PNEUMOLÓGIA – IMUNOALERGOLÓGIA
September 2020 / str. 09–11 / Ročník I.
Doc. MUDr. Ivan Solovič, CSc., PhDr. Jana Švecová, MBA
NUTPCH a HCH Vyšné Hágy, NCZI Bratislava
Abstrakt
Epidemiologická situácia tuberkulózy vo väčšine krajín s nízkym výskytom TB sa vyznačuje nízkou mierou prenosu v celkovej populácii a príležitostnými ohniskami. V čase pandémie COVID-19 musíme počítať s jej nárastom v postpandemickom období. Väčšina prípadov aktívnej TB je spôsobená reaktiváciou latentnej tuberkulózy. Vysoká koncentrácia choroby je zaznamenávaná v určitých rizikových skupinách (chudobní ľudia, bezdomovci, migranti, väzni, etnické menšiny a osoby žijúce s HIV infekciou alebo s inými chorobami, osoby s nadmerným užívaním alkoholu, drogovo závislí a iné marginalizované skupiny). V čase zvyšujúcej sa migrácie obyvateľstva nebude TB natrvalo odstránená v akejkoľvek krajine, pokiaľ nebude eliminovaná v celosvetovom meradle.
Kľúčové slová:
tuberkulóza, aktuálna situácia, Európa, Slovensko.
Abstract
The epidemiological situation of tuberculosis in most countries with a low TB incidence is characterized by low transmission rates in the general population and occasional outbreaks. At the time of the COVID 19 pandemic, we must count on its increase in the post-pandemic period. Most cases of active TB are caused by the reactivation of latent tuberculosis. High concentrations of the disease are recorded in certain risk groups (poor people, homeless people, migrants, prisoners, ethnic minorities and people living with HIV infection or other diseases, people with alcohol abuse, drug addicts and other marginalized groups). At a time of increasing population migration, TB will not be permanently removed in any country unless it is eliminated worldwide.
Keywords:
tuberculosis, current situation, Europe, Slovakia.
Úvod
Keď sa v súčasnosti celý svet spája s cieľom bojovať proti pandémii COVID-19, je dôležité, aby boli zabezpečené aj základné zdravotnícke služby v ochrane života ľudí s tuberkulózou a inými chorobami. Pri príležitosti Svetového dňa TB Dr. Tedros Adhanom Ghebreyesus, generálny riaditeľ WHO, zdôraznil v tlačovej správe: „COVID-19 zdôrazňuje, ako môžu byť zraniteľní ľudia s pľúcnymi chorobami a oslabenými imunitnými systémami“.(1,2)
decembra 2019 Čína prvýkrát nahlásila prípady ochorenia klastrov COVID-19 spôsobené SARS-CoV-2. K 20. marcu 2020 bolo na celom svete hlásených 234 073 potvrdených prípadov COVID-19, z toho 81 300 prípadov z Číny. Aby sa znížilo riziko prenosu v Číne, všetky provinčné oblasti zaviedli súbor opatrení na zníženie potenciálnych infekčných nebezpečenstiev vrátane zatvorenia škôl, knižníc a iných verejných priestranstiev, zvýšenej dezinfekcie vo verejných priestoroch. Zároveň odporučili 14-dňovú domácu karanténu pre jednotlivcov z epidemických oblastí.
V dôsledku toho tieto kontrolné stratégie zvrátili epidémiu COVID-19 v Číne a poskytli nádej, že môžeme poraziť túto vysoko prenosnú chorobu. Nemocnice minimalizovali počet denných ambulantných návštev, aby sa znížil potenciál nozokomiálneho prenosu. Čínska vláda zaznamenala v posledných rokoch veľký pokrok pri zavádzaní digitálnej medicíny. Vďaka digitálnym platformám majú pacienti prístup k lepšej lekárskej starostlivosti bez ohľadu na vzdialenosť.
