GASTROENTEROLÓGIA
Marec 2021 / str. 04–06 / Ročník II.
Doc. MUDr. Ladislav Kužela, PhD., MPH
Gastroenterologická ambulancia, Bratislava
WHO ohlásilo infekciu koronavírusom 2019 (COVID-19) za globálnu pandémiu už v marci roku 2020. COVID-19 je spôsobený infekciou novým koronavírusom (SARS-CoV-2). Prvý pacient bol nahlásený z Číny a zo začiatku sa predpokladalo, že najčastejšími príznakmi sú horúčka, kašeľ, skrátený dych a bolesti tela. Následné správy však ukázali, že gastrointestinálne manifestácie sú taktiež časté u pacientov s COVID-19.
Zaujímavosťou je, že prvý pacient v USA s COVID-19 mal bolesť brucha, hnačku a metódou PCR sa našiel vírus aj v stolici. Odvtedy pribudli dáta z rôznych centier sveta sledujúcich gastrointestinálne príznaky pri infekcii COVID-19. Publikované dáta samozrejme majú aj následky pre každodennú prax gastroenterológov, a je preto veľmi dôležité, aby boli aktuálne dáta o najčastejších gastroenterologických manifestáciách pri infekcii COVID-19) k dispozícii.
Pandémia následne viedla aj k signifikantným zmenám v oblasti samotného chodu jednotlivých gastroenterologických pracovísk vykonávajúcich endoskopické vyšetrenia. Taktiež existujú obavy z dosahu infekcie COVID-19 na pacientov s chronickými gastrointestinálnymi ochoreniami, ako sú napríklad nešpecifické črevné zápaly (inflammatory bowel disease – IBD) a chronické ochorenia pečene.
Na základe dostupných dát sa ukazuje, že asi jedna štvrtina pacientov s COVID-19 má gastrointestinálne symptómy. Najčastejšie sú pozorovanými príznakmi hnačka a žalúdočné ťažkosti ako nauzea a/alebo zvracanie, ako aj bolesť brucha a anorexia. Cheung a spol. vo svojej metaanalýze ukázali až 17,6%-nú celkovú prevalenciu gastroenterologických symptómov, pričom najčastejším príznakom bola hnačka, ktorú malo 7,4% pacientov.
Americká gastroenterologická spoločnosť (American Gastroenterological Association – AGA) vykonala literárny prehľad týkajúci sa gastrointestinálnych manifestácií u COVID-19, v ktorom sa prevalencia hnačky potvrdila na úrovni 7,7%.
Prevalencia nauzey alebo zvracania bola 7,8%. Bolesť brucha sa nachádzala u 2,7-5,3% pacientov. Nie je jasné, či s infekciou COVID-19 je spojený určitý charakteristický typ bolesti. SARS-CoV-2 sa našiel v stolici COVID-19 pozitívnych pacientov i nezávisle od toho, či mali alebo nemali hnačku, pričom podľa niektorých štúdií dosahovala pozitivita vzoriek stolice až do 40%. Nie je však jasné riziko infekčnosti takéhoto nálezu. Ukázalo sa, že vírusová aktivita a replikácia v čreve perzistuje, aj keď už vírus nezotrváva v dýchacích cestách.
Trvanie pozitivity v stolici sa udáva od 0 do 11 dní od začiatku ochorenia. I keď dnes už je zrejmé spojenie gastroenterologických symptómov s COVID-19, nie je dodnes jasné, či takéto príznaky sú spojené s viac závažným fenotypom COVID-19. Bola síce publikovaná metaanalýza, ktorá ukázala, že gastrointestinálne symptómy sa nachádzali častejšie u závažného priebehu choroby, iné štúdie však nepotvrdili tento nález.
S ohľadom na vyššie spomínanú prevalenciu gastrointestinálnych symptómov, z ktorej je pomerne jasné, že COVID-19 môže byť príčinou pomerne častých gastroenterologických ťažkostí, je dôležité aby nielen gastroenterológovia boli pri svojich pacientoch ostražití. Treba však podotknúť, že nie je obvyklé, aby sa COVID-19 prejavil iba izolovanými gastroenterologickými ťažkosťami, bez klasických respiračných príznakov. Uvedené sa potvrdilo iba u 16% pacientov.
