Zdravie je rozhodnutie -

MUDr. Ľubomír Skladaný, PhD.
Je prednostom II. internej kliniky Rooseveltovej nemocnice v Banskej Bystrici a prezident Slovenskej hepatologickej spoločnosti SLS. V Banskej Bystrici je zakladateľom hepatologického, gastroenterologického a transplantačného oddelenia (HEGITO), ktoré sa špecializuje na transplantácie pečene a obličiek, je členom významných medzinárodných odborných spoločností – European Association for the Study of the Liver, European Society for Clinical Nutrition and Metabolism. Má za sebou množstvo zahraničných študijných pobytov, napríklad v Prahe, Barcelone, Paríži či Hannoveri. Získané dlhoročné skúsenosti zúročil v prospech pacientov – vďaka nemu bolo založené aj OZ Šanca pre pečeň, ktoré pomáha pacientom s ochorením pečene a ich rodinám. Je tiež držiteľom ocenenia Môj lekár.

Na Slovensku patríte ku kľúčovým odborníkom na hepatologické ochorenia. Koľko pacientov s chronickým ochorením pečene u nás evidujeme, a čo to znamená z pohľadu dennej starostlivosti o týchto pacientov?

Azda viac ako absolútne číslo vystihuje našu situáciu niekoľko údajov z najspoľahlivejších zdrojov: choroba pečene je najčastejšou, opakujem najčastejšou príčinou smrti mladých dospelých. Slovensko je na prvom, opakujem prvom mieste na zemeguli vo výskyte zlyhania pečene (dekompenzovanej cirhózy).

Viac ako štvrtina dospelých (a nemálo detí) trpí tukovou chorobou pečene. Alkoholová choroba pečene je najčastejšia zo všetkých. Tieto čísla korelujú s tým, čo vidíme aj na vlastné oči: na našej klinike sme sa o choroby pečene vládali postarať na jednej trojlôžkovej izbe, dnes nám nestačí celé špecializované oddelenie; jednu rakovinu pečene sme videli zriedkavejšie ako raz za štvrť roka, dnes vidíme dva nové prípady týždenne; čakacie doby na hepatologických ambulanciách závratne stúpajú; najviac skľučujúci je však počet mladých ľudí, ktorým medicína už nedokáže pomôcť.

Akým typom pacientov sa Vy osobne venujete?

Stretávam sa s kompletnou škálou chorôb pečene – od pacientov bez akýchkoľvek ťažkostí, ktorým sa z nejakého dôvodu odoberie krv a zistí sa laboratórna odchýlka poukazujúca na chorobu pečene, až po ľudí, ktorých privezie vrtuľník pre bezprostredné ohrozenie života. Vidím aj pacientov po transplantácii pečene. Čo mi do spektra zatiaľ chýba, sú ľudia, ktorí sú chorobou pečene ešte len ohrození: vzhľadom na to, že groš za prevenciu je hoden celého majetku za liečbu, práve sem je teraz zameraná naša pozornosť.

Čo sa vekovej štruktúry týka, v našom registri cirhóz je priemerný vek okolo 50 rokov, priemerný vek pacientov s rakovinou pečene je o desať rokov vyšší a, bohužiaľ, tuková choroba pečene ide do detí a úmrtia na náhle zlyhanie pečene z alkoholu do tridsiatnikov.

Ako zmenil COVID-19 dennú ambulantnú a klinickú zdravotnú starostlivosť vašich pacientov?

Veľmi. Drasticky. Úplne. Možno aj navždy. Zistili sme v našom Registri cirhóz, že – okrem ochromenia ambulantnej starostlivosti – počas lockdownu, počet novoprijatých pacientov klesol na polovicu a počet úmrtí na nekovidové príčiny výrazne stúpol. Dá sa povedať, že sa celá zdravotná starostlivosť fázovo posunula: ambulantní pacienti boli viac doma, tí, čo by pred lockdownom boli hospitalizovaní, boli sledovaní ambulantne, alebo zostali doma a tí, ktorí mali byť hospitalizovaní v špecializovaných centrách, boli hospitalizovaní v spádových zdravotníckych zariadeniach. To nekritizujem. Bolo to prirodzené – kto v tom čase videl správy napríklad z Talianska (kde som osobne kontaktoval kolegov hepatológov), nemohol zdravotnú starostlivosť nepreusporiadať.

