Chronické choroby dýchacieho systému a COVID-19 -

Akútny respiračný syndróm spôsobuje koronavírus SARS-CoV-2 z čeľade Coronaviridae, ktorý patrí medzi betakoronavírusy, kam sa zaraďujú aj koronavírusy SARS-CoV a MERS-CoV, ale vykazuje od nich genetickú odlišnosť. Ochorenie sa prejavuje najmä kašľom, dýchavicou, telesnou teplotou nad 38 °C, zápalom pľúc a v prípade komplikácií môže skončiť úmrtím. Inkubačný čas je 2 až 14 dní. Koronavírus SARS-CoV-2 sa prenáša z človeka na človeka.

Klinické príznaky infekcie COVID-19 spôsobenej koronavírusom

1. Ľahká forma
Klinické príznaky sú mierne, RTG hrudníka je negatívny, bez známok zápalu pľúc. Klinické prejavy ochorenia môžu zahŕňať bolesti hlavy, bolesti hrdla, bolesti svalov, únava, tráviace ťažkosti (hnačka, napínanie na vracanie), náhla strata čuchu (obvykle bez prejavov nádchy), náhla strata chuti, zápal spojiviek, ucha, časť pacientov nemusí mať žiadne klinické príznaky ochorenia. Ľahkú formu ochorenia je obvykle možné zvládnuť v domácom prostredí, po telefonickej konzultácii s ošetrujúcim lekárom.

2. Typická forma
Horúčka, zvýšená únava, bolesť hrdla, príznaky infekcie dýchacích ciest, suchý dráždivý kašeľ, sťažené dýchanie, RTG nález zápalu pľúc.

3. Ťažká forma – dospelí pacienti
Sťažené, zrýchlené dýchanie, rýchlo sa zhoršujúci zápal pľúc, produktívny kašeľ s vykašliavaním hlienov, s možným vykašliavaním krvi, nedostatočné zásobenie organizmu kyslíkom. Hoci sa ukazuje, že u väčšiny infikovaných pacientov má ochorenie mierny priebeh a nevyžaduje hospitalizáciu, istý rešpekt je potrebné zachovať.

V prvom rade by mal pacient s chronickým pľúcnym ochorením dodržiavať všetky odporúčania, ktoré sú dostupné na stránke Úradu verejného zdravotníctva SR (www.uvzsr.sk). Preto je nevyhnutné dodržiavať prípadnú odporúčanú karanténu (napr. pri návrate zo zahraničia, pri kontakte s rizikovou osobou a pod.).
Odporúčania na obmedzenie osobných a spoločenských kontaktov, nosenie ochranných prostriedkov (tvárové rúško, ochranné rukavice), pravidelné a časté umývanie rúk a používanie dezinfekčných prostriedkov patria medzi najdôležitejšie a netreba ich podceňovať.
Je potrebné minimalizovať pobyt v čakárňach lekárov či v nemocniciach, využívať možnosti elektronického receptu a telefonických či e-mailových konzultácií s lekárom. Podobne je potrebné minimalizovať pobyt na miestach s väčším počtom ľudí (napr. obchody).
Ako najrizikovejší sa zdajú byť starší ľudia a fajčiari (približne 10 % pacientov s hospitalizáciou pre COVID-19).
Pacienti s chronickým pľúcnym ochorením (astma, chronická obštrukčné choroba pľúc – CHOCHP) sa na základe doposiaľ publikovaných štúdií nejavia byť rizikovejšími ako ostatná populácia. Výskyt týchto ochorení je vo väčších súboroch pacientov udávaný u menej ako 3 % pri CHOCHP, pri astme dokonca ešte menej.
Oveľa častejšími a významnejšími rizikovými faktormi sú kardiovaskulárne ochorenia (najmä hypertenzia), či metabolické choroby (cukrovka, obezita), prípadne kombinácia viacerých chronických chorôb u jedného pacienta.
Na základe súčasných vedomostí nepredstavujú lieky používané v liečbe astmy či CHOCHP (napr. inhalačné kortikoidy) riziko vo vzťahu k vzniku a komplikovanému priebehu COVID-19 ochorenia, a preto ich majú pacienti užívať v odporúčanom dávkovaní bez vysadzovania. Zároveň ich pravidelným používaním udržia kontrolu nad zápalom v dýchacích cestách, ktorý pri vzplanutí a zhoršení zvyšuje riziko pre rôzne respiračné vírusové ochorenia.

V prípade, že pacienti pravidelne dostávajú biologickú liečbu v ambulancii špecialistu, je potrebné v nej pokračovať bez prerušenia, pričom lekár s pacientom dohodne režim a spôsob aplikácie pri dodržaní odporúčaných opatrení na zníženie rizika získania infekcie COVID-19. Hoci je odporúčaný pobyt v domácom prostredí, pohyb je vítaný, ale tam, kde nedochádza k stretávaniu viacerých ľudí (napr. prechádzky v prírode, venčenie psa).

