O zaujímavých operáciách nádoru konečníka v Martine -

Prof. MUDr. Alexander FERKO, CSc. (nar. 1967, Hnúšťa-Likier)
Po maturite na Gymnáziu P. J. Šafárika v Rožňave (1985) študoval postupne na Vojenskej lekárskej akadémii J. E. Purkyně v Hradci Králové a Lekárskej fakulte Univerzity Karlovej v Hradci Králové. Po promócii (1992) pokračoval v Hradci Králové. V roku 1995 obhájil dizertačnú prácu na tému „Endoluminálna liečba aneuryzmat abdominální aorty pomocí stent graftu“ a urobil atestáciu I. stupňa z chirurgie. V roku 1999 absolvoval Fellowship v hepatobiliárnej chirurgii na Dept. of Liver/Pancreas Transplantation and Hepatobiliary Surgery, Health Sciences University, Portland. V roku 2000 absolvoval kurz BATLS, VLA JEP Hradec Králové a urobil atestáciu II. stupňa z chirurgie (2000). V roku 2001 habilitoval ako docent na VLA v Hradci Králové. V roku 2009 získal titul profesora v odbore chirurgia na Karlovej Univerzite Praha. V roku 2013 urobil nadstavbovú atestáciu z onkologickej chirurgie.
Absolvoval stáže a pracovné pobyty: School of War Medicine, Rijeka (1993), Wound Ballistics Course, Cranfield University (1994), Dept. of Liver/Pancreas Transplantation and Hepatobiliary Surgery (1996), Oregon Health Sciences University, Portland (1997), Hepatobiliary School – Postgraduálny kurz v hepatobiliárnej chirurgii, International Society of Hepato-Pancreato-Biliary Surgery, Ljubljana (1997), Kurz „Leadership Program in Regional Disaster Response and Trauma System Management“, USAF Mobile Education Team, Hradec Králové, Kurz pečeňovej chirurgie, Hammersmith Hospital, London u prof. Nagy Habiba (2006), Open TME Masterclass, Paříž, (2007), Training Course for Laparoscopic Colorectal Surgery, Asia Endosurgery Task Force, Tokyo (2007), Master Class on Laparoscopic Colo-Rectal Surgery, Ecole de Chirurgie, Paríž (2008), European NOTES workshop, Erasmus University Rotterdam, Rotterdam (2008), Kurz v laparoskopickej kolorektálnej chirurgii, American College of Surgeons, International Society of Laparoscopic Colorectal Surgery, Fort Lauderdale USA (2010), Dept. of Surgery, University of Bordeaux u prof. Rulliera a Certified Course, Endorectal Ultrasonography, Düsseldorf (2011), Laparoscopic Colorectal Surgery Workshop, St. Mark Hospital, Londýn (2012), Certified Course, daVinci Robotic Surgery, EEC, Paríž (2016), Certified Course on Laparoscopic Pancreatic Surgery, Freiburg (2018). V roku 2001 bol vedúcim oddelenia Emergency & Accident Medicine, Britsko-holandsko-česká nemocnice, SFOR II, MIMU Role 3, Šipovo, Bosna & Hercegovina.
V roku 2002 je zástupcom veliteľa 11. poľnej nemocnice, hlavný chirurg poľnej nemocnice v Kábule. Vedúci katedry vojnovej chirurgie, VLA Hradec Králové (2001–2006) a súčasne hlavný chirurg Armády Českej republiky. V rokoch 2006–2015 je prednostom chirurgickej kliniky FN Hradec Králové. Námestník riaditeľa FN Hradec Králové pre chirurgické odbory (2014–2015), rokoch 2015–2016 je vedúcim lekárom oddelenia hepato-pankreato-biliárnej chirurgie. Od roku 2017 je zástupcom prednostu Chirurgickej kliniky transplantačného centra, UK Bratislava, Jesseniova lekárska fakulta UNM Martin. Profesor Ferko sa počas 29 rokov praxe venoval vedeckej činnosti a implementoval mnohé nové liečebné metódy. Spolu s kolegami urobil prvý na svete citovaný výkon na aorte Endovaskulárna liečba juxtarenálnych aneuriziem aorty pomocou stent graftu.
Je držiteľom viacerých významných ocenení a taktiež spoluautorom vyše 100 časopiseckých publikácií, 40 za posledných 5 rokov, z toho 15 v časopisoch, ktoré sú hodnotené impact factorom. Odoperoval v martinskej nemocnici viacero pacientov s karcinómom v blízkosti konečníka, ktorí skončili bez kolostomického vrecka.

V akom stave ste prijali pacientku?

Bola v dobrej fyzickej a psychickej kondícii. Bola pripravená na operačný výkon, ale hlavne bola pripravená na stav bezprostredne po operácii, ktorý nie je úplne vždy pre pacienta jednoduchý. Odstránenie časti konečníka, jeho náhrada napojením hrubého čreva na zvierače je spojená s prechodnou stratou funkcií, ako je kontrola nad odchodom stolice a diskomfort pri vyprázdňovaní. Tieto funkcie sa obnovujú až po čase a úprava stavu vyžaduje spoluprácu a trpezlivosť pacienta.