Vo väčšine prípadov i keď gastrointestinálne ťažkosti môžu byť prvým symptómom, sa klasické respiračné príznaky vyvinú v priebehu pár dní. Napriek tomu však AGA odporúča v oblastiach s vysokou prevalenciou COVID-19 pri novovzniknutých gastroenterologických symptómoch zvážiť testovanie na COVID-19. Ohľadom rutinného testovania stolice na diagnózu COVID-19 v klinickej praxi nie sú v súčasnosti dostačujúce dáta. Limitované dáta ukazujú, že hnačka u pacientov s COVID-19 je spojená s priaznivejšou prognózou (nižšia mortalita počas hospitalizácie v porovnaní s pacientmi bez hnačky).
Netreba zabudnúť u rizikových pacientov s hnačkou (napr. užívajúcich antibiotiká) vylúčiť aj prítomnosť Clostridium difficile v stolici. V rámci symptomatickej liečby infekčnej hnačky sa môže, (ak pacient nemá horúčku, krvavú stolicu alebo prítomnú infekciu Clostridium difficile) použiť loperamid v úvodnej dávke 4 mg s maximom do 16 mg denne. Pri nauzei alebo zvracaní sa používajú antiemetiká spolu s podpornou liečbou (orálna alebo intravenózna hydratácia) s cieľom upraviť poruchu v rovnováhe elektrolytov (napr. hypokalémiu).
Okrem gastrointestinálnych príznakov spojených s COVID-19 sa ako najčastejšia hepatálna komplikácia ukázali abnormálna elevácia „pečeňových testov” a akútna hepatitída. Sultan a spol. vo svojej metaanalýze ukázali eleváciu aspartátaminotransferázy (AST) a alanínaminotransferázy (ALT) u 15% pacientov, pravdepodobne následkom hepatocelulárneho poškodenia pečene. Podľa niektorých správ majú pacienti s eleváciou AST a ALT tendenciu k progresii do ťažkého priebehu.
Na základe uvedeného odporúča AGA u hospitalizovaných pacientov s COVID-19 monitorovať „pečeňové testy” počas celej hospitalizácie. Toto je dôležité aj pre skutočnosť, že niektoré lieky používané v rámci liečby hospitalizovaných pacientov s COVID-19 môžu byť hepatotoxické. Vo všeobecnosti však experti predpokladajú, že abnormálne „pečeňové testy” nevedú k signifikantnej zmene funkcie pečene alebo k jej zlyhaniu.
Pandémia COVID-19 zasiahla aj klinickú prax zariadení realizujúcich gastrointestinálnu endoskopiu rôznymi spôsobmi. Zo začiatku sa odporúčalo zrušiť všetky elektívne výkony, čo viedlo k tomu, že výkony boli odkladané. Keďže gastrointestinálna endoskopia je aerosól produkujúci výkon, ako aj fakt, že pri kolonoskopii existovalo podozrenie na prenos ochorenia stolicou (dodnes nebolo hlásené spojenie medzi prenosom COVID-19 a endoskopiou dolného tráviaceho traktu), pracovníci na endoskopii boli a sú ohrození zvýšeným rizikom COVID-19.
Celosvetovo tak došlo k signifikantnému poklesu počtu endoskopických vyšetrení. Napriek tomu, že endoskopické pracoviská vo svete už obnovili svoju prevádzku, má táto svoje limitácie v dôsledku triáže pacientov (táto nie je dodnes unifikovaná, nie je úplne jasné, ktorí pacienti by mali byť pri určení termínu endoskopie uprednostnení a je rozdielna na endoskopických pracoviskách nielen medzi krajinami, ale aj v samostatných krajinách), ako aj následkom dodržiavania prísnych hygienicko-epidemiologických opatrení.
I keď už existujú ojedinelé dáta ukazujúce, že riziko COVID-19 je počas gastrointestinálnej endoskopie nízke, základom je mať na endoskopických pracoviskách dobre zaškolený personál, používajúci adekvátnu ochranu. AGA napríklad odporúča, ak je to možné, zrealizovať pacientovi 48 hod. pred endoskopiou PCR test, ako aj dennú kontrolu teploty endoskopického personálu. Oneskorené termíny na gastrointestinálne endoskopické vyšetrenia a redukcia vyšetrení u endoskopujúcich lekárov počas pandémie majú potenciálne následky aj na diagnostiku a manažment karcinómu gastrointestinálneho traktu.
Nakoľko dochádza k možným odkladom kolonoskopie, ktorá je dôležitou súčasťou skríningu kolorektálneho karcinómu (KrCa), odporúča sa proaktívne monitorovať týchto pacientov neinvazívnym testovaním – vyšetrením stolice na skryté krvácanie. Samozrejme, ak má pacient pozitívny výsledok, podmienkou je ponúknuť mu čo najskorší termín na kolonoskopické vyšetrenie. Ukázalo sa, že riziko KrCa alebo pokročilého adenómu je signifikantne zvýšené u pacientov, kde došlo k odkladu kolonoskopie o viac ako 6 mesiacov.
