskyt polyneuropatií významne narastá. Polyneuropatie majú významný podiel na morbidite pacientov, s príznakmi od mierneho tŕpnutia končatín, po nepríjemné pálenie a bolesti, nereagujúce na bežne dostupné analgetiká, stratu citlivosti, motorický deficit, neistotu pri chôdzi, opakované pády s rizikom úrazov, až po amputáciu končatiny z dôvodu oneskoreného rozpoznania poranenia a zlého hojenia rán. Diagnózu polyneuropatie možno stanoviť na základe krátkej anamnézy a jednoduchého klinického vyšetrenia, kedy pátrame po prítomnosti motorických, senzitívnych a autonómnych príznakov.
Určenie príčiny neuropatie je podstatne náročnejšie, vyžaduje opakované vyšetrenie pacienta u viacerých odborníkov, komplexné zhodnotenie anamnestických údajov, objektívneho nálezu, laboratórnych parametrov, výsledkov elektrofyziologických, zobrazovacích, molekulárno-genetických a vo vybraných prípadoch aj histologických metód. Pri diferenciálnej diagnostike zohráva kľúčovú úlohu čas vzniku polyneuropatie a čo najpresnejšia klasifikácia typu polyneuropatie.
Definícia neuropatie
Neuropatia je definovaná ako dysfunkcia alebo organická lézia periférneho nervu. Presnejšia definícia charakterizuje polyneuropatiu ako pretrvávajúcu poruchu motorických, senzitívnych a/alebo autonómnych neurónov s klinickým a/alebo elektrofyziologickým a morfologickým korelátom axonálnej a/alebo demyelinizačnej lézie.
Terminológia neuropatií
Pri izolovanom postihnutí jedného nervu hovoríme o mononeuropatii. Najčastejšou príčinou mononeuropatie je kompresia nervu vo fyziologickej úžine, tzv. úžinový syndróm. V praxi sa najčastejšie stretávame so syndrómom karpálneho tunela, syndrómom kubitálneho tunela, alebo kompresiou n. peroneus za hlavičkou fibuly. Ďalšou príčinou mononeuropatie môže byť traumatická lézia nervu (natiahnutie, kontúzia, kompresia/ischémia, prerezanie). Medzi zriedkavejšie príčiny izolovanej lézie nervu patria tumory, autoimunitné či metabolické poškodenie.
Ak ide o rozsiahlejšie postihnutie viacerých periférnych nervov v rámci jedného plexu (cervikálny, brachiálny, lumbosakrálny), hovoríme o plexopatii. Charakterizuje ju difúzna porucha citlivosti a svalová slabosť v rozsahu celej končatiny alebo jej časti. V prípade, že pacient udáva bolesti chrbtice vystreľujúceho charakteru, so senzitívnymi a/alebo motorickými prejavmi v priebehu nervového koreňa, hovoríme o radikulopatii.
Postihnutie viacerých nervov, aspoň na dvoch rôznych končatinách označujeme ako polyneuropatia. Väčšina pacientov udáva symetricky sa vyvíjajúce senzitívne a/alebo motorické prejavy lokalizované distálne na dolných končatinách, ktorých distribúcia má charakter tzv. ponožiek alebo rukavíc. Hovoríme o typickej difúznej symetrickej senzitívne-motorickej polyneuropatii. Izolované postihnutie viacerých nervov na rôznych končatinách s asymetrickou distribúciou nazývame mononeuropatia multiplex alebo tzv. atypická multifokálna polyneuropatia.
Klinické prejavy neuropatie
Spoločnou charakteristikou polyneuropatií sú klinické príznaky z postihnutia motorických, senzitívnych a/alebo autonómnych vlákien. (Tab. 1)
Klasifikácia neuropatií
Polyneuropatie možno klasifikovať z viacerých hľadísk, na základe čoho môžeme presnejšie určiť typ neuropatie, cielene nasmerovať ďalšie vyšetrenia a stanoviť príčinu neuropatie.
Z hľadiska času vzniku:
- Akútne <4tt
- Subakútne
- Chronické >8 tt
Z hľadiska dominancie klinických príznakov:
- senzitívne
- motorické
- senzitívne-motorické
- autonómne
Z hľadiska typu postihnutia nervových vlákien:
- neuropatia hrubých vlákien
- neuropatia tenkých vlákien
Pri postihnutí hrubých myelinizovaných nervových vlákien je typickým príznakom svalová slabosť, znížené až nevýbavné ŠOR (hyporeflexia – areflexia), porucha dotykovej a vibračnej citlivosti (vyšetrenie pomocou ladičky, skúška prst-nos, päta-koleno), prítomná býva ataxia postoja a chôdze, ktorá sa zvýrazní pri zavretí očí a v tme (pozitívny Rombergov príznak). Poškodenie hrubých vlákien možno objektivizovať pomocou elektrofyziologického vyšetrenia EMG a kondukčných štúdií (NCS).
