PNEUMOLÓGIA – IMUNOALERGOLÓGIA
September 2020 / str. 15–18 / Ročník I.
MUDr. Pavol Pobeha, PhD.
Klinika pneumológie a ftizeológie, Univerzita Pavla Jozefa Šafárika v Košiciach
Lekárska fakulta a Univerzitná nemocnica L. Pasteura v Košiciach
Chronická obštrukčná choroba pľúc (CHOCHP) je závažné ochorenie, ktoré má nesmierny dosah na kvalitu života pacientov a predstavuje obrovskú záťaž na zdravotnícky systém, ako aj ekonomiku.(1) V ambulanciách, ale aj na oddeleniach, neustále narastá počet chorých a v dôsledku zmien v prevalencii fajčenia sa čoraz viac diagnostikuje aj u ženského pohlavia a v mladších vekových skupinách pacientov. Epidemiologické údaje dokumentujú, že prevalencia ochorenia u dlhoročných fajčiarov môže byť až v 26%.
Na Slovensku je približne 90 000 pacientov sledovaných s touto diagnózou,(2,3) avšak je viac ako isté, že mnoho prípadov ochorenia v populácii nie je zachytených. Práve tzv. včasné štádiá CHOCHP sú najlepšie ovplyvniteľné liečebnými intervenciami, avšak pacienti s miernou formou ochorenia pociťujú minimum symptómov a lekára nevyhľadávajú. Skríning ochorenia spočíva v preventívnych vyšetreniach pneumológom a spirometrii.
Realita je však taká, že akékoľvek skríningové a preventívne opatrenia narážajú na nezáujem pacientov o svoje zdravie. K tomu všetkému sa v súčasnosti pridáva pandémia COVID-19, ktorá významne zhoršila prístup k funkčnému vyšetreniu pľúc a tiež ochotu pacientov navštíviť pľúcneho lekára z dôvodu obavy z nákazy v ambulanciách.
Na druhej strane, môžeme konštatovať, že pri máloktorom pľúcnom ochorení bol v poslednom období zaznamenaný taký pokrok v liečbe ako práve pri CHOCHP.
Za posledných 15 rokov sme sa v liečbe posunuli od jednoduchých bronchodilatancií cez kombinácie bronchodilatancií s inhalačnými kortikosteroidmi (na prelome milénia boli vyhradené len na liečbu bronchiálnej astmy), k tzv. duálnym bronchodilatanciám až ku trojkombináciám molekúl v jednom inhalátore. Manažment pacientov a liečba CHOCHP na Slovensku sa významne opiera o odporúčania Globálnej iniciatívy pre liečbu CHOCHP, ktoré boli naposledy aktualizované v tomto roku.(1,4,5)
Posledná úprava odporúčaní ohľadom diagnostiky ochorenia sa znova vracia k úprave spred roku 2011 a to hlavne v tom, že znova prízvukuje hlavný aspekt ochorenia, a to je obštrukcia dýchacích ciest. GOLD zdôrazňuje, že diagnóza CHOCHP môže byť postavená len pri uskutočnení spirometrického vyšetrenia a potvrdení obštrukčnej ventilačnej poruchy.
Obštrukcia dýchacích ciest je v prípade CHOCHP striktne určená postbronchodilatačnou hodnotou (je nutné vykonať bronchodilatačný test) pomeru FEV1/FVC (objem vzduchu vydýchnutého za 1 sekundu/ forsírovaná vitálna kapacita) pod 70% (0,7).(1,2)
V rámci určenia závažnosti ochorenia sa u pacienta aktuálne používa kombinované hodnotenie, ktoré zohľadňuje závažnosť obštrukcie dýchacích ciest so známym delením na tzv. skupiny GOLD 1 až 4 a pridáva sa dvojrozmerné hodnotenie symptómov a rizika exacerbácií CHOCHP označením písmenami A-D.(1)
Obrázok 1 – Hodnotenia štádiá CHOCHP podľa GOLD 2020.
Vysvetlivky:
mMRC (modified Medical Research Council dyspnoe scale) – modifikovaná škála dýchavice
CAT (COPD Assessment Test)
FEV1 – objem vzduchu vydýchnutého za 1 sekundu
FVC – forsírovaná vitálna kapacita
Takáto charakteristika sa u pacienta používa včasne po stanovení diagnózy a jej hlavným prínosom je uľahčenie rozhodovania o nasadení liečby. V súčasnej dobe, keď sa často hovorí o „personalizovanej“ medicíne, práve toto delenie ochorenia (zohľadňujúce pľúcne funkcie, exacerbácie a symptómy) umožňuje lepšie charakterizovať konkrétneho pacienta a terapiu cieliť presnejšie ako len pri klasifikácii podľa spirometrie.
