Cítim sa pri sile, operujem naplno -

S jubilujúcim primárom Oddelenia chirurgie ruky v Ružinovskej nemocnici Ladislavom Košťálom

Boli časy, keď o bytí a nebytí mladého lekára rozhodovali umiestenky. Absolventovi lekárskej fakulty povedali: „Pôjdete do Trenčianskych Teplíc!“ Prvýkrát v živote sa vzoprel: „Nie, pôjdem do Nitry!“ Mal tam rodinu a vedel, že na miestnej chirurgii čarovalo niekoľko veľmi dobrých operatérov. Laco vždy obdivoval ľudí, od ktorých sa dalo niečo naučiť. V Nitre vládol v tom čase vynikajúci brušný chirurg primár Fraštacký, ktorý bol v pacientovom bruchu veľký mág.

Ako to vyzeralo v nitrianskej nemocnici?
Do Nitry sme nastúpili z Bratislavy traja. Jeden na krčné, jeden na gynekológiu a ja na chirurgiu. Od rána do večera sme boli v nemocnici. Nejaký čas som býval priamo na oddelení. Bol som k dispozícii 24 hodín. V tom čase anestéziológovia neexistovali. Mňa zacvičila do tajov tohto umenia staničná sestra Anča Planková. Silnou rukou schmatla laryngoskop a významne vyhlásila: „Toto je laryngoskop!“ zaklonila pacientovi hlavu a akoby mimochodom dodala: „Tamto sú hlasivky. Do nich vopcháte túto rúru!“ Uspávalo sa éterom. Nikomu sa ani nesnívalo o prístrojoch, ktoré počas operácie hodnotia zdravotný stav pacienta. Neboli endotrachiálne kanyly, ale červené gumové hadice. Tampónovali sme ich longetami, aby neunikal vzduch. Slepé črevá a slabinové hernie sa operovali v lokálke. Sofistikované anestetiká, ako halotan, fluotan alebo fluotek prišli až neskôr. Až po niekoľkých rokoch sa objavila prvá anestéziologička, z ktorej hneď urobili primárku.

Kto vás zaujal okrem Fraštackého?
Bol to operujúci internista, primárov zástupca doktor Mikláš. Vzdelaný, húževnatý, skromný človek, precízny vyoperovaný chirurg s obrovským množstvom teoretických a praktických vedomostí a hotový pedagóg na resuscitáciu. Raz nám priviezli mohutného štyridsiatnika s diagnózou ileus mizerére. Keď pacient uvidel nápis OPERAČNÉ SÁLY, zliezol s vozíka. „Ja sa operovať nedám!“ Sedeli sme v predsálí. Mikláš mu vysvetľoval, čo je to ileus. Pacient si chápavo vypočul, že je to stav, ktorý ohrozuje jeho život. Rázne mávol rukou a trval na svojom: „Ja sa operovať nedám. Ja mám len zastavenú menštráciu.“ Podľa búrlivých vonkajších príznakov bolo jasné, že tu nejde o dni ale o hodiny a minúty. Ak brucho hneď neotvoríme a neodstránime príčinu uzatvorenia čriev, príde rýchly koniec. On trval na tom, že sa rezať nenechá. Naveľa súhlasil s injekciami a infúziami. Pichol som mu Thiopental. Keď zaspal, brali sme ho na sálu a rýchlo odstránili zrasty v črevách. Operácia bola úspešná.

U Fraštackého hviezdila plejáda chirurgov, ktorí mali postihy za politické veci.
So svojou švajčiarskou školou tu trónil doktor Pavol Štrauss. Najprv pôsobil v Skalici. Bol citlivý, ale aj vtipný literát, esejista a tvorca epigramov. Prenasledovali ho za hlboký katolicizmus, ktorý poznačil jeho celý život. Ako brilantný operatér sa zaoberal najmä periférnymi nervami. Práve on mi asistoval pri mojej prvej operácii žalúdka.