Neuropatia tenkých myelinizovaných a nemyelinizovaných vlákien sa prejavuje ako ostrá, bodavá, pálivá bolesť, ktorá sa objavuje hlavne v kľude, typicky v nočných hodinách. Okrem intenzívnej bolesti, ktorá nereaguje na klasickú analgetickú medikáciu, je klinický nález veľmi chudobný, RŠO sú normálne výbavné, nález na EMG/NCS je v norme. Jediný klinický test, ktorý potvrdí prítomnosť neuropatie tenkých vlákien je porucha termickej citlivosti, t. j. porucha rozlišovania tepelného a chladového stimulu. Pri poškodení autonómnych nervových vlákien bývajú prítomné trofické kožné zmeny (tenká fragilná koža, zmena koloritu, strata ochlpenie, porucha potenia).
Z hľadiska distribúcie klinických príznakov:
- symetrické, asymetrické
- difúzne, multifokálne, fokálne
Z hľadiska prevahy poškodenia jednotlivých štruktúr nervových vlákien:
- axonálne
- demyelinizačné
Či ide o primárne poškodenie axónu alebo myelínu môžeme zistiť pomocou objektívnej elektrofyziologickej vyšetrovacej metódy – elektroneurografie (ENG) alebo kondukčných štúdií (NCS). Demyelinizačná lézia sa prejavuje spomalením rýchlosti vedenia príslušným nervom, predĺžením distálnej latencie a predĺžením trvania CMAP/SNAP. Axonálna lézia sa prejavuje poklesom amplitúdy, pri relatívne zachovanej rýchlosti vedenia a latencie CMAP/SNAP.
Z hľadiska etiológie rozdeľujeme neuropatie na:
- primárne
- sekundárne
O primárnych neuropatiách hovoríme vtedy, ak nie je známa noxa, ktorá uvedený typ neuropatie spôsobila. Do tejto skupiny patria vrodené hereditárne neuropatie (napr. Charcot-Marie-Tooth, transtyretínová amyloidná neuropatia, neuropatia pri Fabryho chorobe a iné senzitívne, motorické alebo autonómne neuropatie), autoimunitne podmienené zápalové neuropatie (napr. GBS, Miller-Fisher, CIDP, MMN, MADSAM) a idiopatické neuropatie, ak sa po komplexnom a extenzívnom vyšetrení príčina neuropatie nezistí.
Sekundárne neuropatie bývajú vyvolané rôznymi faktormi: môžu byť súčasťou alebo komplikáciou metabolických (diabetes mellitus, porfýrie, ochorenia ŠŽ), systémových (vaskulitídy, sarkoidóza, systémové ochorenia spojiva), nádorových ochorení (paraneoplastické neuropatie, karcinomatózy), môžu byť zapríčinené rôznymi toxickými vplyvmi (lieky, drogy, alkohol, rádioterapia, chemoterapia) alebo sú dôsledkom nutričného deficitu (deficit vitamínov B1, B6, B12, celiakia).
Diagnostika
Diagnostikovať prítomnosť polyneuropatie možno vo väčšine prípadov už na základe anamnézy a jednoduchého klinického vyšetrenia pacienta. Pátrame po prítomnosti subjektívnych a objektívnych senzitívnych, motorických a autonómnych príznakov. Prítomnosť bolesti, tŕpnutia (parestézie), pálenia (dyzestézie), alodýnie (dotyk vnímaný bolestivo) smeruje diagnostiku k skupine ochorení sprevádzaných neuropatiou tenkých vlákien.
Neistota pri chôdzi, najmä pri zavretí očí alebo v tme svedčí pre poruchy hlbokej citlivosti, t. j. pre neuropatiu hrubých vlákien. Neuropatiu hrubých vlákien možno objektivizovať elektrofyziologickým EMG/NCS vyšetrením. Pri neuropatii tenkých vlákien bude EMG/NCS vyšetrenie v norme. Neprítomnosť alebo oneskorenie pupilárneho reflexu, neprítomnosť variácie frekvencie srdca pri dýchaní v dlhšom EKG zázname (tzv. respiračná arytmia) môže vyvolať podozrenie na autonómnu neuropatiu.