Čo sa komunikačných nástrojov týka, boli sme odkázaní predovšetkým na telefonické a mailové spojenie – jednak s pacientmi samotnými, ale aj s kolegami zo spádových nemocníc. Určitou výhodou pre nás bolo to, že, vzhľadom na veľký nepomer medzi počtom pacientov/návštev a počtom lekárov s hepatologickou aprobáciou, sme si už nejakú dobu zaužívali komunikáciu o výsledkoch a stave pacienta prostredníctvom týchto médií; výhodou bolo aj to, že sme už istý čas v literatúre sledovali smerovanie hepatológie k telemedicíne: lockdown nás vlastne zastihol v štádiu už rozvinutého projektu.

S akými prekážkami ste sa počas pandémie stretli?

Celkom prirodzene sa covid stal absolútnou prioritou. Naša inštitúcia, jej priestory, vrátane HEGITO, a všetky činnosti personálu sa transformovali, aby sa čelilo hlavnej hrozbe. Starostlivosť o pacientov s chorobami pečene bola v triáži na niekoľkom mieste v poradí. Prekážkou v činnostiach bola aj určitá nevedomosť o doteraz neznámej diagnóze – neistota, kým sa skúmala bezpečnosť procedúr, miera závažnosti COVID-19 pre jednotlivé skupiny diagnóz a podobne.

Prekážkou v trajektórii starostlivosti bol však aj strach pacientov vstúpiť do zdravotníckeho zariadenia kvôli riziku z nákazy. Jediné, čo sa prekážkou nepreukázalo, bolo nasadenie našich ľudí. Som si istý, že to platilo všeobecne – dennodenne vidieť, ako sa v dobe neistoty stavajú do prvej línie; riziko-neriziko, toto je pacient, o ktorého sa treba postarať. Na to nikdy nezabudnem. Prekážkou neboli v tom čase ani financie, ani stanoviská vedenia našej nemocnice, naopak.

Aká je situácia teraz? (pozn. august 2021)?

Teraz je situácia konsolidovaná. Vyhodnocujeme celú éru, počítame straty, snažíme sa poučiť a pripraviť.

Počet transplantácií v roku 2020 výrazne klesol, aký očakávate trend v najbližších mesiacoch?

Očakávam, že sa už takmer normalizovaná situácia udrží, a že sa bude napredovať podľa pred-covidového scenára rozvoja transplantačného programu pečene.

Aké máte momentálne možnosti pre monitoring pacientov po transplantácii v domácej liečbe?

Mierite už k telemedicíne. Hlavnou črtou transplantačnej medicíny je včasné zachytenie nových udalostí a ich včasná liečba. Tak či onak, doteraz sa nedalo skrátiť nevyhnutné časové okno medzi vznikom nového prejavu, jeho prezentovaním pacientom lekárovi (často nie transplantačnému), zaujatím stanoviska lekárom, transportom a nasadením liečby. Ako bolo spomenuté vyššie, žiadne technológie, žiadne platformy, pracujeme na hladine telefón, mail, osobný kontakt.

Sú dnes zavedené aj online konzultácie, alebo chodia pacienti na kontroly ambulantne?

Pacienti chodia na kontroly prevažne in persona. Ak by sme sa držali tých po transplantácii pečene, túto formu osobne považujem aj naďalej za nenahraditeľnú; u stabilizovaných pacientov je však pomocou telemedicíny možné dramaticky znížiť počet návštev. Keď ide o čas, máme k dispozícii telefonickú linku a mail. Je dôležité podčiarknuť, že online konzultácia by mala byť zatiaľ rezervovaná pre pacientov, ktorých už poznáme.

Zaujať seriózne stanovisko na mailovú výzvu u neznámeho pacienta má v sebe veľké riziká. V tretej skupine – u hepatologických pacientov, ktorých sme už mali možnosť vyšetriť, je mnohokrát osobné stretnutie v potrebnej frekvencii pre obe strany veľká záťaž. Tu vidím hlavné miesto pre sprostredkované online konzultácie a telemedicínu.

Tvorivá iniciatíva v telemedicíne nemá hranice.

Čo všetko by mohlo lepšie vyhodnotiť stav pacientov pred a po transplantácii?