S veľkou slávou sa písalo o sovietskom polárnom výskumníkovi-lekárovi, ktorý si sám vyoperoval slepé črevo. Málokto vie, že ho v Trenčíne predbehol primár Čongrády. V miestnej nemocnici bolo dosť dobrých chirurgov, ale on dôveroval sebe. Pri operácii doma v kuchyni mu asistovala vlastná manželka, ktorá mu držala zrkadlo a podávala inštrumenty. Čongi patril medzi prvých amatérskych pilotov. Ak chcel niekto po februárovom prevrate amatérsky lietať, musel vstúpiť do Zväzarmu. V prvej Slovenskej republike bola podobnou organizáciou Letecká Hlinkova garda. Neďaleko Trenčína padol americký bombardér. Štyria členovia posádky prežili len vďaka známostiam primára Čongrádyho. Po vojne mu Američania poslali ďakovný list, ale po “víťaznom februári” ho za to vyhodili z nemocnice. V Bánovciach pôsobil pôsobil za trest na obyčajnej ambulancii. To by však nebol starý kamoš Fraštacký, keby neoferoval jeden operačný deň aj jemu.

K najzaujímavejším z padlých anjelov patril Imrich Danihel. Jeho vinou bolo, že pochádzal z bohatej rodiny a priatelil sa s kniežaťom Lichtensteinom. Hnali ho z nemocnice do nemocnice od Moravy až na Slovensko. Tento bystrý inteligentný človek nenávidel komunizmus. Zlosť si vybíjal v avantúrach so ženami. Zlé jazyky o ňom rozširovali, že ho prekladali preto, že oblažoval manželky okresných papalášov. Výrobu paroháčov vraj považoval za pomstu režimu, ktorý pripravil jeho rod o majetok. Na druhej strane to bol skvelý operatér v oblasti skeletálnej traumatológie. Obdivoval som, ako dával dokopy zlomené stehenné krčky, ako majstrovsky si vedel nastaviť extenčný stôl a pripraviť pacienta. Pri príprave kosti na operáciu mal neuveriteľnú trojrozmernú predstavivosť. Každý jeho Smithov-Petersenov klin sedel, ako keby ho tam mal pacient od narodenia.

To boli vzory — a čo samoštúdium?
V Nitre sa pretrhlo vrece s dochrámanými rukami, poškodenými cievami, nervami či šľachami. Na vysokej škole sa nedá naučiť všetko, čo lekár potrebuje. Na to literatúra nestačí. Treba si pozorne prezrieť štruktúry, precvičiť si ich. Mňa priťahovala ruka. Požiadal som patológov, aby mi nejakú dali, že si ju vezmem domov, aby som ju v kľude mohol rozpitvať. Býval som v robotníckom hoteli. Izbička, kuchynka, predsienka a sprchovací kút. Na kuchynskom stolíku som si rozložil svoje veci a znovu a znovu rozpitvával všetky tkanivá. Sledoval som mechaniku šliach a skúšal, čo všetko umožňuje, aby sa to hýbalo.

Čo vás priviedlo do Bratislavy?
Bol to zakladateľ plastickej chirurgie na Slovensku profesor Štefan Demjén. Hľadal mladých ľudí, ktorí by robili plastických chirurgov na celom Slovensku. Predtým som bol na jeho prednáške, na ktorej premietal film o lymfedéme penisu. Penis odral z kože, ktorú nahrádzal transplantátom.

V Bratislave vytvoril profesor Čársky pre Demjéna dvadsaťposteľové oddelenie.
Môj učiteľ profesor Demjén s obrovskými skúsenosťami zo zahraničia založil kliniku plastickej chirurgie v Bratislave. V roku 1965 zorganizoval Svetový kongres plastickej chirurgie v Bratislave. Demjén si nechcel nechať svoje vedomosti len pre seba. Cestoval z nemocnice do nemocnice. Hľadal mladých chirurgov, ktorí by robili plastickú chirurgiu. Mal som to šťastie, že si vybral aj mňa. Do Nitry som sa už nevrátil.

