Alarmujúca situácia v slovenskej geriatrii -

V posledných rokoch sme svedkami toho, že obyvateľstvo starne a paradoxne sa zhoršujú možnosti liečby starých ľudí. Národné centrum zdravotníckych informácií zverejnilo, že v roku 2019 bolo na Slovensku 78 geriatrických ambulancií. V roku 2021 ich bolo 76, pričom je v nich 35,18 lekárskeho miesta; to znamená, že lekár vykonáva aj inú špecializáciu popri geriatrii, časť ambulancií funguje len pár hodín do týždňa. V roku 2019 bolo 23 akútnych geriatrických oddelení. Kým o ostatných zdravotníckych odboroch sa hovorí pomerne často, o geriatrii sa mlčí. V roku 2021 ich je už len 20. Aká je skutočná situácia v geriatrii na Slovensku? Na moje otázky spoločne odpovedali odborníčky v oblasti geriatrie MUDr. Tatiana Leitmann a MUDr. Jana Hoozová.

Ako sa vám javí situácia, v ktorej sa v súčasnosti ocitol geriatrický pacient?
Geriatrický pacient to nemá ľahké. Stačí, aby skončili jedna alebo dve interné, geriatrické
a diabetologické ambulancie, a pacienti blúdia buď sami alebo ich rodinní príslušníci po ambulanciách a hľadajú náhradu, často bezúspešne. Geriatrický pacient nie je automaticky každý starší človek. Moji pacienti, ako aj moji rodičia, sú však ľudia vyššieho veku (spravidla nad 70 rokov) a ich ochorenia často nie sú izolované, ale v kombinácii s ďalšími patologickými stavmi alebo inými ochoreniami – takže sú polymorbídni. Ovplyvňuje to starostlivosť, celý diagnostický proces, terapiu, rehabilitáciu, ak je potrebná, ale vlastne aj cieľ liečby a diagnostiky. Sú ohrození komplikáciami, vrátane straty sebestačnosti a zhoršením geriatrických syndrómov. Ich starostlivosť si vyžaduje komplexný prístup.

Takýto pacient potrebuje kvalitnú primárnu starostlivosť a následne špecializovanú geriatrickú. Nehovorím o iných špecialistoch v komunite, ako sú diabetológ, ortopéd a neurológ. A, žiaľ, napriek tomu, že populácia starne, geriatrických ambulancií, ako aj oddelení je stále menej. Geriatrický pacient potrebuje pomoc nielen lekárov, ale aj funkčnú rodinu, blízkych, prirodzené sociálne zázemie, ako aj sociálnu pomoc od štátu a samospráv. Takže geriatrický pacient to naozaj nemá ľahké.

Aký je záujem lekárov o prácu v geriatrii. Ak je chabý, tak prečo?
Nemáme ilúziu, či je záujem o geriatriu lepší alebo horší ako v minulosti. Geriatri pracujú na špecializovaných ambulanciách, geriatrických a interných oddeleniach, na oddeleniach dlhodobo chorých a doliečovacích. Je to lekársky odbor, ktorý sa zameriava na problematiku vyššieho veku. Patrí medzi špecializované odbory s náročnou predšpecializačnou prípravou. Vychádza z internej medicíny a gerontológie, ale čerpá poznatky aj z neurológie, psychiatrie, rehabilitácie a sociálnych súvislostí. Pomáha pacientom ostať čo najdlhšie sebestačnými. Geriatriu robia a vždy budú robiť len lekári – nadšenci s ľudským vzťahom k seniorom; tak to bolo v minulosti a je to určite aj teraz. Geriatria nie je tá „víťazná medicína“. Nie je to asi odbor, ktorý by prioritne lekári po skončení vysokej školy vyhľadávali. Poznám však príbehy, kedy mladý lekár spoznal čaro geriatrie a práce so staršími pacientmi a ostal pracovať v odbore, aj keď to malo byť pre neho len prechodné riešenie. Myslím si ale, že tak je to asi v každom medicínskom odbore.

