Efektívnejšie zdravotníctvo -

MUDr. Rastislav Zanovit pôsobí ako všeobecný lekár pre dospelých a svoju ambulanciu má v Námestove. Jeho cieľom je poskytovanie čo najkvalitnejšej zdravotnej starostlivosti. V prvom rade zdôrazňuje poctivú prevenciu – každý občan má nárok na preventívnu prehliadku raz za dva roky a hoci zatiaľ treba ľudí k tomu vyzývať a pripomínať im to, verí, že sa to postupne zmení a poistenci budú v tejto veci aktívnejší. Ďalším pilierom kvality je poskytnúť maximum, čo sa v rámci súčasných možností dá, pričom zdôrazňuje, že až 80 percent zdravotných problémov pacienta môže vyriešiť praktický lekár – ak niekoho posiela na odborné vyšetrenie, tak je to preto, lebo nemá kvôli preskripčným obmedzeniam alebo diagnostickým možnostiam možnosť pomôcť mu, alebo si nevie s jeho problémom rady alebo je to kvôli narušeniu terapeutického vzťahu. Tretím pilierom kvality je rýchla diferenciálna diagnostika – všeobecný lekár musí rozlíšiť, či pacient patrí do nemocnice alebo nie, či ten problém, ktorý pacient má, vyžaduje chirurgické riešenie alebo nie, či ho vie zvládnuť sám alebo potrebuje pomoc ambulantného špecialistu. K tomu potrebuje mať aj vybavenie ako ekg, ultrazvuk s dopplerom, POCT (rýchle testovanie z krvi priamo na ambulancii) s možnosťou vyšetrovať CRP, IL-6, troponín, NT-proBNP, D-dimér. Bonus je, ak má v blízkosti dostupný rtg. Takto sa dokáže z veľkej miery eliminovať chybovosť a zbytočný pohyb pacienta v systéme.

Telemedicína sa postupne stáva nevyhnutnou súčasťou systému poskytovania zdravotnej starostlivosti so zámerom jej zlepšovania, takže zavádzanie nových technológií by malo viesť k zvýšeniu kvality zdravia a života. Aký je váš pohľad na pojem telemedicína?
Z pohľadu všeobecného lekára za telemedicínu považujem akékoľvek vybavenie pacienta – poistenca bez toho, aby musel prísť fyzicky na ambulanciu. Z pohľadu chirurga by sme za telemedicínu mohli považovať napríklad operovanie cez 5g sieť prostredníctvom robota (vzdialené poskytovanie zdravotnej starostlivosti).

Jedna časť telemedicíny je to, že vieme predpisovať lieky, takže pacient nemusí prísť po fyzický recept, čo sa v podstate využíva pri chronických predpisoch a takisto aj pri riešení akútnych problémov. Ďalšia zložka, nazval by som ju diagnostická, je kedy vieme monitorovať rôzne parametre, ako je saturácia O2, tep, tlak krvi, váha, hladina cukru, vieme vyšetriť EKG, funkciu pľúc, či očné pozadie, čiže slúži nám to na riešenie akútnych problémov, ako aj na monitoring chronických ochorení v prirodzenom prostredí chorého.

Vy ste už pred rokmi urobili malý priekopnícky krok, kedy ste oslovili lekárne a chronicky predpisované lieky a zdravotnícke pomôcky sa k pacientom dostávali „ľahšie“.
Primárne táto aktivita súvisela s vynúteným presťahovaním mojej ambulancie, kde som mal obmedzené možnosti čakania v čakárni, tak som uvažoval, ako eliminovať potenciálny pretlak napríklad čakania na predpísanie liekov. Vychádzal som z vlastnej skúsenosti, že nerád čakám, keď nemusím čakať. Tak to vzniklo, oslovil som lekárne, ktoré boli priamo v meste, štyri z piatich lekární s tým problém nemali, spustili sme to a celkom dobre to fungovalo.

Teraz som sa už k tomu mohol oficiálne priznať, nakoľko od roku 2018 po spustení eZdravia už nebolo nutné recepty tlačiť a koordinovať to s lekárňami, teraz si pacient môže eRecept vybrať aj v inom meste či obci. Keď som si za rok 2018 urobil štatistiku, tak 40 % všetkých vybavených poistencov bolo “bezkontaktne”.