Jednoduchá a časovo nenáročná je i diagnostika ortostatickej hypotenzie. Kritériom jej prítomnosti je pokles systolického tlaku ≥20 mm ortuťového stĺpca a/alebo ≥10 mm diastolického tlaku do 3 minút po zmene polohy z ľahu do sedu alebo postoja. Súčasťou klinického vyšetrenia je i aspexia končatín zameraná na zhodnotenie trofiky kože a jej adnexov a kĺbových deformít. Strata ochlpenia na predkoleniach môže byť iniciálnym príznakom počínajúcej neuropatie.
Prítomnosť vysokej klenby nohy charakteru „pes cavus“ môže nasmerovať diagnostickú úvahu k hereditárnym neuropatiám. V anamnéze sa zameriavame na výskyt určitých ochorení (napr. diabetes, celiakia), expozíciu toxických agensov (alkohol, drogy), užívanie niektorých liekov, očkovanie, prekonaný respiračný alebo gastrointestinálny infekt, poštípanie (napr. kliešťom), výskyt polyneuropatie v rodine (hereditárne neuropatie). V rámci diferenciálnej diagnostiky je dôležité zhodnotenie časového vývoja neuropatie – akútne alebo chronické, a tiež či ide o typický alebo atypický priebeh neuropatie, čo nasmeruje diagnostiku k určitej skupine neuropatií.
Základné neurologické vyšetrenie zahŕňa:
- Vyšetrenie šľachovo-okosticových reflexov (ŠOR), ktoré bývajú pri polyneuropatii typicky znížené (hyporeflexia) až nevýbavné (areflexia).
- Vyšetrenie svalovej sily (proximálna a/alebo distálna slabosť, symetricky/asymetricky, difúzne/multifokálne).
- Vyšetrenie citlivosti – dotykovej (vatový tampón), termickej (teplé a studené podnety, tipterm), algickej (ostrý predmet) a hlbokej (vibračná citlivosť pomocou ladičky, polohocit, pohybocit).
- Vyšetrenie postoja (aj so zavretými očami) a chôdze.
Elektrofyziologické metódy (kondukčné štúdie – NCS, ihlová elektromyografia – EMG) predstavujú zlatý štandard v diferenciálnej diagnostike neuropatií pri postihnutí hrubých vlákien. Kondukčné štúdie (vyšetrenie senzitívnych SNAP a motorických neurogramov CMAP) nám pomôže určiť, či ide o primárne axonálne alebo demyelinizačné poškodenie, difúzne alebo multifokálne, dominantne motorické alebo senzitívne postihnutie, slúžia na potvrdenie kompresie nervov vo fyziologických úžinách, odhalenie subklinických foriem polyneuropatie, sledovanie progresie, ev. zlepšenia po liečbe.
Ihlová EMG nám pomôže v diferenciálnej diagnostike svalovej slabosti, či ide o primárne neurogénne alebo myogénne poškodenie. Senzitivita kondukčných štúdií v diagnostike neuropatií tenkých vlákien je veľmi nízka až nulová. Preto nie je žiadnym prekvapením normálny nález kondukčných štúdií pri najčastejšej forme neuropatie tenkých vlákien – a to bolestivej forme diabetickej neuropatie.
Spektrum laboratórnych vyšetrení využívaných v diagnostike neuropatií je rovnako široké ako ich etiológia. Voľba a interpretácia každého testu musí byť v kontexte s klinickým a elektrofyziologickým nálezom, čo zvyšuje jeho špecifickosť. Základné laboratórne vyšetrenia predstavujú určitý skríning pri stanovení diagnózy neuropatie. Štatisticky najvyššia senzitivita a špecifickosť sa zistila pri stanovení hladiny glykémie, vitamínu B12 a jeho metabolitov (kyselina metylmalónová, homocysteín) a imunofixačnej elektroforéze bielkovín séra. V prípade neurčitej abnormality glykémie a prítomnosti symetrickej distálnej senzitívnej neuropatie s bolesťou je plne indikovaný orálny glukózo-tolerančný test.
Špeciálne vyšetrenia s využitím imunologických, biochemických, imunohistochemických metód a metód molekulárnej genetiky by mali byť zvolené cielene pri zužovaní etiologického spektra neuropatií. Zobrazovacie metódy (USG, MRI) sa čoraz častejšie uplatňujú v rámci diferenciálnej diagnostiky neuropatií, a to za účelom vylúčenia kompresie, štrukturálnej lézie (napr. tumor, zápalové zmeny), pátranie po prítomnosti hypertrofie, multifokálneho alebo difúzneho postihnutia, prípadne odhalenie aktívneho zápalového procesu nervových koreňov a plexov pri imunitne podmienených neuropatiách.