Čo si myslíte o hodnote bodovania pri lekárskych výkonoch na geriatrii? Skúste, prosím, spomenúť konkrétne výkony.
Myslím si, že jeden z primárnych dôvodov, prečo napriek starnúcej populácii je geriatrických ambulancií stále menej, je zle nastavený katalóg výkonov a bodové ohodnotenie pre tento odbor. Geriatrická ambulancia je ekonomicky neudržateľná. Preto geriatri fungujú úväzkovo pri inom odbore (ktorý ich živí) alebo ako zamestnanci. Napr. geriatrické predoperačné vyšetrenie pred implantáciou bedrového kĺbu.
Na ambulanciu prichádza pacient s dvomi francúzskymi barlami ťažko mobilný. Odbery a výtery v jeden deň…, ďalší deň vyšetrenie, spísanie správy, zhodnotenie EKG a laboratórnych výsledkov a RTG hrudníka. Časový faktor 30–60 minút. V závislosti od zdravotnej poisťovne ohodnotenie v rozmedzí 31,70–33 Eur. Taká je cena za prácu lekára, zdravotnej sestry a všetky náklady na chod ambulancie. Riešením je zaviesť nový katalóg výkonov s dostatočným bodovým ohodnotením.

Populácia starne a geriatrické lôžka ubúdajú.
Súhlasíme, že si musíme zadefinovať, koľko akútnych geriatrických lôžok a lôžok následnej starostlivosti (doliečovacie a oddelenia dlhodobo chorých) na Slovensku potrebujeme a budeme potrebovať perspektívne. Trendom v modernej geriatrii však nie je ostať ležať v liečebni dlhodobo chorých niekoľko mesiacov. Trendom je rozvoj domácej zdravotnej starostlivosti a doliečenie pacientov vyššieho veku v domácom prostredí. Musí byť však zabezpečená adekvátna kontinuita zdravotnej starostlivosti: akútne oddelenie – individualizovaná následná starostlivosť vrátane rehabilitácie a zabezpečenie ambulantnej starostlivosti. Tu vidíme naše veľké rezervy. A zároveň aj dôvod, prečo často práve geriatrickí pacienti po prepustení z nemocnice znova skončia na centrálnom príjme, pričom by to tak nemuselo byť.

Aký je stav zdravotníckeho personálu na geriatrii?
Niektoré akútne geriatrické oddelenia, ako aj oddelenia následnej starostlivosti (oddelenia dlhodobo chorých a doliečovacie oddelenia), ktoré boli počas obdobia COVID-u reprofilizované, sa následne neotvorili z mnohých príčin. Lekári ochoreli alebo odišli do dôchodku, taktiež zdravotné sestry. Treba pochopiť, že práca na týchto oddeleniach je fyzicky, ale aj psychicky veľmi náročná. Ak je na Slovensku nedostatok zdravotných sestier a môžu si vyberať menej náročné odbory, urobia tak. Je to ľudsky pochopiteľné. Taká istá situácia so zdravotnými sestrami a ošetrovateľmi je v sociálnych zariadeniach, ba možno ešte horšia. Geriatria je tímový odbor, na to tiež nesmieme zabúdať. Samotný geriater nie je veľmi prospešný bez kooperácie s lekármi iných špecializácií, so stredným zdravotným personálom, fyziatrami, ako aj sociálnym pracovníkom. Geriatria je o ľuďoch, ale musí ich byť dostatočné množstvo na zabezpečenie kvalitnej starostlivosti a musia byť primerane ohodnotení finančne. Aj prístupom spoločnosti, ktorá si často neváži pomáhajúce profesie vo všeobecnosti.

Po prevrate v roku 1989 medzi prvými zrušili Výskumný ústav geriatrický. Nechýba nám takéto pracovisko?
Časť výskumu v geriatrii prirodzene patrí na kliniky geriatrie.