Aký operačný postup ste zvolili a ako prebiehala operácia?

U pacientky sme postupovali laparoskopicky, čo je pre pacienta a jeho rýchlu rekonvalescenciu veľmi dôležité. Odstránili sme konečník s nádorom až po zvierače a to prístupom z brucha. Výkon bol modifikovaný spôsobom, ktorý bol nami vyvinutý a akceptovaný a publikovaný vo významnom zahraničnom časopise ako inovatívny.

Moderná liečba karcinómu konečníka stojí na troch krokoch. Tým prvým je kvalitné zobrazenie nádoru a rizikových miest v plánovanom resekčnom okraji. Na MRI, obrázok vľavo, vidíme rizikové miesto označené hviezdičkou. Druhým a podstatným krokom je chirurgický výkon. Resekát musí byť celistvý a nepotrhaný, obrázok uprostred. Posledným a veľmi dôležitým krokom je vyhodnotenie radikality patológom podľa jasne stanovených a merateľných pravidiel, kde vidíme konečník s nádorom na priečnom reze.

V nedávnej minulosti končila u nás väčšina s karcinómom konečníka s vývodom. Vo vašej nemocnici ste viac rokov pracovali na projekte s novým operačným postupom, ktorý by po operácii karcinómu zabránil potrebe vývodu na čreve.

Áno, medicína sa vyvíja. V súčasnosti pacient vníma kvalitu života inak, ako to bolo pred tridsiatimi rokmi, a snaha lekárov je uchovať zvierače pacienta. Výskum na problematike operácie konečníka začal ešte v Českej republike a na Slovensku bol dovŕšený. V súčasnosti chirurgické postupy umožňujú zvierač záchovné operácie i pri nádoroch, ktoré sú veľmi nízko lokalizované vo vzťahu k zvieračom, u vybraných pacientov.

V tomto prípade sa musí odstrániť takmer celý konečník a napojiť hrubé črevo priamo na zvierače. V čom spočíva náročnosť a zároveň revolučnosť takéhoto chirurgického výkonu?

Napojenie hrubého čreva na zvierače – anastomózu, sme posilnili špeciálnou technikou šitia a aplikáciou špeciálnej špongie, ktorá bola napustená antibakteriálnou látkou.

Ako hodnotíte doterajšie výsledky a s akými komplikáciami musíte pri tomto operačnom postupe počítať?

Výsledky sú veľmi povzbudivé a môžeme hovoriť, že došlo k významnému zníženiu závažnej komplikácie, ktorú nazývame dehiscencia – nehojenie napojenia hrubého čreva na konečník. Ďalším významným výsledkom bolo zníženie potreby dočasného vývodu a to z 30% na 2%.

Mohli by ste povedať pár slov o doterajšom vyhodnotení funkčných výsledkov?

Na to si ešte budeme musieť počkať, až bude skupina dostatočne veľká a doba sledovania bude minimálne tri roky u väčšiny pacientov.

Podieľalo sa na vašom projekte viacero pracovísk na Slovensku, kde by sa mohli nové operačné postupy aplikovať?

Spolupracovali sme s pracoviskom v Žiline, a to na zostavení súboru pacientov.

Aké základné momenty ovplyvňujú celkový onkologický výsledok liečby karcinómu konečníka?

Lokálna recidíva, t. j. návrat ochorenia v mieste operácie a pooperačná progresia ochorenia mimo operované miesto a vznik vzdialených metastáz. Riziko lokálnej recidívy je dané radikalitou operačného výkonu. Odstránenie nádoru s lymfatickým okolitým tkanivom je nutné a hovoríme o výkone totálna mezorektálna excízia. V súčasnosti máme parametre, ktorými je možné charakterizovať kvalitu a radikalitu tohto výkonu.

Okrem distálneho resekčného okraja hodnotíme cirkulárny resekčný okraj a kvalitu excízie resekátu. Pokiaľ chirurg dosiahne cirkumferetný okraj >1mm a kvalita excízie resekátu je hodnotená číslom 1 alebo 2, je možné považovať resekát za radikálny. Metóda kvalitatívneho hodnotenia resekátu nie je nová, ale, bohužiaľ, na Slovensku nie je zažitá v klinickej praxi. Vyžaduje komplexný prístup a spoluprácu chirurga a patológa, ktorý hodnotí prácu chirurga. Preto bol iniciovaný výskumný projekt podporený grantom Ministerstva zdravotníctva SR. Do tohto projektu sa zapojilo deväť pracovísk, dobrovoľne, čo je indikátorom snahy a dobrej vôle lekárov stav vecí zlepšovať.

Čo s prípadnými vzdialenými metastázami?

Ich vznik súvisí pravdepodobne ochorením, ktoré v čase operácie a zahájenia liečby bolo nediagnostikovateľné alebo lokalizované v laterálnych panvových uzlinách. V priebehu piatich rokov sprogreduje ochorenie u 20–30% pacientov. Túto progresiu by mohla ovplyvniť systémová onkologická liečba. Okrem testovania nových liekov a ich vzájomnej kombinácie je snaha o racionalizáciu protokolov. Predradenie adjuvantnej liečby pred samotný operačný výkon je jednou z týchto aktivít, hovoríme o totálnej neoadjuvantnej liečbe.