Okrem pravidelnej liečby je vhodné doplniť zinok (má protivírusové účinky), vitamíny (najmä vitamín C a D), prípadne iné prípravky na podporu protivírusovej imunity (napr. glukány či niektoré fytofarmaká). Ak sa stav pacienta zhorší, je potrebné kontaktovať svojho ošetrujúceho lekára, prípadne rýchlu zdravotnícku pomoc. V prvom rade by však mali pacienti dodržiavať odporúčania ošetrujúceho lekára a dôverovať mu.

V prípade pacientov s chronickým pľúcnym ochorením sa odporúča, aby sa testovanie pľúcnych funkcií obmedzovalo na testy, ktoré sú nevyhnutné iba pre rozhodnutia o okamžitej liečbe, aby sa typ testovania pľúcnych funkcií obmedzil na najdôležitejšie testy, ak je to možné, a aby sa prijali opatrenia na ochranu testovaného personálu aj jednotlivcov. Chorý so suspektným alebo dokázaným ochorením COVID-19 má mať realizované vyšetrenie krvných plynov, prípadne pulznú oxymetriu. Iné vyšetrenia nie sú odporúčané.

Vyšetrenie pľúcnych funkcií (spirometria alebo bodypletyzmografia/difúzia) osôb s non-COVID-19 respiračným ochorením (avšak v čase COVID-19 pandémie) by sa malo realizovať vždy s príslušným filtrom. Pneumónia spojená s COVID-19 je intersticiálna vírusová pneumónia vyvolaná vírusom SARS-nCoV2. Za štandard diagnostiky je aktuálne považovaný priamy dôkaz SARS-nCoV2 metódou RT – PCR z biologickej vzorky získanej od pacienta (výter z nazofaryngu, orofaryngu, aspirát alebo výplach z nazofaryngu, spútum, bronchoalveolárna lavážna tekutiny, endotracheálny aspirát, bioptická vzorka alebo kefkový ster odobraté při fibrobronchoskopii). Klinicky je pneumónia pri COVID-19 zvyčajne sprevádzaná vysokou telesnou teplotou (horúčky), únavou, myalgiami, väčšinou záchvatovitým suchým kašľom a rôznym stupňom akútnej hypoxemickej respiračnej insuficiencie.

Pacient je prepustený do ambulantnej zdravotnej starostlivosti vtedy, ak:

jeho telesná teplota má normálne hodnoty a tento stav pretrváva viac ako tri dni, respiračné príznaky sa významne zlepšili;
zápal pľúc vykazuje zjavné známky absorpcie, čo je potvrdené pri zobrazovacích vyšetreniach (metodiky založené na lekárskom ožiarení alebo alternatívne ultrasonografické vyšetrenie).

Rádiologické charakteristiky pneumónie spojenej s COVID-19
Typický obraz pri RTG/CT pľúc zahŕňa viacpočetné škvrnité, subsegmentálne alebo segmentálne opacity charakteru mliečneho skla v oboch pľúcach. Zmeny sú podobné znaku dlažbových kociek pre prítomnosť jemných retikulácií alebo voštinovitého zhrubnutia intralobulárnych sept. Neskôr sú prítomné konsolidácie, spolu s obrazom crazy paving. Popisované boli aj bronchovaskulárne zhrubnutia a trakčné bronchiektázie. Maximum patologických zmien sa nachádza v bazálnych partiách pľúc a subpleurálne. Postihnutie pľúc pri COVID-19 môže prebiehať v 5 štádiách v závislosti od interakcie patogéna s makroorganizmom, individuálnej imunitnej odpovede a liečby. Zahŕňa: veľmi skoré štádium, skoré štádium, štádium rýchlej progresie, štádium konsolidácie, štádium disipácie (regresie).

Najťažšie formy postihnutia pľúc pri ochorení COVID-19 nachádzame pri týchto klinických syndrómoch: pneumónia, závažná pneumónia, syndróm akútnej respiračnej tiesne u dospelých (ARDS), respektíve pri sepse a septickom šoku. Pri ARDS, ktoré sprevádza respiračné zlyhanie pri pneumónii spojenej s COVID-19, dochádza k difúznemu alveolárnemu poškodeniu. V akútnom štádiu dochádza k vzniku hyalínnych membrán v alveolách, následne k rozvoju pľúcneho edému a následne dochádza k proliferácii fibroblastov v tzv. organizujúcej sa fáze. Pri ARDS v rámci COVID pneumónie pravdepodobne dochádza k fibrogenéze vo väčšej miere, než pri ARDS inej genézy.

Podľa jednej z čínskych publikovaných štúdií malo až 17 % pacientov na CT pravdepodobne v dôsledku hojenia intersticiálnej pneumónie prítomné fibrózne pruhy. Na pitevných nálezoch v literatúre sú popisované aj nálezy difúznej mikrovaskulárnej trombózy v rôznych orgánoch vrátane pľúc. Často býva poškodený kardiovaskulárny a nervový systém, pričom bežnými prejavmi býva poškodenie myokardu až charakteru akútnej myokarditídy alebo koronárnej lézie.