Tento prístup môže byť užitočný aj pri reakcii na prepuknutie choroby COVID-19, pretože vzdialená digitálna zdravotná starostlivosť odstraňuje akékoľvek obavy z možnej infekcie. Diaľkové monitorovanie liečených pacientov s tuberkulózou je okrem toho prísľubom na vyhodnotenie výsledkov liečby a na umožnenie včasnej identifikácie nežiaducich účinkov liekov. Je pozoruhodné, že hlavnou prekážkou úspešnej implementácie digitálnej medicíny je to, že náklady na digitálne zdravotnícke služby nie sú schválené zdravotnými poisťovňami ako platcami zdravotnej starostlivosti. Je potrebné, aby všetky sektory spoločnosti spolupracovali pri dosahovaní stratégie WHO End TB do roku 2035.(3)
Napriek spoločnému úsiliu, tuberkulóza vrátane jej rezistentných foriem spôsobuje viac úmrtí ako akékoľvek iné infekčné ochorenia na celom svete a je vážnou hrozbou pre globálnu zdravotnú bezpečnosť. Tuberkulóza zabije viac ako päťtisíc detí, žien a mužov každý deň a nenecháva žiadnu krajinu nedotknutú.
Je to jeden z hlavných zabijakov medzi ľuďmi v produktívnom veku, ktorý vytvára a posilňuje cyklus chorôb a chudoby s potenciálnymi katastrofálnymi sociálnymi a ekonomickými dôsledkami pre rodiny, komunity a krajiny. Zatiaľ čo sa uznáva vyššia prevalencia tuberkulózy u mužov, ženy a deti sú tiež zraniteľné v dôsledku nerovností v oblasti sociálnej a zdravotnej starostlivosti, ktoré súvisia s pohlavím a vekom, ako napríklad zlá zdravotná gramotnosť, obmedzený prístup k zdravotníckym službám, stigmatizácia a diskriminácia.
Multirezistentná tuberkulóza (MDR-TB) predstavuje jednu tretinu všetkých úmrtí súvisiacich s antimikrobiálnou rezistenciou (AMR). Tuberkulóza je tiež hlavnou príčinou smrti u ľudí s HIV/AIDS. Globálne ciele týkajúce sa tuberkulózy nebudú splnené bez nových a účinnejších nástrojov a inovatívnych prístupov k prevencii, diagnostike, liečbe a starostlivosti. Toto ochorenie znepokojuje všetkých ľudí, neprimerane postihuje najchudobnejšie a najzraniteľnejšie skupiny obyvateľstva.
Fajčenie tabaku, konzumácia alkoholu a iných látok, znečistenie ovzdušia, vystavenie oxidu kremičitému, život s HIV/AIDS, cukrovka a podvýživa zvyšujú riziko tuberkulózy. Stigma a diskriminácia zostávajú kritickými prekážkami pri starostlivosti o pacientov s tuberkulózou.(1,2) Približne jedna štvrtina svetovej populácie je nakazená latentnou formou choroby a desatina z nich ochorie aktívnou TB počas ich života.
Symptómy závisia od infikovaného orgánu tela. TB obvykle postihuje pľúca. V tomto prípade sú hlavnými príznakmi kašeľ s produktívnym spútom (niekedy s krvou), dýchavičnosť a bolesť na hrudníku. Existujú tiež všeobecné príznaky, ako je horúčka, nočné potenie, strata hmotnosti a chuť do jedla, únava a celková slabosť. Ľudia s HIV alebo inými chorobami, ktoré oslabujú ich imunitný systém (ako je cukrovka), ľudia na imunosupresívnej liečbe a ľudia, ktorí fajčia alebo konzumujú škodlivo alkohol, sú vystavení oveľa väčšiemu riziku rozvoja choroby.
Aktuálna situácia v tuberkulóze v Európskom regióne
Napriek výraznému pokroku dosiahnutému v boji proti tuberkulóze, toto ochorenie stále predstavuje výraznú hrozbu pre verejné zdravie v európskom regióne WHO. Podľa najhorších odhadov ochorelo na tuberkulózu v roku 2018 v tomto regióne asi 259 000 ľudí a asi 23 000 ľudí prišlo o život v dôsledku tuberkulózy, väčšinou v krajinách východnej Európy a strednej Ázie. V posledných 10 rokoch počet nových pacientov s TB klesá priemerne o 5% ročne, čo je najrýchlejší pokles zo všetkých regiónov WHO. Miera úspešnosti liečby u novodiagnostikovaných a recidivujúcich pacientov však bola 77%, čo zostáva jedným z najnižších medzi regiónmi WHO.