Je veľmi dôležité upozorniť na fakt, že CHOCHP je zložité a komplexné ochorenie s mnohými fenotypmi, komorbiditami a komplikáciami a je nutné, aby ochorenie sledoval a manažoval pneumológ v spolupráci s ostatnými špecialistami a obvodným lekárom. Starostlivosť pneumológa o pacienta zďaleka nezahŕňa len preskripciu inhalátorov a je nežiaduce, aby sa z jeho strany obmedzila na spirometriu raz za pol roka a uvoľnenie preskripcie „sprejov“ pre spádového lekára.
U pacientov s jednoznačne stanovenou diagnózou je manažment a liečba ochorenia kombináciou nefarmakologických a farmakologických postupov. Z nefarmakologických je na prvom mieste ukončenie fajčenia, pretože je predpokladom účinnej liečby a kontroly ochorenia a je najúčinnejšou intervenciou, ktorá dokázateľne spomaľuje pokles pľúcnych funkcií aj u rozvinutého ochorenia.(1,4,5,6)
Patrí sem aj rehabilitácia (vrátane dychových cvičení) pod vedením edukovaného fyzioterapeuta, ktorá je vhodná u pacientov so stabilizovanou CHOCHP a je preukázaný jej efekt zlepšenia priebehu ochorenia, redukciu hospitalizácií, ako aj na zníženie nákladov na zdravotnú starostlivosť.(7) Na Slovensku sa na respiračnú fyzioterapiu zameriavajú viaceré kúpele nielen v Tatranských sanatóriách, ale aj v iných horských oblastiach (Tatranská Kotlina, Tatranská Polianka, Červený Kláštor, Štós a iné), ale venuje sa jej aj čoraz viac ambulantných fyzioterapeutov.
Pacienti s chronickými respiračnými ochoreniami sú v zvýšenom riziku infekcií dýchacích ciest a exacerbácií CHOCHP, preto je vhodné pravidelné očkovanie proti chrípke aj pneumokokom, ktoré taktiež preukázateľne znižuje počet ambulantných ošetrení, hospitalizácií a tiež mortalitu.(1,8)
Farmakologická liečba CHOCHP je nástrojom, ktorým môže lekár účinne ovplyvniť priebeh ochorenia, zabezpečiť jeho kontrolu, zlepšiť pľúcne funkcie pacientov a ich symptómy a tiež predchádzať exacerbáciám. Oproti minulosti máme dnes viacero možností a skupín liekov.
Keďže algoritmus farmakoterapie nie je presne stanovený, je umením lekára v klinickej praxi zohľadniť stav pacienta, aktuálne SPC (Summary of Product Characteristic) liekov, limitácie zdravotných poisťovní, medzinárodné aj národné odporúčania. Za základ terapie je u každého pacienta považovaná inhalačná bronchodilatačná liečba s jednoznačnou preferenciou bronchodilatátorov s dlhým účinkom pred krátkoúčinkujúcimi uvoľňovačmi obsahujúcimi salbutamol, fenoterol a ipratrópium.
Dnes máme k dispozícii široké spektrum dlhodobo pôsobiacich (s 12–24-hodinovým účinkom) inhalačných liekov, viaceré z nich sú často kombinované spolu alebo s ICS do jedného inhalátora za účelom zvýšenia účinku a zlepšenia compliance. Najčastejšie kombinácie uvádza tabuľka 1.
