Skúsenosti a problémy lekára prvého kontaktu -

MUDr. Peter Makara, MPH, prezident Slovenskej spoločnosti všeobecných praktických lekárov (SSVPL).

MUDr. Peter Makara, MPH (*1973, Svidník)
Po maturite na gymnáziu v Svidníku (1991) ho prijali na Lekársku fakultu UPJŠ Košice, kde promoval (1997). Atestácia I. stupňa z vnútorného lekárstva (2000). V roku 2005 sa špecializoval v odbore Všeobecné lekárstvo. V Stropkove pokračoval na internom a doliečovacom odd. (1998–2001). V rokoch 2001-2006 bol na pozícii medicínskeho reprezentanta a neskôr produkt manažéra vo farmaceutickej spoločnosti Lek. D.D. Bratislava. Od roku 2006 pracuje pre MEDI-PARMU s.r.o ako všeobecný lekár pre dospelých (konateľ, odborný garant). V roku 2008 na Fakulte verejného zdravotníctva SZU vyštudoval špecializačný odbor Odborník na riadenie verejného zdravotníctva (Master of Public Health, MPH). Od roku 2013 (volebné obdobia: 2010–2014, 2014–2018, 2018–2022) je prezidentom Slovenskej spoločnosti všeobecných praktických lekárov (SSVPL). Od r. 2016–2020 člen rady a prezídia SLK a prezident RLK Prešov. Od r. 2012 do r. 2016 člen rady SLK.

Aké sú vaše aktivity v SSVPL?

Od roku 2006 som začal pracovať v SSVPL a SLK pri príprave požiadaviek na rokovania so zdravotnými poisťovňami a príprave kongresov našej odbornej spoločnosti. Od roku 2010 som sa stal členom výboru SSVPL a v roku 2013 ma výbor zvolil za prezidenta SSVPL. Od toho času mám na starosti komplexnú prípravu výročného kongresu SSVPL v Tatrách, ktorý sa stal jedným z najväčších kongresov na Slovensku. Postupne zvyšujeme aj našu mediálnu aktivitu zameranú na propagáciu všeobecného lekárstva, formou tlačových konferencií a tiež sa aktívne zúčastňujeme pripomienkových konaní na MZ SR v spolupráci s advokátskou kanceláriou.

Aké okruhy problémov považujete za potrebné riešiť?

Nás odbor potrebuje výraznú podporu zo strany štátu, politikov, ministerstva a zdravotných poisťovní. Táto podpora neprichádza a neustále sa množia návrhy, ktoré ohrozujú primárnu zdravotnú starostlivosť na Slovensku. Mojím cieľom je vybudovať silnú odbornú spoločnosť, ktorá bude obhajcom základných princípov primárnej zdravotnej starostlivosti. Základom pre úspech je aj spolupráca na všetkých úrovniach a to s lekárskymi fakultami, propagácia odboru už na vysokých školách, podpora rezidentského programu a jeho ochrana, ako aj spolupráca s pacientskymi organizáciami a získanie podpory našich pacientov.

Potrebujeme sa tiež oprieť aj o medzinárodnú podporu a naše členstvo vo WONCA. Ako člen výboru budem preto podporovať napr. kapitačnú platbu ako základný príjem všeobecného lekára, ktorý má pokrývať jeho personálne náklady, rezidentský program ako základný predpoklad výchovy budúcich všeobecných lekárov, našich nasledovníkov, členstvo v medzinárodných organizáciách a rozvoj partnerských vzťahov s odbornými spoločnosťami na Slovensku a aktívny prístup SSVPL smerom ku tvorbe legislatívy.

Spolu s prezidentkou Zväzu ambulantných poskytovateľov Zuzanou Dolinkovou ste absolvovali stretnutie u prezidentky republiky. O čom ste sa rozprávali?