Sú tri základné skupiny údajov, na základe ktorých vyhodnocujeme vývoj stavu našich pacientov: fyzikálne vyšetrenie (t. j. vyšetrenie fizikusom, lekárom), odber telesných tekutín (hlavne krvi a moču) a zobrazovacie metodiky (napríklad sonografia). Formát údajov z prvej skupiny je zápis fyzikálneho vyšetrenia do lekárskej správy o ťažkostiach, náleze zmyslami, tlaku krvi, teplote, pulzovej frekvencii atď., z druhej a tretej zhliadnutie výsledkov na papieri od iného lekára, alebo v tabuľke dnes už elektronického Nemocničného informačného systému. Niektoré výsledky z druhej a tretej skupiny vidíme so značným časovým odstupom – čo je veľký priestor na hľadanie riešení.

Systém na telemedicínsku diagnostiku

Vaša fakulta sa v spolupráci s STU Bratislava a technologickým partnerom Goldmann Systems zapojila do projektu Systém na telemedicínsku diagnostiku. Cieľom projektu je vývoj technológie, ktorá dokáže monitorovať zdravotné ťažkosti u hospitalizovaných pacientov s COVID-19, a tiež merať vybrané parametre u chronických pacientov v domácom prostredí a odosielať ich do informačného systému v zdravotníckom zariadení.

Prečo ste sa rozhodli zapojiť do tohto projektu?

Prvý impulz bol vlastne podhubím, v ktorom sa celé podujatie na našej strane mohlo vzniknúť. V rámci neustáleho sledovania vývoja hepatológie už dlhšiu dobu pozorujeme v literatúre doménu telemedicína. Ako sme sa s ňou postupne oboznamovali, začal sa jasne črtať priestor na jej uplatnenie u našich pacientov, rástlo naše vzrušenie, chuť rozvinúť túto novinku a najmä pocit povinnosti siahnuť po zjavne dobrej veci.

Druhým impulzom, ešte pred covid érou, bola iniciatíva našich partnerov z Goldmann Systems, ktorá padla na už pripravenú pôdu a bolo hneď zjavné, že sa ide do projektu, ktorý má predpoklady všetky tri strany – technologickú, medicínsku a pacientov – obohatiť rovnako. WIN-WIN-WIN. No a uprostred postupnej prípravy projektu medzi našou klinikou a partnermi, ku ktorým pribudli kolegovia z STU, explodovala pandémia. Len pre zaujímavosť, aj v hepatologickej literatúre sveta sa lockdown považoval za okrem iného katalyzátor implementácie telemedicíny do reálnej praxe.

Prvé klinické testovanie zariadení ste spustili v marci 2021. Čo priniesli prvé výsledky?

My sme ohľadom interpretácie výsledkov opatrní; opanovali sme nadšenie a nenechávame sa uniesť dojmami skôr, ako budú seriózne vyhodnotené. Čo sa však dá povedať už teraz je, že projekt sa z prekoncepčnej fázy, ktorá trvala viac ako dva roky, dostal do fázy realizácie. Že technológie fungujú. Že pacienti vedia technológie ovládnuť. Že informácie prúdia smerom k nám, a že ich vidíme a máme možnosť reagovať na ne.

Myšlienka sa stala skutkom. Želáme si samozrejme, aby analýza pilotnej časti projektu koncom roku 2021 priniesla aj potvrdenie našich predpokladov; klinický výskum je však taký, že starostlivo zhromaždené a poctivo spracované údaje sa vždy obrátia v prospech pacienta.

Aké typy zariadení testujete, a aké údaje o zdravotnom stave máte možnosť monitorovať aj v domácom prostredí?

Spomedzi širšej ponuky od našich partnerov sme po starostlivom zvážení vybrali podľa dvoch kritérií. Jedného na našej strane a druhého na strane pacienta a diagnózy. Prvým kritériom bol už prebehnutý klinický výskum na určitej našej skupine pacientov/diagnóz, aby bolo možné odvolať sa pri hodnotení výstupov telemedicíny na spoľahlivosť a reprodukovateľnosť nami zhromažďovaných údajov. Druhým kritériom boli určité charakteristiky diagnózy a pacienta.