Ako vám pomohol Demjén?
Aspoň jeden príklad. Dostali sme pacienta s defektom nad achilovkou. Bola to veľmi torpídna záležitosť. Odhalené miesto bolo treba zakryť niečím adekvátnym. Dočítal som sa, že je tam možné preniesť arteriálny kožný lalok z chrbta chodidla. Segment kože sa pritom tunelizuje na stopke po vonkajšej strane chodidla. Bola to nová vec a novinky sú vždy spojené s určitým rizikom. Nik nemal chuť ani odvahu ísť do toho. Prekonzultoval som tento postup s profesorom Demjénom. Povedal: „Toto sme nerobili, ale urob niečo nového!“

Vtedajší primár sa rozhodol, že mi bude asistovať. Profesor Demjén sedel počas celého zákroku za mnou. Vypreparoval som lalok z chrbta chodidla pacienta. S telom pacienta ho spája len tenká stopka artérie s dvomi príslušnými žilami. V kritickej fáze operácie, keď som ho začal zdvíhať, primár nevydržal: „To nebude dobré!“ Musel som vysoko otvoriť predkolenie a vypreparovať tepnu aj s dvomi príslušnými žilami. „Laco, nevšímaj si ho,“ povzbudil ma Demjén. „Laco, vráťme to späť!“ Trval na svojom primár. „Laco, vykašli sa naňho!“ hučal profesor. Stopka, ktorá vyživovala lalok, narastala. A Demjén konštatoval: „Laco, dobre to vyzerá, poď ďalej!“ Mal som pocit, že mám pri sebe zlého a dobrého ducha. Prvý pokúšal, aby som ustúpil z rozbehnutej operácie, a druhý mi dodával vieru v úspech. Pri operačnom stole nemožno brať do úvahy jedného ani druhého. Flaksňu kože som tunelizoval, vtiahol do defektu a všil na nové miesto. Operácia prebiehala v bezkrvnom operačnom poli. Keď sme uvoľnili turniket, čo škrtil stehno, lalok zružovel. „Laco, to bolo pekné, to sa mi ľúbi!“ povedal môj dobrý duch. „Uvidíme za dva dni,“ oponoval ten zlý. O dva dni bol môj lalok rovnako pekný. Dobrý a zlý duch boli svedkami, ako som vystúpil na medzistupeň na ceste k mikrochirurgii. Dobrý a zlý duch, viera a pochybnosť sú svedkami každého chirurgického zákroku, aj keď neasistujú a nesedia operatérovi za chrbtom. Chirurg ich nosí v sebe.

Čo všetko priniesol Demjén?
Dosahoval úspechy v chirurgii ruky a mňa predurčil práve na ruku, za čo mu ďakujem. Pán profesor pracoval a nezávidel. Tešil sa z našich úspechov.

Ako sa vyvíjala práca na klinike po Demjénovom odchode?
Po Demjénovom odvolaní sa formálne stal prednostom kliniky docent Mariš, ktorý bol v tom čase v Kuvajte a kliniku viedol docent Zboja. Vládla tu kamarátska atmosféra. Robota nás bavila, preto sme urobili veľa nového. Prišli prvé skúsenosti s replantáciami. Vytvoril som replantačný tím. Okrem mňa boli v ňom Zboja, Fedeleš, Drexler a Hájek.

Za malý chrám som považoval lekársku izbu. Oltárom bola polička so špičkovou svetovou literatúrou. Medzi najdrahšími knižkami nechýbalo ani sedemzväzkové dielo Marquisa Conversa. Na vybavenie knižnice nazháňal peniaze Demjén. Všetka seriózna literatúra o plastickej chirurgii je v angličtine. Začal som sa učiť privátne. Po čase som si mohol čítať a prekladať. Pri mojich nočných čítaniach som sa dozvedal o nových operačných postupoch. Tie mi dali v mojej praxi najviac.

