Manažment pacienta s inhalacnou alergiou na pel’ brezovitých stromov -

Peľ brezovitých stromov je významným alergénom v strednej a severnej Európe. V celej oblasti pozorujeme jednak postupné predlžovanie sezóny včasných jarných stromov a tiež pomalý vzostup prevalencie senzibilizácie na peľ brezy, ktorý je v celej antigénne príbuznej skupine referenčným alergénom. Na Slovenku pozorujeme nárast klinicky významných koncentrácií peľu tejto skupiny už v januári. Alergologická ambulancia v Prievidzi, kde pracujem 20 rokov, čerpá informácie z peľovej služby Banská Bystrica.

V tomto roku sme zaznamenali klinicky významné množstvá peľu homológnych drevín už v druhom týždni februára. Tomu zodpovedá aj veľmi včasný nástup klinických prejavov našich pacientov. Diagnostika inhalačnej alergie spočíva predovšetkým v dôslednom odobratí anamnézy, kde sa sústreďujeme na sezonalitu. Zmienka o peľovo-potravinovom
syndróme (PFS) je tiež výrazne nápomocná. Kožné testy by mali zahŕňať extrakty reprezentujúce hlavné alergény v regióne. Pre peľ včasných jarných stromov postačuje ako test extrakt z brezy.

Pozitivita testu a zodpovedajúca sezonalita klinických prejavov v podstate postačujú na stanovenie diagnózy. V súčasnosti v liečbe inhalačnej alergie používame na našej ambulancii štandardne alergénovú imunoterapiu (AIT). Možnosť pozitivity kožného testu a neprítomnosti protilátok proti hlavnému alergénu brezy (Bet v1), vyžaduje aj odobratie molekulovej diagnostiky. Vyšetrenie komponentových protilátok pre našu ambulanciu zaberie niekedy až 2 mesiace, čo môže spôsobiť oneskorenie nasadenia AIT. Preto je možné pracovať s určitými modelovými situáciami.

Vyšetrenie pacienta s typickým jarnými prejavmi, pozitívnym kožným testom s extraktom brezy, prípadne aj PFS je natoľko patognomické, že pacientovi ponúkame AIT už pri prvovyšetrení. Je potrebné rešpektovať nasadenie liečby v mimosezónnom období alebo aspoň v čase, kedy je pacient bez klinických prejavov. Rešpekt voči medicíne založenej na dôkazoch favorizuje ponuku sublingválnej liečby (SLIT) pomocou tablety s obsahom peľu brezy. Samozrejme je nutné doplniť prvovyšetrenie o odobratie materiálu na vyšetrenie protilátok proti hlavným komponentom relevantným voči možnej AIT a prípadne po obdržaní výsledkov doplniť AIT.

Dôležitým aspektom takejto návštevy je dôsledná edukácia pacienta. Mala by byť časovo vyťažujúca. Spätná väzba od pacienta by mala jasne signalizovať pochopenie! Nebránime sa ani určitým podrobnostiam a patofyziológii. Zo skúseností vieme, že rozhovor s pacientom ako so seberovným alebo edukácia „akoby som bol pacientov poradca“, prináša vyššiu úspešnosť v adherencii k liečbe.

Inou, ale tiež častou, situáciou býva pozitivita vyšetrenia v plne rozvinutej peľovej sezóne. Samozrejme diagnostiku neodkladáme a realizujeme odbery materiálu k vyšetreniu panelu špecifických IgE, prípadne ak je anamnestická istota, tak cielených komponentov. Pacienta liečime symptomaticky a dohodneme s ním konkrétny dátum nasadenia AIT v mimosezónnom období. Ak je možné realizovať kožné testy v tomto období, teda ak pacient neužíva antihistaminiká, potom kožné testy môžu jednoznačne favorizovať správnu diagnostiku.