Tabuľka 1 – Kombinované inhalačné preparáty a ich kombinácie používané v liečbe CHOCHP (GOLD 2020).
| LAMA/LABA–duálne bronchodilatanciá |
| • umeklidínium – vilanterol • tiotrópium – olodaterol • aclidínium – formoterol • indakaterol – glykopyrónium |
| Kombinácie ICS-LABA |
| • budesonid – formoterol • beklometazón – formoterol • flutikazón – salmeterol • flutikazón – vilanterol |
| ICS/LABA/LAMA–fixné trojkombinácie |
| • beklometazón/formoterol/glykopyrónium • flutikazón/umeklidínium/vilanterol |
| Vysvetlivky: ICS – inhalačné kortikosteroidy LAMA – long-acting muscarine antagonist (dlhodoboúčinkujúce anticholinergiká) LABA – long-acting beta agonist (dlhodoboúčinkujúce agonisty ß-receptorov) |
Iniciálna liečba CHOCHP pri stanovení diagnózy sa opiera o klasifikáciu z hľadiska závažnosti symptómov a rizika pacienta. U menej rizikových pacientov s miernejšími symptómami sa začína monoterapiou, v praxi sa preferujú preparáty skupiny LAMA oproti monoterapii LABA.(9) V prípade významného poklesu pľúcnych funkcií a pretrvávaní dýchavice sa dnes úspešne používajú tzv. duálne bronchodilatanciá, ktoré prinášajú výhody v podobe výrazne účinnejšej bronchodilatácie, úľavy od symptómov, redukcie exacerbácií CHOCHP a používania záchrannej medikácie (SABA/SAMA) v porovnaní s monokomponentnou terapiou.(10)
Predmetom širokej a dlhodobej diskusie je úloha a miesto inhalačných kortikosteroidov pri liečbe CHOCHP. Zatiaľ čo pri bronchiálnej astme je ich úloha jednoznačná, pri CHOCHP môže byť situácia zložitejšia.(11)
Pridanie inhalačných kortikosteroidov k LABA (pri CHOCHP sa preferuje vo fixnej kombinácii ICS-LABA) má potenciál znížiť riziko exacerbácií a zlepšiť symptómy, avšak nie u každého pacienta. Kandidátmi na pridanie ICS sú pacienti s častými exacerbáciami CHOCHP (≥2/rok alebo 1 vyžadujúca hospitalizáciu), pacienti s eozinofíliou nad 300 buniek/ul periférnej krvi alebo anamnézou súčasnej astmy bronchiale.(1,12)
Naopak, u pacientov s recidivujúcimi pneumóniami, nízkou hladinou eozinofilov (pod 100 buniek/ul) a mykobakteriálnou infekciou kortikoidy nie sú vhodné a môžu predstavovať riziko. CHOCHP je chronické progredujúce ochorenie s predpokladom zhoršovania stavu, preto u symptomatických a často exacerbujúcich pacientov je vhodné nasadiť fixnú trojkombináciu ICS/LABA/LAMA, ktorá dokáže účinnejšie ovplyvniť pľúcne funkcie, symptómy a exacerbácie.(13,14,15)
Zaujímavou cestou k personalizovanej medicíne je tzv. fenotypovo cielená terapia (preferovaná v Španielsku a v Českej republike) a zahŕňa napríklad použitie ICS/LABA u pacientov s častými exacerbáciami a u prekryvu CHOCHP a astmy bronchiale (ACO – asthma-COPD overlap). Pri fenotype chronickej bronchitídy je u pacientov s ťažkou obštrukciou dýchacích ciest vhodné pridať perorálny inhibítor fosfodiesterázy -4 (roflumilast), ktorý môže významne redukovať exacerbácie aj u pacientov, ktorí nie sú kandidáti na ICS. Pri sťaženej expektorácii u pacientov s bronchiektáziami sú vhodné mukolytiká (erdosteín, N-acetylcysteín).(3)
Inhalačné podávanie liekov je často kameňom úrazu úspešnosti liečby. Inhalácia je oveľa náročnejší úkon ako prehltnutie tabletky a jej edukácia je na dennom poriadku v ambulanciách pneumológov. Tréning pacientov je náročný a nedocenený proces, ktorý zahŕňa jednak hodnotenie pacientovej spolupráce, sily nádychu, koordinácie pohybov, manuálnej zručnosti a preferencie a opakovaný nácvik inhalácií, ako aj pravidelnú kontrolu správneho používania. Jedná sa o kľúčový úkon pri liečbe pacienta rozhodujúci o ďalšom priebehu liečby. Situácie, kedy je predpísaný nový inhalátor, ktorému pacient a ani lekárnik nerozumie, vedú k zníženiu dôvery v lekára a nezáujmu pacienta o liečbu.