Obavou je, že k oneskoreniu diagnostiky môže prísť aj v prípade skorej rakoviny žalúdka (hlavne u pacientov z Ázie). I keď ozajstný dopad COVID-19 na detekciu a aj následky karcinómu gastrointestinálneho traktu sa uvidia neskôr, prvotné dáta z Anglicka ukazujú až 63%-ný pokles novoodhalených nádorov. Od apríla do októbra 2020 zaznamenali v Anglicku o 3500 menej hospitalizácií, ako sa očakávalo (v porovnaní s tým istým obdobím v roku 2019) u pacientov s podozrením na KrCa.
Taktiež došlo až k 92%-nému poklesu počtu kolonoskopií a 31%-nému poklesu chirurgických zákrokov pre KrCa. V USA došlo v určitých oblastiach k 42%-nému poklesu týždenného počtu novodiagnostikovaných KrCa. Predpokladá sa, že počas prvých mesiacov pandémie sa nezrealizovalo až 95000 skríningových kolonoskopií.
Pre uvedené je základom pre všetkých lekárov byť proaktívnymi v skríningu, nezanedbávať ho a hľadať inovatívne cesty, ako pokračovať v skríningu časom, aby nedošlo k jeho oneskoreniu, ktoré môže mať fatálne následky. Odporúča sa preto stanoviť priority u symptomatických pacientov s podozrením na kolorektálny karcinóm s použitím testovania na skryté krvácanie v stolici, čím by mohlo dôjsť k redukcii diagnostických a terapeutických oneskorení počas pandémie.
Telemedicína za použitia telefónu alebo video hovoru sa v dobe pandémie stala doslova základnou súčasťou všetkých veľkých gastroenterologických pracovísk na svete. Uvedené viedlo k tomu, že pri prieskume až 95% respondentov verilo, že telemedicína bude hrať úlohu v gastroenterologickej praxi i po skončení pandémie. Súčasné dáta ukazujú, že viac ako 80% pacientov je s telemedicínou u gastroenterológa veľmi spokojných.
Počiatočné dáta ukazovali, že pacienti s IBD majú zvýšené riziko COVID-19 infekcie, ako aj niektorí pacienti s komorbiditami (napr. diabetes) a pacienti užívajúci kortikoidy. Neskôr tieto obavy prešli na pacientov s IBD, ktorí sú liečení prednisonom, tiopurínmi a tiopurínmi spolu s protilátkami proti tumor necrosis factoru alpha (anti-TNF) alebo ak majú prítomný aktívny zápal.
Pre uvedené je potrebné podávať najnižšiu dávku kortikoidov, ktorá dokáže navodiť klinickú odpoveď, podávať ju čo najkratšiu dobu s cieľom premostenia liečby na inú liečbu. U pacientov používajúcich imunosupresíva spolu s anti-TNF, anti-inegrínmi, anti-IL12/23 a inhibítormi Janus kinázy sa neukazuje, že by títo mali zvýšené riziko ťažkého priebehu COVID-19.
Napriek tomu však všetci pacienti s IBD vyžadujúci infúznu liečbu by mali v aplikačných centrách prejsť protokolmi za účelom skríningu COVID-19. Biologická liečba by nemala byť odkladaná v dobe pandémie. Treba vedieť, že prerušenie liečby môže byť spojené s relapsom ochorenia vyžadujúcim si hospitalizáciu a/alebo liečbu kortikoidmi, čím sa môže zvýšiť riziko závažnejšej COVID-19 infekcie. Avšak, ak pacient s IBD už má infekciu COVID-19, AGA navrhuje, že je rozumnou stratégiou odložiť ďalšiu dávku biologickej liečby o 2 týždne a počas tohto obdobia monitorovať symptómy pacienta.
Ak má pacient aktívne COVID-19 symptómy, biologická liečba by mala byť odložená o 7–14 dní po vymiznutí príznakov alebo po dvoch negatívnych PCR testoch. Treba však konštatovať, že dáta podporujúce uvedené odporúčania chýbajú a ide skôr o názor expertov. Keďže klinické príznaky pri IBD môžu byť podobné ako pri COVID-19 (hnačka, nauzea, zvracanie), je potrebné u pacientov s už existujúcou diagnózou chronického zápalu čreva odlíšiť, či sa jedná o excerbáciu ochorenia alebo o infekciu COVID-19.