Jeden z piatich nových pacientov s TB je infikovaný multirezistentnými formami tuberkulózy. Jeden z ôsmich nových pacientov s TB je pozitívny na HIV infekciu. U ľudí s HIV je 20 až 40-krát väčšia pravdepodobnosť, že sa u nich vyvinie aktívne ochorenie TB ako u ľudí bez HIV. HIV a TB tvoria smrtiacu kombináciu, pričom každá z nich zrýchľuje postup druhého ochorenia.
V krajinách Európskej únie bolo notifikovaných 52 862 prípadov tuberkulózy v roku 2018. Notifikácia bola 10,2 na 100 000 obyvateľov (2,3–62,5). V týchto krajinách sledujeme kontinuálny pokles medzi rokmi 2009–2018 o 34% prípadov. Najvyšší výskyt je vo vekovej kategórii 25–44-roční (8 na 100 000). Muži dominujú vo všetkých vekových skupinách nad 14 rokov. V roku 2018 bolo evidovaných 2 060 TB prípadov u detí pod 15 rokov, čo predstavuje 3,9% zo všetkých prípadov TB (0–18,5%). Notifikácia – teda počet novozistených prípadov a recidív spolu je 2,6 na 100 000 detskej populácie (0–17,4). 36 047 prípadov tuberkulózy bolo bakteriologicky overených, čo je 68,2% z celkového počtu prípadov (25–100%).
Závažné sú údaje o počte osôb nie v danej krajine narodených, kde sa sleduje nárast medzi rokmi 2009 a 2018 z 23,8% na 34,5% z celkového počtu notifikovaných prípadov. Multirezistentná tuberkulóza v roku 2018 – celkovo to bolo 1 052 prípadov, čo predstavuje 3,6% zo všetkých prípadov s dostupnými DST (0–100%). V roku 2018 bolo v 21 EU/EEA krajinách notifikovaných 991 HIV-pozitívnych TB prípadov. 67,6% zo všetkých prípadov za rok 2017 malo úspešne ukončenú liečbu po 12 mesiacoch (0–100%). Slovensko po Lichtenštajnsku a Islande sa nachádza na treťom mieste v rámci krajín EU/EEA.(4)
Aktuálna situácia v tuberkulóze na Slovensku
V dnešnej dobe je situácia na Slovensku stabilizovaná. V roku 2019 bolo do Národného registra TB nahlásených 214 prípadov tuberkulózy, čo je 3,93/100000 obyvateľov, kým v roku 2018 to bolo 289 prípadov, čo bolo 5,45/100000 obyvateľov.
V roku 2019 išlo o pľúcne formy v 177 prípadoch, mimopľúcne formy v 37 prípadoch. V 184 prípadoch o novozistené prípady a v 30 prípadoch išlo o recidívy ochorenia. V detskej populácii do 14 rokov sa tuberkulóza vyskytla v 34 prípadoch. Oproti roku 2018 zaznamenávame pokles o 6 prípadov. V roku 2019 zomrelo 6 pacientov na tuberkulózu.
Z 214 prípadov bolo pre ťažkosti zistených 149 prípadov (69,6%), pri kontrole evidovaných 7 prípadov, v rámci vyšetrenia kontaktov 26 prípadov (12,1%) a pri preventívnej prehliadke 15 prípadov. V roku 2019 boli zahlásené 4 prípady TB a HIV infekcie.
Podľa geografického rozloženia v Slovenskej republike najhoršími oblasťami s najvyšším výskytom tohto ochorenia je oblasť východného Slovenska (Prešovský kraj 8,61/100 000 obyv. a Košický kraj – 6,37/100 000 obyv.). Najnižší výskyt zaznamenávame v Bratislavskom kraji – 1,52/100 000 obyvateľov.