V tom čase sa vo svete stali módou replantácie.
Začiatkom sedemdesiatych rokov vycestovala do Číny veľká skupina amerických odborníkov. Zaujímali sa práve o replantácie. Bola to prvá návšteva v komunistickej Číne. Američania žasli. Číňania dokázali bez mikroinštrumentov a drahých operačných mikroskopov urobiť divy. Stačili im obyčajné zväčšovacie okuliare. O chlapovi, ktorý padol pod vlak, sa rozprávali romány. Kolesá mu preťali chodidlo na jednej nohe a predkolenie na druhej. Čínski lekári nepoškodené chodidlo opracovali a našili ho na dobrý pahýľ. Neprekážalo im ani to, že jeho palec smeroval von. Na druhý pahýľ nasadili pacientovi protézu. Udivení Američania videli na vlastné oči tento ľudský novotvar, ako sa preháňa na bicykli.

V sedemdesiatom deviatom sa ku mne dostal pacient, ktorý prišiel o palec. Pokúsil som sa ho nahradiť druhým prstom z nohy. Celých jedenásť dní vyzeral perfektne. „Júj, aký je ružový,“ nadchýnali sa obdivovatelia. Šiel ma šľak trafiť, keď ho nezabudli potlačiť alebo aspoň ohmatať. Nadšenie a ohmatávanie sa nedalo ustriehnuť. Odrazu začala na jednej strane nového palca odumierať koža. Pacient dostal štyridsaťstupňové teploty. Rýchlo som stiahol kožu a skryl oskalpovaný palec dopripraveného laloka na bruchu. Skúsenosti pribúdali. Prvú replantáciu rúk a prstov som robil ja so svojím tímom koncom sedemdesiatych a začiatkom osemdesiatych rokov. Už v tom čase sme mali dobré i zlé skúsenosti s replantáciami. Vedeli sme, že tu treba byť doslova na drôte a sledovať každú zmenu farby a teploty končatiny a skúmať kritické miesta.

Na 24. september 1986 asi nezabudnete. Z novozámockej nemocnice posielali pacientku, ktorej vrtuľa odsekla ruku. O šesťhodinovej operácii, ktorá dopadla skvele, sme podrobne písali v šiestom čísle Lekárskych novín v roku 2020.
O Evu som sa staral ako o oko v hlave. Akoby som sa bál príležitostných ohmatávačov, ktorí sa objavovali po problematickej replantácii. Dával som si pozor, aby sa prebúdzala a zaspávala s mojím hlasom. Na 21. deň som jej vybral stehy. Ruka sa prekvapivo dobre hojila. Eva ma s odstupom času odrazu prekvapila, že ruku cíti. Nechcelo sa mi veriť. Prerušené nervy odumierajú. Reinervácia pokračuje asi milimeter za jeden deň. Kto by uveril mladej žene, že niečo cíti, keď sa to priečilo všetkej lekárskej logike? Po štyroch týždňoch Eva odišla z nemocnice s rukou. Usilovne rehabilitovala. Tešila sa každému úspechu.

Spomenuli by ste si na svojho najmladšieho pacienta?
V roku 1989 bol ním poldruharočný chlapec, ktorému brat odťal dva prsty. Do polmilimetrovej tepny som dával pod mikroskopom osem stehov. Najväčším problémom bolo zošitie žíl, ktoré sú spľasnuté a nemajú pevnú stenu. Dva prsty trvali viac ako päť hodín. Ročne bývalo šesť replantácií. Inokedy priviezli pacienta z Oravy, ktorému amputovali všetkých päť prstov. Operácia trvala desať hodín. Všetky prežili. Každý rok mi posielal pozdrav.