Začnem pacientom – je samozrejmé, že nie každý má ochotu, sklon, záľubu, či dokonca schopnosť ovládnuť nové technické zariadenia. Kritériom výberu preto musí byť splnenie týchto predpokladov. Ukazuje sa však, že pacienti nemajú s technológiami problém, k čomu prispieva aj skutočnosť, že „naše“ systémy sú užívateľsky veľmi priateľské.

Čo sa diagnózy týka, vybrali sme syndrómy s najnestálejším priebehom, typickým fluktuáciou v priebehu hodín a málo dní, pričom oneskorená reakcia na zmenu môže mať následky. Meriame raz a viackrát za deň zmeny v hmotnosti, tlaku krvi, pulzovej frekvencii, telesnej teplote a hladine cukru. Výsledné hodnoty sa preberajú a odosielajú k nám prostredníctvom mobilného telefónu – pacient nemusí robiť nič než „odmerať sa“.

Koľko pacientov je momentálne zapojených do projektu pre telemedicínsku diagnostiku?

Pilotná fáza, ktorá začala v tomto období, má cieľový počet pacientov okolo dvadsať, proces zaraďovania pacientov má zatiaľ rýchlosť dvaja za týždeň.

Pre aké typy ochorení by mohla byť telemedicína nápomocná?

Osobne sa nazdávam, že tvorivá iniciatíva v telemedicíne nemá hranice. V praxi vnímam ako hlavnú hranicu telemedicíny apatiu. Inak je možné ju aplikovať vo všetkých pododboroch vnútorného lekárstva – ak by som sa mal obmedziť na svoju oblasť; ani ich netreba menovať. Sú tam bezpochyby úplne všetky.

Hospitalizovaní pacienti

Do monitoringu sú zapojení aj covid pacienti (potvrdení aj suspektní) hospitalizovaní na vašej klinike. Ako to funguje v praxi?

Naše praktické skúsenosti v tejto oblasti sú, našťastie, obmedzené, pretože s nástupom projektu opadávala tsunami vlna infekcií COVID-19. Uzatvárali sa jednotky špecializovanej COVID starostlivosti, kam bola telemedicína predovšetkým smerovaná. Ak by však nebodaj došlo k ďalším vlnám, význam telemedicíny by bol nedoceniteľný.

Okrem toho, že by na „bežnej“ jednotke umožnil sledovanie ako na „JIS-ke“, dosiahlo by sa prostredníctvom telemedicíny aj epidemiologické bezpečie pacientov a personálu redukciou ich vzájomného kontaktu. A to bez rizika, vyplývajúceho z nespozorovanej zmeny stavu. My sme si signály mohli nastaviť sami – skúsený tím určí, pri akých odchýlkach sa má začať poplach. Upozornenia na zmeny fyziologických funkcií sa sústreďujú na jednom mieste, ktoré sleduje zdravotnícky pracovník 24 hodín denne. Signál je zvukový a svetelný – nemal by sa dať prehliadnuť. Potom začína akcia.

Akým spôsobom sú tieto dáta na klinike zdieľané s ďalšími lekármi špecialistami?

Ak hovoríme o covid prostredí, výsledky medzi konziliármi by sa mali zdieľať dostupným neosobným spôsobom: prostredníctvom nemocničného informačného systému, telefonicky, mailom. Inak považujem za najprínosnejšie osobné konzílium.

Aká je spätná väzba zo strany ošetrujúceho personálu?

V covidovom usporiadaní by celý personál z dôvodu ochrany pred nákazou telemedicínu uvítal s otvorenou náručou. Na „bežnú“ medicínu potrebuje telemedicína ešte čas, domáce výsledky, ktoré samotné pôsobia ako persuázia v otázke novinky. Na rozvoj telemedicíny je v súčasnosti zjavne potrebný aj určitý entuziazmus. No a táto podmienka je v prostredí HEGITO našťastie splnená.

Chronickí pacienti v domácej liečbe

Na aké ochorenia ste sa zamerali v prípade chronicky chorých pacientov?

Všetky vopred stanovené kritériá, spomenuté vyššie, na základe ktorých sme vyberali skupinu pacientov/diagnózu, jednoznačne splnila cirhóza pečene, ktorá prestala byť stabilizovaná (kompenzovaná). Na príčine cirhózy nezáleží.

Aká je odozva zo strany pacientov?