Biopsia nervu sa v diagnostike polyneuropatií vďaka rozvoju iných metód uplatňuje len veľmi ojedinele. Indikovať ju možno v prípade neobjasnených neuropatií s atypickým priebehom, pri vaskulitických neuropatiách alebo sarkoidóze. Biopsia kože a meranie hustoty intraepidermálnych tenkých vlákien má svoje miesto v diagnostike bolestivých tenkovláknových neuropatií.
Záver
V rámci diferenciálnej diagnostiky je potrebné identifikovať liečiteľné formy polyneuropatií (metabolické, imunitne podmienené, nutrične podmienené, paraneoplastické), čím predídeme ireverzibilnému poškodeniu periférnych nervov a významne tak zlepšíme kvalitu života pacienta. EMG vyšetrenie je indikované za účelom bližšej špecifikácie polyneuropatie pri postihnutí hrubých vlákien (axonálne vs. demyelinizačné, stupeň poškodenia, difúzne vs. multifokálne).
Negatívny EMG nález pri neuropatii tenkých vlákien (algické formy) neuropatiu nevylučuje. Molekulárne-genetické vyšetrenie nám pomôže odhaliť niektoré už v dnešnej dobe liečiteľné polyneuropatie (transtyretínová amyloidná polyneuropatia, neuropatia pri Fabryho chorobe). V prípade potvrdenia neliečiteľných foriem sa naopak vyhneme extenzívnym vyšetreniam, opakovaným hospitalizáciám a zbytočnému užívaniu liekov.
Tabuľka 1 – Príznaky neuropatií.
| Motorické | Senzitívne | Autonómne |
| subj. svalová slabosť, kŕče, fascikulácie | subj. bolesť, tŕpnutie, mravčenie, necitlivosť, neistota pri chôdzi, pády (tma, nerovný terén) | subj. poruchy potenia, trofické kožné zmeny, kardiovaskulárne, GIT prejavy |
| obj. znížené/nevýbavné ŠOR, hypotrofia/atrofia svalov, paréza | obj. hyper/hypo/anestézia, alodýnia, porucha polohocitu, ataxia, pozitívny Rombergov príznak | obj. akrálna hypo/anhidróza, suchá fragilná koža, strata ochlpenia, oneskorená fotoreakcia, strata variácie RR intervalov pri dýchaní |
Tabuľka 2 – Akútne polyneuropatie.
| Guillain-Barré syndróm (GBS) |
| Akútna neuropatia pri porfýrii |
| Toxická neuropatia |
| Neuropatia kriticky chorých |
| Vaskulitída |
| Infekčná neuropatia |
Tabuľka 3 – Chronické polyneuropatie.
| Diabetická distálna symetrická (axonálna) PNP |
| Metabolické (diabetes, hypotyreóza, celiakia…) |
| Toxické (alkohol, lieky, ťažké kovy – zinok, olovo, tálium, arzén) |
| Imunitne podmienené neuropatie (CIDP, MADSAM, MMN, DADS, asociované s paraproteínom, DADS-anti-MAG) |
| Hereditárne neuropatie |
| Indukované liekmi (nitrofurantoin, lítium, fenytoín…) |
| Deficit vitamínov B1, B6, B12, E, medi |
| Predávkovanie vitamínom B6 |
| Paraproteinemické neuropatie (MGUS, mnohopočetný myelóm, Waldenstromova makroglobulinémia, POEMS) |
| Ochorenia spojivového tkaniva (SLE, reumatoidná artritída, Sjogrenov syndróm, systémová skleróza, sklerodermia) |
| Infekčné (lymská borelióza, HIV, lepra, brucelóza) |
| Neuropatia pri sarkoidóze |
| Idiopatická |
| Mitochondriálne ochorenia (NARP – neuropatia, ataxia, retinitis pigmentosa, MNGIE – myopatia, neuropatia, externá oftalmoplégia, gastrointestinálne ťažkosti, encefalopatia) |
Článok v PDF • Abstrakt • Scopus • PubMed • Študovňa Google
Referencie:
- Lau, K. H. V.
Laboratory Evaluation of Peripheral Neuropathy.
Seminars in Neurology, 2019, 39(05), 531–541.
Zobraziť článok • Študovňa Google
- Siao P • Kaku M. A.
Clinician’s Approach to Peripheral Neuropathy.
Seminars in Neurology, 2019, 39(05), 519–530.
Zobraziť článok • Študovňa Google
- Kučera P.
Problematika neuropatie v klinickej praxi.
Neurológia 2010; 5(2): 55–59.
Článok v PDF • Študovňa Google