Máte na Slovensku ďalšie prvenstvá?
Operoval som pacientov, ktorí nemali po predchádzajúcom úraze palec. Prvý som začal robiť rekonštrukciu palca transpozíciou z ukazováka, čím sa obnovila úchopová schopnosť ruky. Doteraz prežívajú všetky. Začal som riešiť ochrnutie stredového alebo lakťového nervu a radialisu. Robím operáciu podľa Boysa. Keď je radialis ochrnutý, ruka ovisne a pacient nedokáže vystrieť dlaň ani prsty. Pri operácii som transponoval inervované svaly a napájal ich na denervované. Operoval som x pacientov s vrodenou vadou. Mali celkom vykrútené zápästie ruky, akoby to bola hokejka a ešte k tomu všetkému chýbal palec. Vlastne to ani nevyzeralo ako ruka. V predlaktí chýbala vretenná kosť. Diagnóza: Aplasio radii congenita a aplasio pollicis. Rekonštruujeme patologické postavenie v zápästí a rekonštruujeme aj palec.

Čo ak sa pacient narodil bez ucha alebo traumou prišiel o ušnicu?
Asistoval som na klinike profesorovi Marišovi, ktorý z rebrového oblúka odoberal na sformovanie ušnice chrupavku. To bola hrubá robota. Takto sme to robili dovtedy, kým sa jednému pacientovi v dielni odtrhol disk, ktorým rezal kov, a amputoval mu ušnicu. Doviezli ho aj s ušnicou. Zbavil som ju kože a získal som chrupavku. To ma priviedlo k tomu, že chrupavku z rebra musíme opracovať na tenko. Odvtedy som opracovával chrupavky z rebra a tie som vkladal pod kožu. V druhej fáze asi po troch mesiacoch som zdvihol chrupavkový transplantát, aby sa vytvorila nová ušnica.

Nespomenuli by ste nejakú raritnú operáciu?
V osemdesiatych rokoch doviezla sanitka mladého chlapa v pyžame. Ležal na nosidlách a bol pri plnom vedomí. Na slabiny si pritláčal pokrkvanú deku. Keď som sa ho opýtal, čo sa mu stalo, odvetil: „Odrezal som si vtáka.“ Prečo to urobil, na tom nezáležalo. Krvavá deka naznačovala, že stratil veľa krvi. Starší človek so sklerotickými cievami by už bol vykrvácal. U neho sa steny ciev stiahli a uchránili organizmus pred katastrofou. Urobili sme základné vyšetrenia. Zavolali anestéziológa a pripravili sa na operáciu. Artéria, žily a močová rúra boli preťaté. Odrezaný penis visel vari na centimetrovej kožnej stopke, ktorá nedávala nijakú šancu na výživu. Odkrvený žaluď bol bledofialový a hubovité telesá, ktoré vytvárajú hmotu penisu biele. Penis neukrýva šľachy, svaly. Piplačka bola s identifikáciou hubovitých a cievnych štruktúr. Najprv som zošil artériu a žily na chrbte penisu. S močovými rúrami som mal skúsenosti najmä pri vrodených chybách. Moč je agresívny. Stačí, aby mimo rúry preniklo mikroskopickým otvorom nepatrné množstvo a vytvorí sa ťažko liečiteľná fistula. To bol len jeden problém.