Je podľa nej už teraz jasné, že si telemedicína medzi pacientmi nachádza svojich užívateľov. Sebapoznanie prostredníctvom telemedicíny má podľa mňa aj veľkú pridanú hodnotu – v nevyhnutných minútach záujmu o seba, v čase, ktorý človek venuje starostlivosti o seba, v poznávaní súvislostí medzi fyziologickými funkciami a tým, čo robím, cítim, vnímam, jem, myslím…

Ako by mohla telemedicína pomôcť lekárom špecialistom z vašej branže?

Telemedicinizovať prípadnú pandémiu bez ohrozenia prognózy pacientov bez covidu, s ochranou infikovaných pacientov, pacientov v riziku infekcie a personálu. Racionalizovať prietoky diagnóz (naschvál nepoužívam slovo pacient – ide o systémovú matematiku) zdravotnou starostlivosťou – odbremeniť preťažené segmenty bez zmeny prognózy pacientov a zamerať pozornosť na neodkladné a naliehavé situácie.

Stimulovať pacientov k sebapoznaniu, poznaniu svojej diagnózy, reakcií organizmu na zmeny prostredia. Myslím, že by to mohlo viesť k zlepšeniu prognózy vrátane kvality a dĺžky života. Ušetriť zdroje financií. Stimulovať klinický výskum, ktorého výsledky by sa bezprostredne vrátili pacientom.

Partnermi projektu sú Slovenská technická univerzita a Goldmann Systems. Ako vnímate spoluprácu s týmito tímami?

Odborne obdivuhodná profesionalita, tvoria inšpirujúce mentálne prostredie, ľudsky radosť stretnúť sa.

Prevencia a trendy

Slovensko je 4. krajinou Európy v rebríčku úmrtnosti z dôvodu ochorení pečene. Tukovú chorobu pečene má až 44% Európanov (údaje z 2013), na Slovensku je to pravdepodobne ešte viac. Výskyt hepatocelulárneho karcinómu sa na Slovensku za posledných 10 rokov zvýšil takmer o 200%.

Má Slovensko nejaké špecifiká pre tento negatívny vývoj?

Má. Domény ste vlastne vymenovali v otázke. Sme v takom štádiu rozkladu zdravia ľudí, že by sme chceli byť v číslach úplne presní, aby sa dala koncipovať účinná akcia. Pracujeme na tom intenzívne.

Ktoré skupiny obyvateľstva sú najviac postihnuté?

Všetky. Najviac úmrtí je však medzi 25–45-ročnými (strata rokov života je najvyššia spomedzi všetkých chronických chorôb: tam, kde to spočítali, to bolo 29 rokov!), chorejú však už aj sediace jediace deti. Ženy sa vo výskyte a úmrtiach emancipovali. Z literatúry sa dá odvodiť, že je v chorobnosti sociálna nerovnosť, na Slovensku to však ešte treba overiť.

Skrytou hrozbou ostáva doteraz hepatitída typu C. Predpokladá sa, že na Slovensku je asi 35-tisíc ľudí, ktorí s hepatitídou C nevedome žijú celé roky. Máme zavedené preventívne opatrenia pre toto ochorenie?

Vďaka Nobelovou cenou ohodnotenej liečbe, ktorú je možné považovať za jeden zo skvelých príkladov pokroku v medicíne, by hepatitída C hrozbou vôbec nemusela byť. Prevencia sa nedá účinne aplikovať kvôli povahe hlavného ohniska a vo svete sa preto razí pojem „liečba ako prevencia“.

Keďže lieky dnes môžu vyliečiť skoro každého, WHO vyhlásila zámer tzv. Eliminácie hepatitídy C ako zdravotného problému. Na Slovensku by pomohlo, keby sme neboli poslednou krajinou Európskej únie, v ktorej existujú takzvané bariéry liečby, ktoré znemožňujú paľbu do ohniska nákazy.

Čím vás odbor hepatológie oslovil?

Svojím zameraním. Bola vtedy veľmi opustená.

Ak by ste mali možnosť rozhodnúť sa pre inú špecializáciu, ktorou cestou by ste sa pravdepodobne vybrali?

Nemenil by som. Analytická psychológia. Filozofia súčasnej medicíny.

Venujete sa mimoriadne náročnej práci, čím si „dobíjate baterky“ a energiu?

Život v divočine. Spriaznené duše.

Za rozhovor ďakuje Ladislav Bitto