Pani prezidentka vzala na vedomie, že naša práca je kľúčová pre záchranu ľudských životov a znižovanie počtu hospitalizácií. Zhodli sme sa na tom, že čím viac ľudí dostane dobrú starostlivosť pred nemocnicou, tým viac ich prežije. Povedali sme jej, že naše ambulancie v prvej línii vykazujú vyššie čísla ošetrení, konzultácií a výkonov pre zdravotné poisťovne, sociálnu poisťovňu ako v minulosti. Chýbajú nám jasné a jednotné liečebné postupy, lepšia komunikácia s ministerstvom a dostatok podpornej liečby. Pracujeme viac ako na 120 percent, pričom na Slovensku je najmenej ambulantných lekárov na 1000 obyvateľov v Európe a máme najviac ochorení na Covid-19. V tejto situácii robíme nadprácu mimo predpisov a v rámci možností podávame aj lieky, ktorých aplikácia do konca januára bola povolená len v nemocnici.

V čom sa oproti minulosti zhoršila pozícia lekára prvého kontaktu?

Zmenil sa charakter práce. Prešli sme na telemedicímu, respektíve telekonzultácie a poradenstvo. Viac s ľuďmi konzultujeme telefonicky alebo mailom. Je to náročné. Telefonická komunikácia je v podstate rovnaká ako keď prijmeme pacienta, akurát niekedy kontakt trvá dlhšie. V ambulancii čas beží rýchlejšie. Pri telefonátoch sa musíme sústrediť, vypytovať sa na detaily, aby sme zachytili dôležité signály. Zároveň vyšetrujeme naživo a robíme preventívne prehliadky. Osobne sa snažím robiť tak, aby bol v čakárni jeden človek a objednávať pacientov na čas. Keď niekto zavolá na mobil a nemôžem hovoriť, zavolám mu naspäť. Pacienti musia byť trpezliví.

V Indii, v Brazílii a iných štátoch dostanú pozitívne testovaní pacienti balíček, v ktorom je pulzný oxymeter na meranie saturácie kyslíka, vitamíny C, D, zinok, ivermektín, dixocyklín, azitromycín, dezinfekcia, rúšky a paracetamol. Aké sú naše možnosti?

Videl som to na internete. Neviem, či je to tak, ale pokiaľ to funguje, majú všetky základné lieky na domácu liečbu v jednom balíčku spolu s návodom na použitie. Detaily môžu prekonzultovať s lekárom. Určite to zjednodušuje liečebný postup. U nás nič také nemáme, ambulantná liečba je hlavne symptomatická. Ak by sme sa riadili predpisom, ktorý prišiel z ministerstva, tak aj u nás je našou úlohou kontrolovať stav pacienta a v prípade, keď nastane krízová situácia, odoslať ho do nemocnice.

To je tá najťažšia úloha, ambulantne identifikovať ten správny čas na odoslanie pacienta do nemocnice, ak ho odošleme príliš skoro, je to pre kolegov neprijatelné, a ak zle odhadneme vývoj a pacient prídev zhoršenom stave, majú pocit, že sme sa pacientom nevenovali, ale pripomínam, že neexistuje „adekvátna“ ambulantná liečba, ktorá zabezpečí, že pacient s covidom bude mať iba mierne príznaky a my ho vyliečime.

Napriek tomu mnoho mojich kolegov robí nadprácu, podľa potreby predpíšeme antibiotiká a keď mám pocit, že je to potrebné, bežne predpisujem kortikoidy, ktoré by sa podľa predpisu mali nasadiť len v nemocnici. Bežne pacientovi cez jeho príbuzného zapožičiam svoj oxymeter, aby si zmeral saturáciu kyslíka. Potom mám lepšiu predstavu o jeho zdravotnom stave. Kolegovia pri rizikových pacientoch nasadia fraxiparín. Odporúčanie ale hovorí len o sledovaní a základnej symptomatickej liečbe (napr. zníženie teploty, liečba kašľa).

Čo si myslíte o ivermektíne?

