Príloha Lekárske noviny 9 / 2021 / str. 01–02 / Ročník IV.
MUDr. Roman Margóczy
primár, Oddelenie všeobecnej kardiológie, Stredoslovenský ústav srdcových a cievnych chorôb, a.s. (SÚSCCH), Banská Bystrica
Ako je zrejmé z obrázka, kardiovaskulárne kontinuum sa začína prítomnosťou rizikových faktorov, niektoré z nich sú aj samostatnými diagnózami, ako napr. artériová hypertenzia, diabetes mellitus a dyslipidémia. V závislosti od doby trvania a stupňa závažnosti týchto rizikových diagnóz sme svedkami objavenia sa symptómov koronárnej choroby srdca vrátane jej najakútnejšej manifestácie – infarktu myokardu. Ak nie je tento pozvoľný proces prerušený náhlou srdcovou smrťou, dochádza postupne k vývoju chronického srdcového zlyhávania a kardiovaskulárne kontinuum končí smrťou, ktorá znova môže byť náhla – arytmická, alebo v podobe zlyhania srdca ako pumpy.
Betablokátory majú svoje miesto v celom kardiovaskulárnom kontinuu. Sú indikované na liečbu artériovej hypertenzie, ako profylaxia ischémie (anginy pectoris), na liečbu dysrytmií, v sekundárnej prevencii infarktu myokardu, ako aj pri liečbe srdcového zlyhávania. Toto široké indikačné spektrum je dané tým, že betablokátory znižujú srdcovú frekvenciu, silu kontrakcie myokardu, dráždivosť a vodivosť prevodového systému, znižujú spotrebu kyslíka myokardom a vylučovanie renínu obličkami.
Výber konkrétneho betablokátora závisí od situácie a individuálneho pacienta, na výber máme krátkodobo aj dlhodobo pôsobiace preparáty, hydrofilné aj lipofilné molekuly, ß1 selektívne i neselektívne beta-blokátory, ako aj molekuly s duálnym efektom na α a ß receptory. Dominantne využívame perorálne formy, v akútnych situáciách však máme k dispozícii aj ultrakrátko pôsobiace preparáty v parenterálnej forme s možnosťou precíznej titrácie dávky.
Začneme teda artériovou hypertenziou. Hoci podľa aktuálne platných Odporúčaní Európskej kardiologickej spoločnosti na liečbu artériovej hypertenzie z roku 2018(1) nie sú betablokátory explicitne zaradené do prvolíniovej liečby, v indikovaných prípadoch tak môžeme urobiť. Ide o situácie, keď sa hypertenzia kombinuje so srdcovým zlyhávaním, anginou pectoris, stavom po infarkte myokardu, fibriláciou predsiení alebo u žien vo fertilnom veku, ktoré sú gravidné alebo graviditu plánujú.
Aj z týchto odporúčaní je teda evidentné miesto betablokátorov v celom kardiovaskulárnom kontinuu. Tu si dovolím pridať aj skupinu hypertonikov so sympatikotóniou, nakoľko zrýchlená srdcová frekvencia je etablovaným nezávislým rizikovým faktorom kardiovaskulárnych ochorení. Za určitých okolností môžu byť betablokátory použité ako monoterapia v liečbe artériovej hypertenzie, štatistiky a naša vlastná skúsenosť však potvrdzuje, že len asi 15% pacientov s artériovou hypertenziou môže byť dobre kontrolovaných akoukoľvek monoterapiou.
Na tento fakt reflektujú aj vyššie spomínané Odporúčania tým, že umožňujú iniciovať antihypertenzívnu liečbu kombináciou dvoch molekúl z rôznych skupín, preferenčne vo forme fixnej dvojkombinácie. Tu máme k dispozícii betablokátory v kombinácii s diuretikom (bisoprolol alebo nebivolol výlučne s hydrochlorotiazidom), blokátorom kalciového kanála (výlučne bisoprolol s amlodipínom) alebo ACE inhibítorom (výlučne bisoprolol s perindopril arginínom). Výber preparátu závisí na konkrétnej situácii, komorbiditách pacienta a prípadne aj na osobnej preferencii pacienta či skúsenostiach lekára.