V roku 2019 sme mali na Slovensku celkovo 7 pacientov infikovaných multirezistentnými kmeňmi tuberkulóznych mykobaktérií. Analýza výsledkov liečby za rok 2018 nám dokumentuje, že liečba, ktorú dostávajú naši pacienti je plne indikovaná a správna, nakoľko máme až 86% úspešnosť liečby u novozistených mikroskopicky pozitívnych prípadov. V roku 2019 predstavovala tuberkulóza u Rómov 76 prípadov z celkového počtu 214 hlásených (35,7%), z toho u detí až v 28 prípadoch, čo predstavuje 82,4% z celkového počtu všetkých prípadov u detí.(5) V roku 2019 pôsobilo na Slovensku 288 terénnych pracovníkov a pokrývajú 314 lokalít v najchudobnejších a najohrozenejších častiach Slovenska.
Záver
Epidemiologická situácia tuberkulózy vo väčšine krajín s nízkym výskytom TB sa vyznačuje nízkou mierou prenosu v celkovej populácii a príležitostnými ohniskami. Väčšina prípadov aktívnej TB je spôsobená reaktiváciou latentnej tuberkulózy. Treba počítať s možnosťou nárastu tohto ochorenia v postpandemickom období po prekonaní celosvetovej krízy vyvolanej infekciou SARS-CoV2.
Treba zachovať poskytovanie zdravotnej starostlivosti všetkým pacientom s TB aj v tomto období, čo je na mnohých miestach sveta veľmi problematické.(6) V čase zvyšujúcej sa migrácie obyvateľstva nebude TB natrvalo odstránená v akejkoľvek krajine, pokiaľ nebude eliminovaná v celosvetovom meradle.
Obrázok 1 – Počet prípadov na 100 000 ľudí.
Obrázok 2 – Výskyt tuberkulózy na Slovensku v r. 2019 podľa krajov (počet prípadov na 100 tis. obyvateľov).
Tabuľka 1 – Analýza situácie TBC na Slovensku.(5)
| Rok | Spolu TBC | Deti všetky | Na 100 tis. detí | Rómske deti | % z detskej TBC |
| 2008 | 652 | 14 | 1,7 | 13 | 92,9 |
| 2009 | 513 | 11 | 1,3 | 9 | 81,8 |
| 2010 | 443 | 11 | 1,3 | 10 | 90,9 |
| 2011 | 399 | 17 | 2,5 | 14 | 82,4 |
| 2012 | 345 | 19 | 2,3 | 19 | 100,0 |
| 2013 | 401 | 38 | 4,6 | 33 | 86,8 |
| 2014 | 336 | 46 | 5,5 | 39 | 84,8 |
| 2015 | 317 | 67 | 8,1 | 53 | 79,1 |
| 2016 | 296 | 61 | 7,3 | 50 | 80,2 |
| 2017 | 249 | 46 | 5,5 | 44 | 95,7 |
| 2018 | 281 | 40 | 4,71 | 35 | 87,5 |
| 2019 | 214 | 35 | 4,08 | 28 | 80,0 |
Referencie:
- WHO.
Novel coronavirus (COVID-19) situation report -60.
https://www.who.int/docs/default-source/coronaviruse/situation-reports/20200320-sitrep-60-covid-19.pdf?sfvrsn=8894045a_23
Článok v PDF - WHO.
Global tuberculosis report 2019. WHO/CDS/TB/2019.15.
https://www.who.int/tb/publications/global_report/en/
Zobraziť článok - Pang Y • Liu Y • Du J • Gao J • Li. L.
Impact of COVID19 on tuberculosis control in China.
https://www.theunion.org/news-centre/news/impact-of-covid-19-on-tuberculosis-control-in-china
Zobraziť článok • Článok v PDF • Študovňa Google - European Centre for Disease Prevention and Control.
Tuberculosis.
https://www.ecdc.europa.eu/en/tuberculosis
Zobraziť článok - http://int.vhagy.sk/hagy/?q=analyza-situacie-tbc-na-slovensku
- WHO.
Tuberculosis and COVID-19.
https://www.who.int/tb/COVID_19considerations_tuberculosis_services.pdf
Článok v PDF