Odporúčaný ambulantný manažment pacientov s pneumóniou spojenou s COVID-19 po prepustení z ústavnej liečby na ambulanciách odboru pneumológia a ftizeológia.
Väčšina pacientov s pneumóniou spojenou s COVID-19 absolvuje iniciálnu liečbu formou ústavnej zdravotnej starostlivosti na pracoviskách odborov pneumológia a ftizeológia, infektológia a geografická medicína, anestéziológia a intenzívna medicína alebo vnútorné lekárstvo a pod. Na základe konsenzu odborníkov vychádzajúceho z klinických skúseností a relevantných vedecky podložených dát:

Odporúča sa prvá kontrola v intervale 3 až 4 týždne po prepustení do ambulantnej starostlivosti, pokiaľ sa jedná o pacienta:
– s ťažkým klinickým priebehom (t. j. závažná pneumónia, ARDS a pod.),
– s reziduálnym nálezom v pľúcach pri prepustení do ambulantnej starostlivosti (RTG, CT, USG),
– s pretrvávajúcou abnormalitou v artériových krvných plynoch pri prepustení,
– vo veku > 65 rokov a/alebo s chronickým respiračným ochorením a/alebo so závažnými komorbiditami.

U ostatných pacientov odporúčame prvú kontrolu podľa zváženia pneumológa-ftizeológa v intervale 3 týždne až 3 mesiace od prepustenia do ambulantnej starostlivosti.
Ďalšia kontrola sa uskutoční podľa zváženia pneumológa-ftizeológa o 3 až 6 mesiacov.
Celkovo navrhujeme 3-ročnú dispenzárnu starostlivosť, kde od druhého roka by išlo o kontrolu jedenkrát ročne.
Hoci na základe platnej legislatívy neexistuje rajonizácia a pacient má slobodnú voľbu lekára, prikláňa sa s ohľadom na epidemiologické súvislosti a overenú spoluprácu s ďalšími medicínskymi odbormi k tomu, aby sa jednalo o ambulanciu odboru pneumológie a ftizeológie čo najbližšie k miestu pobytu osoby v jej prirodzenom prostredí.

V rámci vyšetrenia na ambulancii odboru pneumológia a ftizeológia sa odporúča vykonať:

základné fyzikálne vyšetrenie,
RTG hrudníka,
stanovenie saturácie artériovej krvi kyslíkom pulzoxymetricky,
celotelovú pletyzmografiu s vyšetrením difúznej kapacity pľúc (± artériové krvné plyny),
CT/HRCT vyšetrenie hrudníka, ak sa jedná o pacienta,
- s dokumentovaným ťažkým klinickým priebehom (t. j. závažná pneumónia, ARDS a pod.),
- s reziduálnym nálezom v pľúcach pri prepustení do ambulantnej starostlivosti (RTG, CT, USG),
- s pretrvávajúcou abnormalitou v artériových krvných plynoch pri prepustení,
- s abnormálnym nálezom pri celotelovej pletyzmografii s vyšetrením difúznej kapacity pľúc (± artériových krvných plynoch).

Je vhodné, aby mal pacient zabezpečenú za účelom porovnania dynamiky obrazovú dokumentáciu zo zobrazovacích vyšetrení realizovaných počas hospitalizácie. Ak je u pacienta podozrenie na paralelne prebiehajúce, alebo de novo vzniknuté kardiálne ochorenie, je vhodné ho odoslať na kardiologické vyšetrenie. Niektoré publikácie upozorňujú na vyššie riziko náhlych kardiovaskulárnych udalostí aj počas rekonvalescencie.

Preventívne opatrenia
Nakoľko sa nevie aktuálne predpokladať trvanie prebiehajúcej pandémie, je vhodné pacientov vyliečených z COVID-19 pneumónie preventívne sezónne vakcinovať proti chrípke a zaočkovať konjugovanou pneumokokovou vakcínou, aby sa minimalizovalo riziko prípadnej chrípkovej infekcie a prípadných sekundárnych bakteriálnych komplikácií.

Význam respiračnej fyzioterapie
Po prepustení a doliečení pacienta je vhodné, aby absolvoval program zostavený fyziatrom v spolupráci s fyzioterapeutom so skúsenosťami so starostlivosťou o pacientov s respiračnými ochoreniami. Cieľom je zlepšenie postupnej adaptácie na záťaž a obnovenie sily dýchacích svalov i zreštaurovanie svalovej hmoty ako takej. U pacientov s chronickými respiračnými komorbiditami, ako sú chronická bronchitída, bronchiektázie alebo CHOCHP je vhodná respiračná fyzioterapia zameraná na uľahčenie expektorácie.

doc. MUDr. Ivan Solovič, CSc.
Národný ústav tuberkulózy, pľúcnych chorôb a hrudníkovej chirurgie, Vyšné Hágy

Lekárske noviny apríl/2022

Foto: Freepik