Pokračujeme profylaxiou ischémie (anginy pectoris). Aktuálne Odporúčania Európskej kardiologickej spoločnosti na liečbu chronického koronárneho syndrómu z roku 2019(2) počítajú s betablokátormi v prvej línii vo všetkých klinických situáciách okrem prípadov s nízkou srdcovou frekvenciou pod 50/min. Uplatňujú sa teda ako štandardná liečba (alternatívne blokátory kalciového kanála), pri vysokej srdcovej frekvencii (alternatívne non-dihydropyridínové blokátory kalciového kanála), ďalej pri asymptomatickej dysfunkcii ľavej komory alebo manifestnom chronickom srdcovom zlyhávaní) a v nízkej dávke aj pri sklone k hypotenzii (alternatívne non-dihydropyridínové blokátory kalciového kanála v nízkej dávke).
Druhá línia liečby kombinuje betablokátory s blokátormi kalciového kanála (možnosť fixnej dvojkombinácie), dlhodobo pôsobiacimi nitrátmi alebo ivabradínom (možnosť fixnej dvojkombinácie s metoprololom). Vzhľadom na polymorbiditu týchto pacientov sú fixné kombinácie vítanou možnosťou zlepšenia adherencie pacientov, a preto ich Odporúčania preferujú.
Liečba dysrytmií je ďalšou terapeutickou oblasťou, kde majú betablokátory nezastupiteľné miesto.(3,4) Využíva sa ich negatívny chronotropný, dromotropný a batmotropný efekt. Betablokátory reprezentujú II. triedu antiarytmík podľa Vaughan-Williamsa. Sú určené predovšetkým na liečbu supraventrikulárnych tachyarytmií, ale aj komorovej ektopie. Práve oblasť dysrytmií najviac z celého kardiovaskulárneho kontinua profituje z parenterálnych foriem betablokátorov. Rýchly nástup aj odoznenie účinku nám dávajú možnosť akútne zvládnuť život ohrozujúce arytmie a s možnosťou následnej perorálnej liečby dlhodobo kontrolovať ich stav.
Najčastejšou dysrytmiou je fibrilácia predsiení, práve betablokátory sú liekmi prvej voľby pri kontrole prevodu. Pre hypertenzného pacienta s atriálnou fibriláciou je dvojkombinácia betablokátora a ACE inhibítora odporúčaná ako prvá voľba. Sekundárna prevencia infarktu myokardu(5,6) s využitím betablokátorov je založená dominantne na ovplyvnení asymptomatickej dysfunkcie ľavej komory i manifestného srdcového zlyhávania, kde má najvyššiu triedu odporúčaní (I A), nasledovaná druhou najsilnejšou triedou odporúčaní (IIa A) pre všetkých pacientov s infarktom myokardu bez kontraindikácie podávania betablokátorov, iniciovaná už počas hospitalizácie s odporúčaním dlhodobého (celoživotného) podávania, samozrejme v neprítomnosti kontraindikácií.
Liečba chronického srdcového zlyhávania s redukovanou ejekčnou frakciou pomocou betablokátorov bola v minulosti nepredstaviteľná, považovala sa za kontraindikovanú. Dnes však vieme, že betablokátory podávané dlhodobo v tejto indikácii redukujú morbiditu a mortalitu symptomatických pacientov a preto sú spolu s inhibítormi ACE na začiatku terapeutickej schémy týchto pacientov.(7) Výnimkou sú stavy klinickej nestability, kedy by podanie betablokátorov mohlo zhoršiť srdcový výdaj a tým aj stav pacienta, preto sa odporúčajú u klinicky stabilných pacientov, pričom sa odporúča začať nízkou dávkou s postupnou titráciou na maximálnu odporúčanú dávku, resp. maximálnu tolerovanú dávku v závislosti na tlaku krvi a srdcovej frekvencii.
Tu samozrejme platí, že čím vyššiu dávku betablokátora dokážame u pacienta vytitrovať, tým väčší prospech z betablokády dosiahneme. Aj tu máme v súvislosti s konkrétnou situáciou u konkrétneho pacienta na výber niekoľko možností v súlade s výsledkami randomizovaných klinických štúdií a znova máme možnosť betablokátor podávať vo fixnej kombinácii s cieľom zlepšenia adherencie a tým prevencie polypragmázie. Ide o fixné kombinácie s diuretikom (bisoprolol alebo nebivolol výlučne s hydrochlorotiazidom), ACE inhibítorom (výlučne bisoprolol s perindopril arginínom) alebo ivabradínom (v tejto indikácii výlučne karvedilol). Ostatné kardiovaskulárne indikácie betablokátorov zahŕňajú hypertrofickú kardiomyopatiu(8) a kardiovaskulárne dopady tyreotoxikózy.