Čo vy ako všeobecný lekár – akých pacientov viete takto sledovať, ako ich filtrujete, ako sa k takej ponuke stavajú samotní pacienti, je v tomto smere niečo limitujúce?
Vďaka zapojeniu sa do projektu Goldmann Systems mám možnosť používať certifikované zdravotnícke
pomôcky, ktoré okrem vyššie uvedeného očného pozadia umožňujú prostredníctvom dátovej zbernice odosielať zaznamenané údaje do webovej aplikácie, kde si ich môžem kedykoľvek prezerať. Navyše, čo je veľká výhoda, sú nastavené alerty, to znamená, ak niektorá hodnota presiahne nastavený rozsah, automaticky prichádza notifikácia. Ide o jednoduché periférne zariadenia, ktoré majú bluetooth funkciu a sú spárované s mobilným telefónom, ktorý je naprogramovaný ako dátový zberač a tieto údaje následne odosiela do dátového centra.

Sledovať vieme všetkých pacientov, ktorí o túto službu prejavia záujem. Samozrejme treba vytipovať tých, ktorí by mohli mať najväčší benefit z tohto monitorovania. Osobne najväčšiu pomoc vnímam u pacientov v chronickom srdcovom zlyhávaní, kedy vďaka parametrom, ako tlak, tep, hmotnosť, prípadne saturácia v nejakom časovom úseku, vieme vyhodnotiť, či je zdravotný stav stabilizovaný alebo či sa zhoršuje a podľa toho vieme vstúpiť do liečby a upraviť ju. Ďalej vhodní kandidáti sú pacienti s chronickým ochorením pľúc, respektíve priedušiek, pacienti liečení na cukrovku, ďalej pacienti s obezitou a pridruženými komorbiditami a takisto aj pacienti s jednoduchým vysokým tlakom, ktorých chceme bližšie monitorovať a odkontrolovať nastavenú liečbu. Pacientov vyberám takým spôsobom, že im vysvetlím, prečo by malo zmysel stav monitorovať a pokiaľ súhlasia, tak si zariadenia prevezmú a začnú sa merať. Boli aj takí, ktorí odmietli túto možnosť. Pravdepodobne im to nevyhovovalo, u niektorých bol problém so sieťovým pripojením, nakoľko ich dom nemal dostatočný signál.

V čom je to prínos pre vás ako lekára a v čom pre samotného pacienta?
Prínos pre lekára je v tom, že má pacienta pod lepšou kontrolou, vie sa kedykoľvek pozrieť na jeho merania, a tým pádom zhodnotiť jeho zdravotný stav. Pre pacienta, respektíve pre príbuzných, ak sa o pacienta stará niekto z blízkych, je benefit v tom, že liečba, a tým pádom celková starostlivosť, je bezpečnejšia. Pre zdravotný systém z môjho pohľadu je benefitom, že takýto pacient určite menej navštevuje APS, urgentné príjmy a volá záchranky. Naša investícia do pacienta na začiatku zníži naše vynaložené úsilie neskôr a takisto aj potrebu hospitalizácií.

Priblížte nám vaše konkrétne skúsenosti s pacientmi – koľkých a akých máte v sledovaní?
Momentálne mám v sledovaní 18 pacientov, z ktorých štyria sú po kardiochirurgickom zákroku, rovnaký počet s chronickým srdcovým zlyhávaním, dvaja s postcovidovým syndrómom, šiesti s arteriálnou hypertenziou, po jednom pacientovi mám s astmou, po TX obličky a po covide.

Čo vám doterajšie sledovania priniesli?
Niektoré parametre som u pacientov sledoval už aj predtým, len mi ich hodnoty, respektíve ich príbuzní, museli hlásiť. Výhodou je, že teraz to ide automaticky. Viem si predstaviť, že napríklad monitoring hmotnosti by ocenili pediatri pri sledovaní novorodencov či už fyziologických, ale aj patologických, či gynekológovia CTG pri sledovaní gravidity. Čo sa týka zlepšenia, bolo by určite výhodné mať len jedno zariadenie. Lekári neraz pociťujú veľkú vyťaženosť a k zavádzaniu ďalších akoby „úloh naviac“ sa stavajú skepticky.