Dnes máme na výber z viacerých inhalačných systémov:
• pMDI (pressurized metered dose inhaler) – sú aerosólové dávkovače, často označované ako spreje, lebo využívajú hnací plyn. Patria k najčastejšie používaným systémom vzhľadom na ich cenu. Sú vhodné u pacientov so zníženou silou nádychu, avšak nevýhodou je náročná koordinácia inhalácie a často vysoká orofaryngeálna depozícia. Na zvýšenie pľúcnej depozície a zabezpečenie správnej inhalácie sa používajú nadstavce – tzv. spacery (Obr. 2).
Obrázok 2 – pMDI inhalátor s nadstavcom na zlepšenie inhalácie.
• DPI (Dry powder inhaler) – Inhalátory pre práškovú formu lieku. Existuje široký výber liekov dostupných v DPI inhalátoroch, viaceré z nich dosahujú vysoký podiel tzv. extra fine- čiže veľmi jemných inhalovaných častíc, s potenciálom pôsobenia hlboko v pľúcach. Nakoľko DPI nevytvárajú sami aerosól, je miera depozície lieku v pľúcach ovplyvňovaná silou nádychu, konštrukciou inhalátora a spoluprácou pacienta.
• SMI (soft mist inhaler – Respimat) – jedná sa o inhalátor produkujúci tzv. jemnú hmlovinu obsahujúcu aerosól s liekom. Pomalý čas nebulizácie aerosólu z inhalátora umožňuje jednoduchšiu koordináciu inhalácie aj u menej spolupracujúcich a starších pacientov a naviac zabezpečuje menšiu nežiaducu orofaryngeálnu depozíciu lieku v prospech depozície do pľúc (Obr. 3).
Obrázok 3 – SMI – Respimat systém.
U všetkých typov ale platí, že neexistuje ideálny inhalátor a je potrebný nácvik a kontrola používania u pacientov.(16) Je škoda, že viaceré farmaká sú dostupné iba v určitých inhalačných systémoch. Nie je pravdepodobné, že by sa v nasledujúcich rokoch vyvinuli nové liečebné molekuly, a preto je jasné, že sa vývoj zameria na nové liekové kombinácie a inhalačné systémy, ktoré lieky dopravia do pľúc efektívnejšie.
Z klinického hľadiska je veľmi dôležité, a bohužiaľ často opomínané, sledovať a liečiť komorbidity, ktoré sú pri CHOCHP časté. Jedná sa predovšetkým o kardiovaskulárne ochorenia, diabetes mellitus II. typu, osteoporózu, kachexiu, ale aj psychické choroby ako depresívny syndróm. Netreba zabúdať na skríning karcinómu pľúc, nakoľko má rovnakú príčinu ako CHOCHP.(17,18) V pokročilých štádiách ochorenia je nutné zvažovať možnosti transplantácie pľúc, nakoľko CHOCHP je nevyliečiteľné ochorenie. V prípade pacientov s emfyzémom je pri určitom náleze indikovaná objem redukujúca operácia či bulektómia.
Samostatnou kapitolou je problematika chronickej respiračnej insuficiencie, nakoľko u časti pacientov je možné indikovať liečbu kyslíkom formou DDOT (dlhodobej domácej oxygenoterapie); u iných môže byť táto liečba nevhodná (až nebezpečná) a v prípade rozvoja hyperkapnickej respiračnej insuficiencie sa má realizovať diferenciálna diagnostika príčiny hyperkapnie (spánkové poruchy dýchania, tromboembólia, kardiálne zlyhávanie) a v indikovaných prípadoch zvažovať dlhodobá liečba neinvazívnou pretlakovou ventiláciou.(19)
CHOCHP je závažným ochorením predstavujúcim veľkú záťaž na zdravotnícky systém. Problematika správnej diagnostiky a liečby CHOCHP je komplexná a patrí do rúk pneumológov a špecialistov zaoberajúcich sa jej komorbiditami. V porovnaní s minulosťou máme dnes k dispozícii celý arzenál liekov schopných priaznivo ovplyvniť symptómy pacientov, redukovať exacerbácie a hospitalizácie a zlepšiť kvalitu života. Nezabúdajme ale na fakt, že predĺženie života sa dá dosiahnuť predovšetkým okamžitým ukončením fajčenia.
Referencie:
- Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease.
Global strategy for the diagnosis, management and prevention of chronic obstructive pulmonary disease: GOLD executive summary.
Revised 2020. Dostupné na: http://www. goldcopd.org.
Zobraziť článok - Rozborilová E.
Chronická obštrukčná choroba pľúc- súčasné pohľady.
Via Practica 2014; 11(3-4): 87–89.