Aký je v súčasnosti prístup poisťovní?
Vzhľadom na to, že sme zamestnankyne, neriešime kontakt s poisťovňami. Pri schvaľovaní výnimiek, napr. nutričných prípravkov pre geriatrických pacientov s malnutríciou a sarkopéniou (strata svalovej hmoty), som zo strany VŠZP nemala problém. Otázkou však je aj prístup niektorých poistencov k poisťovniam. Sledujeme zhoršujúci sa trend v správaní a zodpovednosti pacientov. Napríklad v liekovej karte vidíme, že si dávajú predpisovať tie isté lieky u viacerých lekárov. Alebo sa napr. objednajú na vyšetrenie, neprídu a neoznámia to v predstihu tak, aby mohol byť vyšetrený iný pacient. Žiadajú opakované vyšetrenia
u viacerých lekárov rovnakej špecializácie, ktorí o tom nemajú ako vedieť. Tam vidím veľké rezervy na strane pacientov a následne poisťovní, aby sa šetril čas lekárom a samozrejme aj zdroje. Tých totiž bude čím ďalej tým viac potrebných práve na liečbu geriatrických pacientov. Podľa údajov v Čechách ide od roku 2017 v priemere 42 % z celkových výdajov zdravotných poisťovní na liečbu seniorov vo veku 65 rokov a viac.

Sú dostupné všetky potrebné lieky?
Áno, ale posledných šesť mesiacov sme museli meniť pacientom lieky, lebo boli výpadky
v lekárňach, a nevieme, kde bol problém (niektoré antihypertenzíva, antibiotiká, nízkomolekulárne heparíny…).

Mohli by ste porovnať úroveň starostlivosti o geriatrického pacienta u nás a v zahraničí?
V niektorých z postsocialistických štátov a v Nemecku či inde na západe?
Komplikovaná otázka. Myslím si, že vo všetkých krajinách EÚ majú problém so starnutím populácie a zabezpečením zdravotnej starostlivosti. Niektoré majú rozvinuté rôzne programy geriatrickej starostlivosti (najmä o krehkých seniorov) a majú víziu, plánujú budúcnosť na základe dát. To u nás úplne zlyháva. Najdôležitejšie je mať na Slovensku dlhodobejší plán, ktorý sa týka nielen zdravotnej starostlivosti, ale aj nadväznosti na sociálnu starostlivosť. Nie je možné preberať modely napr. z Nemecka, ktoré má 83,6 mil. obyvateľov a v roku 2022 dosiahlo HDP 63 835 $ per capita. Majú iné formy pripoistenia pre potreby dlhodobej starostlivosti. Nám chýba spoločenská objednávka, diskusia odborníkov a plán na najbližších 50 rokov. Malo by nám všetkým ísť o kvalitnú, ale aj efektívnu zdravotnú a sociálnu starostlivosť,
a v tom, žiaľ, nenapredujeme.

Pri proklamovaných reformách zdravotníctva sa o geriatrii mlčí. Prežije podľa vás za daných okolností geriatria na Slovensku?
Asi som optimista, ale myslím si, že geriatria prežije. Chybu robíme možno aj my, geriatri, lebo je o nás málo počuť. Ak seniorský pacient stretne erudovaného geriatra na oddelení alebo na ambulancii, pochopí, že je to práve on, kto mu pomôže s modifikovaným diagnostickým a terapeutickým prístupom predĺžiť život. Ale predovšetkým sa bude snažiť aj o zlepšenie alebo aspoň udržanie jeho sebestačnosti s dôrazom na kvalitu jeho života po dlhú dobu. Kolegovia iných špecializácií v nemocniciach pochopia, že práve geriater im pomôže pri hodnotení a liečbe tých najkomplikovanejších polymorbídnych pacientov. Kompetentní pochopia, že geriatria nie je len o kvalitnej dlhodobej starostlivosti, ale predovšetkým o včasnej podpore v dobe akútneho zhoršenia zdravotného stavu a prevencii v rôznych oblastiach. A nebude dochádzať k rušeniu akútnych geriatrických oddelení v nemocniciach. V nemocniciach nižšieho typu, kde nebude geriatrické oddelenie, bude na interných oddeleniach nutne potrebný geriater.

Rozhovor pripravil Peter Valo

Lekárske noviny január-február/2023