Ako vidíte mentálne nastavenie lekárov k telemedicíne?
Veľa lekárov bolo naučených, že aj kvôli predpisu chronicky užívaných liekov potrebovali, aby pacient prišiel osobne. Možno ten kontakt s pacientom saturoval ich pocit dôležitosti a vážnosti (JA sa starám o VAŠE zdravie). Toto telemedicína odbúrava a prenáša zodpovednosť na pacienta. Čiže, ak sa chce občan liečiť, máme mu poskytnúť všetko, čo je potrebné, ak sa nechce liečiť, treba ho nechať tak, netreba ho za to karhať a vzbudzovať v ňom výčitky, či pocit viny.

Samozrejme, je potrebné, aby bol predtým dostatočne poučený a vedomý si rizík svojho konania. Pacientovi musíme zjednodušiť prístup k zdravotnej starostlivosti. Napríklad aj ku chronickým predpisom. Bez toho si myslím, že compliance nebudeme mať. A druhý krok bezpečnej liečby je aj monitoring. Pokiaľ sa bude pacient monitorovať doma a dáta budeme mať v našom systéme, tak si myslím, že je pod lepšou kontrolou, ako keby mal chodiť každý mesiac na kontroly a mali by sme ho vidieť. Samozrejme, dôležité je aspoň raz ročne alebo raz za dva roky zhodnotiť celkový stav, prípadne prehodnotiť súčasnú liečbu.

Aké kroky, pokiaľ ide o telemedicínu, je potrebné podľa vás podniknúť?
Možno to nesúvisí priamo, ale je to možno povinný medzistupeň k telemedicíne. Uvažoval som nad turné po Slovensku v rámci propagácie POCT (point of care testing), že budem chodiť po jarmokoch alebo vianočných trhoch s prístrojom a ľudia si budú môcť kúpiť vyšetrenie z kvapky krvi ako napríklad zmrzlinu. Ďalším krokom je zavedenie takýchto POCT automatov, podobne ako sú automaty na kávu či občerstvenie, kde by si mohli ľudia zmerať z krvi parametre, ktoré teraz meriame bežne na ambulancii. Tak toto by som chcel podniknúť – spropagovať POCT a tak zabezpečiť prechod na samotestovanie v rámci nemocničných chodieb, čakární, vlakových staníc, nákupných centier a podobne. Dôležité je prepojenie na eZdravie. Napríklad môj pacient na Hlavnej stanici v Bratislave s triaškou a zimnicou si urobí v automate CRP a PCT, údaje sa načítajú do eZdravia, ja posielam pacientovi liečbu a poučenie, čo ďalej. Teda v takýchto jednoduchších prípadoch žiadne APS, urgenty či záchranky.

Čo všetko pre ďalší rozvoj telemedicíny treba urobiť, kto a aké kroky by konkrétne mal v tomto smere podniknúť v najbližšej budúcnosti?
Telemedicína podľa mňa má byť nástroj na to, aby ľudia žili dlhšie a žili kvalitnejšie. Mala by sa stať nástrojom na to, aby sa znižovali výdavky na zdravotnú starostlivosť. Telemedicína ako nástroj nám môže pomôcť v situácii, keď sa zvyšuje dopyt po zdravotnej starostlivosti a znižuje sa personálna kapacita systému tento dopyt saturovať. Preto musíme hľadať také riešenia, aby nám nejaké legislatívne alebo iné rámce neblokovali túto cestu, lebo bez tejto modality si neviem predstaviť fungovanie v budúcnosti. Teraz mám na mysli ochranu údajov a všetko ostatné, čo s tým súvisí, ale v tejto problematike nie som úplne doma.

Skúste záverečné zhrnutie najpodstatnejších benefitov telemedicíny.
Ako som spomenul, benefitom je zvýšenie dostupnosti zdravotnej starostlivosti, zvýšenie compliance k svojmu zdraviu a starostlivosti oň, zníženie nákladov krátkodobých, ale aj dlhodobých z pohľadu verejných výdavkov na zdravotníctvo. A takisto vnímam a očakávam v budúcnosti zapojenie umelej inteligencie do týchto procesov, ktoré majú veľký potenciál uplatniť sa aj v tejto oblasti.

jps

Lekárske noviny november 2022