K moderným trendom, a iste zaujímavým trendom v liečbe karcinómu rekta, patrí indukcia kompletnej odpovede nádoru pomocou rádioterapie v kombinácii s chemoterapiou, bez operácie.

Táto metóda je atraktívna u rizikových pacientov, ktorí by nezniesli operačný výkon alebo by zákonite s ohľadom na svoj celkový stav prišli o konečník. Na pracoviskách, kde sa tejto problematike venujú, dosahujú veľmi zaujímavé výsledky a kompletnú klinickú odpoveď udávajú až u 20% pacientov. Problémom je hodnotenie samotnej kompletnosti klinickej odpovede, kde v súčasnosti je nutný intenzívny výskum.

Aké percento pacientov prichádza u nás v priemere o konečník? Nakoľko by mohli nové operačné metódy toto číslo zmeniť?

Citlivá otázka a odpoveď na ňu nemá jednoznačnú oporu v systémových dátach. Ale pokúsime sa vychádzať z dát vyššie spomenutého projektu. V roku 2019 bolo operovaných celkom 419 pacientov a z tohto počtu skončilo 29,8% s výkonom amputačným, t. j. trvalým vývodom a odstránením konečníka. Toto sú dáta priemerné a keď sa pozrieme na jednotlivé pracoviská, tak je možné zaznamenať čísla pod 10%. Sám si myslím, že komplexným prístupom by sa na dobrom pracovisku počet amputácií konečníka mal pohybovať do 15%.

V poslednom čase sa v prípade operácií karcinómu hrubého čreva hovorí o laparoskopických alebo robotických miniinvazívnych zákrokoch. Aký je súčasný stav na Slovensku?

Otázka je na mieste. Jednoznačné dáta na Slovensku nemáme. Ale môžeme znovu čerpať z našej štúdie. V priemere minimálne invazívnych výkonov bolo 45% vrátane výkonov robotických. Je potrebné dodať, že išlo o vybrané pracoviská a iba časť z nich sa dostala nad 50%. Je možné povedať, že na erudovanom pracovisku, kde je laparoskopia doma, sa robí viac ako 80% výkonov takto. Nemáme recentné dáta zo Slovenska, ale v ČR posledná analýza z roku 2020 ukázala, že iba 25% výkonov v kolorektálnej chirurgii je realizovaných touto metódou. Na Slovensku to bude asi trochu menej, podľa kvalifikovaného odhadu.

Prečo Slovensko podľa vás vedie svetové štatistiky vo výskyte kolorektálneho karcinómu? Nie je príčinou aj nekvalitná prechemizovaná strava? Ako by bolo možné tento stav zmeniť?

Toto asi nie je otázka presne šitá na chirurga. Ale pokúsim sa odpovedať. Strava, alkohol, málo vlákniny, obezita a málo pohybu sú faktory spojené s vyšším výskytom rakoviny hrubého čreva. Toto je návod pre pacienta. Čo sa týka medicíny a systému, ktorý sa stará o zdravie populácie, za najpodstatnejšie v boji s týmto ochorením je nutné považovať záchyt a odstránenie polypov hrubého čreva ešte v štádiu pred vznikom invazívneho karcinómu.

Aký je rozdiel medzi výsledkami na Slovensku a v Česku?

Na Slovensku dominujú pokročilé karcinómy konečníka, a preto stále prevažuje chirurgická liečba. Dovolím si nehovoriť o včasných formách, ktoré patria do gescie gastroenterológa. Porovnávať je možné, pokiaľ máme kvalitné dáta, a to nemáme. Môžeme porovnať epidemiologické dáta, ktoré boli zverejnené na Globocan v roku 2020, kde sa darí Českej republike lepšie. Zatiaľ čo pred 10 rokmi boli obidve republiky skoro porovnateľné vo výskyte kolorektálneho karcinómu, v súčasnosti sa Slovensko drží naďalej na popredných miestach svetových tabuliek a Česká republika sa prepadla do tretej desiatky.

Je možné u nás porovnať úspešnosť chirurgickej liečby kolaterálneho karcinómu medzi jednotlivými nemocnicami?

V súčasnosti to nie je možné. Jednotlivé inštitúcie by museli zverejňovať výsledky podľa štandardizovanej metodiky, a to nie je jednoduché. V Českej republike sa pracuje na tejto problematike a možno to bude motiváciou aj pre Slovensko. Pacient by sa mohol objektívne rozhodnúť.

Stómia sa nekonala

Nádory hrubého čreva v blízkosti konečníka sa obvykle skončili stómiou. Profesor Alexander Ferko odoperoval v martinskej nemocnici viacero pacientov s nádorom konečníka, pri ktorých nedošlo k takémuto nepríjemnému riešeniu. Ponúkame príbeh jedného z nich.

Čítajte ďalej...