Treba pritom vedieť, že nešpecifické markery zápalu (CRP) môžu byť elevované aj následkom COVID-19. Ak markery zápalu v stolici (fekálny kalprotektín) nie sú elevované, endoskopické vyšetrenie nie je nutné realizovať. Endoskopické vyšetrenie je najmä potrebné pre pacientov, u ktorých výsledok vyšetrenia pravdepodobne zmení aj ich manažment.
Nie je jasné, či používanie inhibítorov protónovej pumpy (PPI) je spojené so zvýšeným rizikom COVID-19. V analýze zameranej na socioekonomické vplyvy, životný štýl, komorbidity, pacienti užívajúci PPI signifikantne častejšie hlásili pozitívny výsledok COVID-19 testu. Pre uvedené sú preto potrebné ďalšie štúdie. Chronické ochorenia pečene a cirhóza sa považujú za rizikové z pohľadu závažnej COVID-19 infekcie. Predbežné dáta ukazujú na to, že základná závažnosť pečeňového poškodenia je významne spojená s morbiditou a mortalitou pri COVID-19.
V multicentrickej štúdii pacienti s COVID-19 a cirhózou mali vyššiu mortalitu v porovnaní s kontrolnou skupinou (pacienti s COVID-19 bez cirhózy). AASLD (American Association for Study of Liver Diseases) preto odporúča testovať na COVID-19 pacientov s novovzniknutou dekompenzáciou pečene.
Pandémia COVID-19 postihla všetkých pracovníkov v zdravotníctve po celom svete. Stala sa veľkou výzvou pre všetkých zdravotníckych pracovníkov a teda aj gastroenterológov. Taktiež viedla k výzvam v oblasti starostlivosti o pacienta a jeho dosahu aj na chronické gastroenterologické ochorenia.
Gastroenterológovia sa preto potrebujú prispôsobiť týmto výzvam a potrebujú zaviesť ako systémové, tak praktické zmeny týkajúce sa realizácie endoskopických vyšetrení s cieľom vykonávať ich účinne a bezpečne ako pre pacientov, tak pre personál. S obavou sa možno pozerať na nasledujúce roky, kedy sa uvidí, aké následky bude mať omeškanie skríningu kolorektálneho karcinómu.
Gastroenterológovia, ako aj všetci lekári, by preto mali byť informovaní o aktuálnych publikáciách, národných a medzinárodných odporúčaniach týkajúcich sa manažmentu pacientov s COVID-19.
Referencie:
- Cha MH • Regueiro M • Sandhu DS.
Gastrointestinal and hepatic manifestations of COVID-19: a comprehensive review.
World J Gastroenterol 2020; 26:2323–2332.
Zobraziť článok • Článok v PDF • Študovňa Google - Cheung KS • Hung IFN • Chan PPY • et al.
Gastrointestinal manifestations of SARS-CoV-2 infection and virus load in fecal samples from a Hong Kong Cohort: systematic review and meta-analysis.
Gastroenterology 2020; 159:81–95.
Zobraziť článok • Článok v PDF • Študovňa Google - Gralnek IM • Hassan C • Beilenhoff U • et al.
ESGE and ESGENA Position Statement on gastrointestinal endoscopy and the COVID-19 pandemic.
Endoscopy 2020; 52:483–490.
Zobraziť článok • Článok v PDF • Študovňa Google - Gu J • Han B • Wang J.
COVID-19: gastrointestinal manifestations and potential fecal-oral transmission.
Gastroenterology 2020; 158:1518–1519.
Zobraziť článok • Článok v PDF • Študovňa Google - Kennedy NA • Jones GR • Lamb CA • et al.
British Society of Gastroenterology guidance for management of inflammatory bowel disease during the COVID-19 pandemic.
Gut 2020; 69:984–990.
Zobraziť článok • Článok v PDF • Študovňa Google - Repici A • Maselli R • Colombo M • et al.
Coronavirus (COVID-19) outbreak: what the department of endoscopy should know.
Gastrointest Endosc 2020; 92:192–197.
Zobraziť článok • Článok v PDF • Študovňa Google - Sultan S • Altayar O • Siddique SM • et al.
AGA Institute. AGA Institute Rapid Review of the Gastrointestinal and Liver Manifestations of COVID-19, meta-analysis of international data, and recommendations for the consultative management of patients with COVID-19.
Gastroenterology 2020; 159:320.e27–334.e27.
Zobraziť článok • Článok v PDF • Študovňa Google - Tian Y • Rong L • Nian W • He Y.
Review article: gastrointestinal features in COVID-19 and the possibility of faecal transmission.
Aliment Pharmacol Ther 2020; 51:843–851.
Zobraziť článok • Článok v PDF • Študovňa Google