Zobraziť článok - Koblížek V.
Fenotypově orientovaná léčba chronické obstrukční plicní nemoci.
Interní Med. 2014; 16(4): 134–140
Článok v PDF • Študovňa Google - Rozborilová E • et al.
Metodické usmernenie hlavného odborníka MZ SR pre odbor Pneumológia a ftizeológia o zmene diagnostiky, klasifikácie a liečby chronickej obštrukčnej choroby pľúc (CHOCHP) podľa Globálnej iniciatívy pre obštrukčnú chorobu pľúc, revízia 2011 (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease).
Respiro 2012; 2: 6–8. Aktualizované v r. 2012. Posledný prístup: 8.9.2020.
Článok v PDF - Drugdová M • Krištúfek P • et al.
Chronická obstrukčná choroba pľúc. Národné smernice prevenciu a terapiu.
Bratislava: SPFS; 2011: 63.
Článok v PDF • Študovňa Google - Scanlon P • et al.
Smoking cessation and lung function in mild–to-moderate COPD. The lung health study.
Am J Respir Crit Care Med 2000; 161(2):381–390.
Zobraziť článok • Článok v PDF • Študovňa Google - Puhan M • et al.
Pulmonary rehabilitation following exacerbation of COPD. Cochrane database sys.
Rev. 2009; 21:CD005305.
Zobraziť článok • Článok v PDF - Nichol K • et al.
Relation between influenza vaccination and outpatient visits, hospitalisation and mortality in elderly patients with chronic lung disease.
Ann Intern Med 1999; 130:397–403.
Zobraziť článok • Článok v PDF • Študovňa Google - Maia I • Pincelli M • Leite V • et al.
Long-acting muscarinic antagonists vs. long-acting beta 2 agonists in COPD exacerbations: a systematic review and meta-analysis.
J Bras Pneumol, 2017; 43: 302–312.
Zobraziť článok • Článok v PDF • Študovňa Google - Cohen J • et al.
Dual therapy strategies for COPD: the scientific rationale for LABA+LAMA.
Int J of COPD 2016; 11:785–797.
Zobraziť článok • Článok v PDF • Študovňa Google - Tashkin D • Strange C.
Inhaled corticosteroids for chronic obstructive pulmonary disease: what is their role in therapy?
International Journal of COPD 2018: 13: 2587–2601
Zobraziť článok • Článok v PDF • Študovňa Google - Laššán Š • et al.
Protizápalová liečba stabilnej CHOCHP – aktuálne trendy a odporúčania pre klinickú prax. Expertné stanovisko.
Klin Farmakol Farm 2017; 31(1): 22–30
Zobraziť článok • Článok v PDF • Študovňa Google - Papi A • et al.
Extrafine inhaled triple therapy versus dual bronchodilator therapy in chronic obstructive pulmonary disease (TRIBUTE): a double-blind, parallel group, randomised controlled trial.
Lancet 2018; 391(10125): 1076–1084
Zobraziť článok • Študovňa Google - Lipson D • et al.
Once-Daily Single-Inhaler Triple versus Dual Therapy in Patients with COPD.
N Engl J Med 2018; 378:1671–1680
Zobraziť článok • Článok v PDF • Študovňa Google - Rogliani P • et al.
Beclomethasone dipropionate, formoterol fumarate and glycopyrronium bromide: Synergy of triple combination therapy on human airway smooth muscle ex vivo.
Br J Pharmacol. 2020; 177:1150–1163.
Zobraziť článok • Článok v PDF • Študovňa Google - Rogliani P • et al.
Optimizing drug delivery in COPD: The role of inhaler devices.
Respir Med 2017; 124:6–14.
Zobraziť článok • Článok v PDF • Študovňa Google - Skyba • et al.
Chronická obštrukčná choroba pľúc a jej systémové prejavy.
Interná medicína 2010; 10 (9): 437–443.
Zobraziť článok - Celli B • et al.
Update on Clinical Aspects of Chronic Obstructive Pulmonary Disease.
N Engl J Med. 2019; Sep 26; 381(13):1257–1266
Zobraziť článok • Študovňa Google - Metodické odporúčanie hlavného odborníka MZ SR pre odbor pneumológia a ftizeológia.
Indikácie neinvazívnej pozitívnej pretlakovej ventilácie (NIPPV).
Respiro 2019; 2: 13–19.
Článok v PDF