Použitie ivermektínu v ambulantnej praxi je síce povolené v usmernení MZ SR, ale treba si uvedomiť, že ide o použitie neregistrovaného lieku na Slovensku na neregistrovanú indikáciu. Potrebujeme sa oprieť o medicínu dôkazov, či je benefit väčší ako riziko. Či tak znížim úmrtnosť o dvadsať percent či o päťdesiat alebo aspoň to, či to môže pomôcť bez toho, aby som tým pacientom ublížil. Podľa súčasných vedomostí sú možnosti liečby v ambulanciách obmedzené.

My určite prevezmeme na seba zodpovednosť, ak budeme mať jasné pravidlá aj nad rámec medzinárodných odporúčaní. Podľa mojich informácií nikde v Európe ivermektín zatiaľ nepovolili. V Rakúsku je dostupný na svrab. Lekári majú „výhodu“, že registrovaný liek môže predpísať na neregistrovanú diagnózu. Viem, že ho overujú, či vlastne používajú na košickom ÁRE.

Niekde ho používajú aj v podobe prípravkov pre zvieratá.

Ja som sa stretol s injekčnou formou do striekačky. Niektorí pacienti, ktorí mali kamaráta veterinára, majú doma prípravky pre zvieratá, tie však môžu použiť iba na vlastné riziko, veterinárne lieky naozaj nie sú odporúčané.

Čo si myslíte o kritike, ktorá sa zniesla na ambulantných lekárov z nemocníc?

Lekári v nemocniciach si myslia, že obvodní lekári nič nerobia, lebo im prichádzajú do nemocníc ťažké stavy. Pravda je taká, že máme najviac chorých na počet obyvateľov a agresívnejší typ vírusu a nevidia tie veľké počty odkonzultovaných pacientov, ale iba tých komplikovaných, ktorí prichádzajú do nemocníc v „dezolátnom stave“.

Napríklad nemecký štandard pre všeobecných lekárov (Neues Coronavirus (SARS-CoV-2) – Informationen für die hausärztliche Praxis) hovorí, že pre ambulantnú oblasť v súčasnosti neexistujú žiadne terapeutické možnosti založené na dôkazoch. Kritiku z nemocníc neberiem, lebo keby sme robili len to, čo je povolené, nemôžeme robiť nič . Zodpovední snáď v dobrej viere niečo zmeniť produkujú jednu zmenu za druhou, čo sa pri práci nedá vnímať.

Možnosti liečby sú podrobne popísané v štandarde pre liečbu v ambulanciách VL, ale treba podotknúť, že ide už o liečbu, ktorá hlavne patrí do nemocníc. My ju síce používame, ale ideme na vlastné riziko. Ako najdôležitejší faktor sme identifikovali včasné odoslanie pacienta do nemocničnej starostlivosti. Ako najlepší dostupný parameter pre ambulantné sledovanie je meranie saturácie kyslíka v krvi pacienta oxymetrom. Bohužiaľ sa kolegovia stretli aj s prípadmi, že indikovaný pacienti neboli prijatí do nemocníc. Aj to považujeme za jednu z príčin „neskorého“ príchodu pacientov pri opakovanom príjme

Nakoľko pociťujete zanedbávanie iných ochorení?

Ja to nepociťujem. V Snine máme nemocnicu s interným, chirurgiou, RTG, SONO, gynekológiou, detským oddelením a rádiodiagnostikou. Zatiaľ sa všetci moji pacienti dostali na operácie. Horšie je, že pacienti zo strachu prídu k lekárovi na poslednú chvíľu. Vynechajú kontroly, boja sa ísť k špecialistom, ktorí u nás majú otvorené ambulancie. Dostupnosť je obmedzená v tom, že vyšetrenia na RTG či na SONO si riadia tak, aby sa pacienti nestretávali.

V Kanade a v USA vraj dosahujú dobré výsledky s kolchicínom.

Aj na Slovensko bol kolchicín dovezený, u nás je liek registrovaný ale nie na diagnózu COVID-19. Ak ho máme používať správne u pacientov s COVID-om v ambulantnej liečbe, potrebujeme odporúčanie expertov z MZ SR, ale treba si uvedomiť, že aj tu za predpis bude zodpovedný všeobecný lekár.