Preto je dobré aj pri takejto situácii využiť čas na edukáciu pacienta. Nezriedka sa stretávame so situáciou, kedy vyšetrenie kožnými testami na relevantné alergény je negatívne. Podobne negatívne je aj vyšetrenie panelu špecifických inhalačných IgE protilátok, ale pacient má typické sezónne prejavy a pozorujeme vyššie hladiny celkového IgE. Ak sa nepodarí alergén detegovať, je vhodné pacienta ošetriť symptomatickou liečbou. Napriek presvedčivej sezonalite alergických prejavov vo včasnej jarnej sezóne, v tejto situácii AIT nie je vhodná. Po ročnej farmakologickej liečbe u pacienta opakujeme kožné testy, tiež odber špecifických IgE protilátok a opakovane anamnesticky preberieme klinické prejavy.

Počas edukácie je potrebné vysvetliť pacientom, že AIT je jediná terapeutická možnosť s potenciálom ovplyvniť chorobu kauzálne a dosiahnuť u pacienta toleranciu voči alergénu. Používame aj argument o zmene typu protilátok počas liečby. Tiež je vhodné spomenúť technologickú vyspelosť tablety. Predovšetkým však zdôrazňujem účinnosť a bezpečnosť. Aj mužom spomenieme, že tableta je bezpečná počas gravidity a dojčenia. Tiež spomenieme nízky, respektíve až nulový interakčný potenciál. Mnohí pacienti „počujú“ na prírodný zdroj pre tvorbu tablety. Pokiaľ ide o vedľajšie účinky liečby, ktoré sú očakávané, je potrebné vysvetliť dočasnosť a tiež možnosť ovplyvnenia symptomatickou liečbou a rituálmi.

Pacientovi dávame možnosť telefonickej konzultácie. „Berieme telefóny počas ordinačných hodín a venujeme pár minút konzultácii“. Je dobré mať vhodný manažment predpisovania liekov, nielen AIT. Na našej ambulancii využívame službu www.ecasenka.sk. Redukujeme tým počet telefonátov, čím nám ostáva nejaký čas na zmienené konzultácie a predovšetkým ide o elegantné riešenie s notifikáciu realizovanej preskripcie, čo u pacientov zvyšuje komfort
a tiež pocit dôvery.

Napriek vyššie uvedenému úsiliu, kompliancia pacientov nie je na požadovanej úrovni. To ani zďaleka. Veľakrát prevláda pocit extenzívnosti. Nasadíme liečbu desiatim a dlhodobo vydrží jeden pacient. Pacienti však majú alergické prejavy každoročne, vracajú sa a máme opakovanú možnosť pokúsiť sa o znovunasadenie AIT.

Pár poznámok k pacientom s polyvalentnou alergiou, kde potrebujeme aplikovať dve, alebo aj tri referencie v AIT. Tu treba povedať, že nie je možné bazírovať len na kombinácii SLIT. Áno na našej ambulancii liečime pacientov, ktorí sú ochotní podstúpiť liečbu trojkombináciou SLIT. Podotýkam, považujeme to za maximum použitých referencií. Najčastejšie v reálnom živote však ponúkame SLIT v kombinácii so subkutánnou imunoterapiou (SCIT). V našej ambulancii používame AIT od začiatku činnosti. Vtedy to boli formy SCIT vyrábané ešte v Českej republike. Postupne s príchodom ďalších zahraničných výrobcov sa trh obohatil aj o možnosť aplikácie SLIT, čo výrazne napomohlo liečbe detských pacientov.

Napriek ďalšiemu progresu a obohateniu SLIT aj o tabletové formy je liečba AIT málo používaná. Bohužiaľ v našom regióne je podhodnotená, respektíve realizovaná na takmer nulovej hladine, predovšetkým u detských pacientov. Premeškáva sa tým unikátna príležitosť včasného zásahu do rozvoja alergického ochorenia so všetkými dôsledkami. SLIT je veľmi efektívna, bezpečná, pohodlná (užívanie v pohodlí domova bez potreby návštevy ambulancie) a z dlhodobého hľadiska lacná liečba, ktorá potrebuje podporiť na všetkých alergologických ambulanciách, pretože kto iný by mal rozumieť tejto špecializovanej liečbe. Prosím, diagnostikujme a liečme alergikov, nech o túto unikátnu možnosť definitívne neprídeme.

MUDr. Jozef Virčík, IMUNO–MED s. r. o., Prievidza

Lekárske noviny apríl/2022

Foto: Полина Андреева z Pixabay