Po zhojení zošitých častí sa zvykne vytvoriť zhrubnutá jazva v mieste prerezania a zošitia. Do rúry sme ešte pred šitím zaviedli katéter. Náš vtákorezač mal predsa len šťastie. Práve sme dostali vzorky materiálu TBS od firmy Etikon, ktorý sa ešte nedovážal. Vlákenko bolo umelé, ale úplne sa vstrebávalo a bolo atraumatické. Operácia aj s prípravou trvala vari štyri a pol hodiny. Katéter sme ponechali vo vnútri ešte niekoľko dní, kým sa stena močovej rúry nepreepitelizovala. Tento prípad mi dosť dlho vŕtal v hlave. Chlap bol pravák a rez šiel zľava doprava. Až neskôr sa mi priznal, že mu to urobila vlastná žena. Boli v rozvodovom konaní, v afekte chytila nôž a – šmyk! Pri kontrolách sa ukázalo, že nemal nijaké problémy, akurát sa vymočil rýchlejšie ako predtým. Dodnes ľutujem, že sme nemali po ruke fotoaparát. Preto nemáme unikátnu štyriapolhodinovú operáciu obrazovo zdokumentovanú. Okrem pacienta neostalo po nej nič.

Operujete aj karpálne kanály.
Karpálne kanály sa operovali aj predtým. Ja som začal robiť neurolýzu. Nestačí preťať ligamentum carpi volare, ktoré nad kosťami vytvára strechu karpálneho tunela. Samotné uvoľnenie tlaku môže pomôcť, ale niekedy býva taký, že nerv, ktorý má hrúbku osem milimetrov, ostane v mieste kompresie stenčený na tri. Vtedy sa musí rozobrať na jednotlivé vlákna, aby mohli regenerovať. Pri jednom prípade z dvesto sa neobnovila citlivosť. V takom prípade je porucha nervu taká závažná, že nedôjde k regenerácii ani dlhodobou injekčnou liečbou.

Mohli by ste prezentovať vaše oddelenie v číslach?
Za roky 1994 až 2021 na oddelení chirurgie ruky ružinovskej nemocnice sme urobili 16 000 operácií. Z toho po poškodeniach nervov bolo od roku 2010 do roku 2021 urobených 5 869 a od 2010 do 2021 sme urobili 4 109 operácií šliach.

Ako sa vo vašom okolí odráža kríza súčasného slovenského zdravotníctva?
Po prevrate stredné zdravotné školstvo temer zaniklo a teraz sa ťažko dobieha. Navyše došlo k reforme. Kedysi sestra tri roky študovala a rok praxovala. Skončila maturitou a za pár dní sa naučila všetko, lebo mala prax. Teraz skončí vysokú školu, príde na oddelenie a chce robiť vrchnú, pričom nemá nijaké skúsenosti. Vysoká škola nenahradí profesionalitu. Najväčší problém je v tom, že sestričky odchádzajú do zahraničia, kde sú podstatne lepšie zaplatené. To platí aj pre lekárov. Napríklad v Maďarsku povýšili platy na úroveň západu. Robím aj primára operačných sál. Mám šesťdesiat inštrumentáriek. Ak by odišli tie, čo sú v penzijnom veku, nahradili by sme ich veľmi ťažko. V ružinovskej nemocnici pribudla neurochirurgia, čím sa naplnila požiadavka koncovej úrazovej nemocnice. Už nám nechýba nič. Máme heliport. Je to najväčšia nemocnica. Najviac produkujeme. Naši ortopédi sú preťažení, pričom pre nedostatok sestier sú zavreté celé oddelenia. Neurochirurgovia by chceli operovať každý deň. Nechcem ani pomyslieť na to, keď Penta prešaltuje sestry a doktorov do nemocnice na Bory.

Ste asi najstarším operujúcim chirurgom. Čím sa udržiavate v kondícii?
Možno mám čosi dané geneticky po matke. Teraz už nebehám v Horskom parku, ale plánujem znovu začať. Venoval som sa cyklistike, džudu a karate. V posledných desaťročiach športovo strieľam. Pred rokmi som bol na šampionáte vo Fínsku majster Európy. Na posledných majstrovstvách sveta v Nemecku v roku 2022 som bol v jednej disciplíne štvrtý, ale suverénne som bol najstarší strelec. Napriek ôsmim krížikom sa cítim pri sile, operujem naplno.

rozhovor pripravil
PETER VALO

Lekárske noviny september 2022