Pri hypertrofickej kardiomyopatii betablokátory bez vazodilatačnej aktivity zlepšujú symptómy obštrukcie výtokového traktu, redukujú anginózne ťažkosti, pôsobia ako antiarytmikum na supraventrikulárnej aj komorovej úrovni, a tým prispievajú k prevencii náhlej srdcovej smrti. Tyreotoxikóza je charakterizovaná hyperkinetickou cirkuláciou, hypertenziou, tachykardiou, tachyarytmiami, tu všade s úspechom využívame betablokátory na potlačenie negatívneho účinku zvýšenej koncentrácie tyroidálnych hormónov na kardiovaskulárny systém.
Je potrebné pripomenúť aj kontraindikácie betablokátorov. Ako už bolo spomenuté vyššie, ide o akútnu dekompenzáciu chronického srdcového zlyhávania, ďalej kardiogénny šok, vyššie stupne atrioventrikulárnej blokády, syndróm chorého sinusového uzla, sinoatriálnu blokádu, symptomatickú bradykardiu, symptomatickú hypotenziu, ťažkú formu bronchiálnej astmy a ťažkú formu periférneho artériového ochorenia. Napriek týmto rôznym kontraindikáciám sú betablokátory veľmi užitočnou možnosťou liečby pre väčšinu našich pacientov v celom kontinuu kardiovaskulárnych ochorení. Obzvlášť výhodné je ich použitie vo forme fixných kombinácií (s perindopril arginínom, ivabradínom, amlodipínom, hydrochlorothiazidom), pričom jedinou dostupnou fixnou kombináciou betablokátora s ACE inhibítorom, ktorá je odporúčaná ako prvolíniová liečba naprieč celým spektrom ochorení KV kontinua je kombinácia bisoprololu a perindopril arginínu.
Referencie:
- Williams B • Mancia G • Spiering W • et al.
Odporúčania ESC/ESH pre manažment artériovej hypertenzie z roku 2018.
European Heart Journal (2018) 39, 3021–3104.
Zobraziť článok • Študovňa Google - Knuuti J • Wijns W • Saraste A • Capodanno D • et al.
Odporúčania ESC pre diagnostiku a manažment chronických koronárnych syndrómov z roku 2019.
European Heart Journal (2020) 41, 407–477.
Zobraziť článok • Študovňa Google - Hindricks G • Potpara T • Dagres N • Arbelo E • et al.
Odporúčania ESC pre diagnostiku a manažment fibrilácie predsiení vypracovaný v spolupráci s Európskou asociáciou pre kardiochirurgiu a hrudníkovú chirurgiu (EACTS) z roku 2020.
European Heart Journal (2020) 42, 373–498.
Zobraziť článok • Študovňa Google - Brugada J • Katritsis DG • Arbelo E • Arribas F • et al.
Odporúčania ESC pre manažment pacientov so supraventrikulárnymi tachykardiami z roku 2019.
European Heart Journal (2020) 41, 655–720.
Zobraziť článok • Študovňa Google - Ibanez B • James S • Agewall S • J Antunes M • Bucciarelli-Ducci Ch • Bueno H • L P Caforio A • et al.
Odporúčania ESC pre manažment akútneho infarktu myokardu s eleváciou segmentu ST z roku 2017.
European Heart Journal (2018) 39, 119–177.
Zobraziť článok • Študovňa Google - Collet JP • Thiele H • Barbato E • Barthélémy O • Bauersachs J • L Bhatt D • Dendale P • et al.
Odporúčania ESC pre manažment akútneho infarktu myokardu bez elevácie segmentu ST z roku 2020.
European Heart Journal (2021) 42, 1289–1367.
Zobraziť článok • Študovňa Google - ESC
Odporúčania ESC pre diagnostiku a liečbu akútneho a chronického srdcového zlyhávania z roku 2021.
European Heart Journal (2021) 00, 1–128.
Študovňa Google - M. Elliott P • Anastasakis A • A. Borger M • Borggrefe M • Cecchi F • et al.
Odporúčania ESC pre diagnostiku a manažment hypertrofickej kardiomyopatie z roku 2014.
European Heart Journal (2014) 35, 2733–2779.
Zobraziť článok • Študovňa Google