Vplyv centrálneho nervového systému na vznik obezity -

Obezita je väčšinou multifaktoriálne podmienené ochorenie, pri ktorom interakcia vplyvov prostredia s hereditárnymi predispozíciami vedie k pozitívnej energetickej bilancii, ktorá má za následok nadmerné hromadenie tukového tkaniva (Belovičová, Matula, 2017).
Obezita je chronické, preventabilné, relapsujúce a najčastejšie sa vyskytujúce metabolické ochorenie (spolu s diabetes mellitus 2. typu), ktoré celosvetovo dosahuje charakter globálnej epidémie/pandémie. Vo väčšine európskych krajín sa prevalencia nadhmotnosti/obezity pohybuje okolo 50 % v dospelej populácii a zodpovedá za rozvoj až 80 % prípadov diabetes mellitus 2. typu (Fábryová, Holéczy a kol., 2019).

V patogenéze obezity zohrávajú významnú úlohu okrem genetických faktorov a zvýšeného energetického príjmu aj sociálne, ekonomické, vzdelávacie a kultúrne faktory. Ich vplyv na podporu alebo ochranu proti rozvoju obezity je komplexný a môže sa značne líšiť podľa jednotlivých krajín (Gazdíková a kol., 2021).

Regulácia energetickej rovnováhy je komplexný dej, ktorý je ovplyvňovaný mechanickými signálmi z gastrointestinálneho traktu, nutričnými signálmi, ktoré odrážajú príjem základných živín, termogénnymi signálmi, ktoré informujú o vonkajšej a vnútornej teplote a napokon neurohormonálnymi signálmi, ktoré integrujú túto reguláciu v hypotalame (Belovičová, Matula, 2017).

Chuť do jedla je ovplyvnená mnohými faktormi, ktoré účinkujú v mozgu, najmä v hypotalame. Zahŕňajú aferentné nervové dráhy (najmä n. vagus), hormóny a rôzne metabolity (napr. glukóza). Vagové aferentné vlákna prinášajú informácie z vnútorných orgánov, napr. o distenzii čriev a žalúdka. Z hormónov sú to najmä leptín, inzulín, kortizol a gastrointestinálne hormóny – grelín, peptid YY a cholecystokinín. Hladina glukózy v plazme, najmä hypoglykémia, taktiež dokáže ovplyvňovať chuť do jedla, avšak za normálnych podmienok je úloha glukózy v regulácii chuti do jedla len minimálna. Tieto podnety spôsobujú vylučovanie viacerých hypotalamických polypeptidov (neuropeptid Y, Agouti-related polypeptid, alfa melanocyty stimulujúci hormón a melanocyty stimulujúci hormón), ktoré sú zapojené do serotoninergných, katecholaminergných, endokanabinoidných a opioidných signálnych dráh. Psychologické a kultúrne faktory taktiež hrajú úlohu pri regulácii chuti do jedla (Kiňová, Hulín et al., 2013).

Oblasti centrálneho nervového systému, ktoré sú zodpovedné za kontrolu energetickej homeostázy, sú lokalizované predovšetkým v mozgovom kmeni a hypotalame. Sú tu prijímané informácie ohľadne stavu výživy a množstva telesného tuku cestou periférnych nervov a hormónov (leptín a inzulín) (Vachek et al., 2022).

Ventromediálny hypotalamus je centrom sýtosti, laterálny hypotalamus je centrom hladu. Deštrukcia ventromediálneho hypotalamu alebo stimulácia laterálneho hypotalamu vedú k zvýšeniu hmotnosti a vzniku morbídnej obezity. Naopak stimulácia ventromediálneho hypotalamu alebo deštrukcia laterálneho hypotalamu navodzujú pokles hmotnosti a následnú kachexiu (Belovičová, Matula, 2017).

V nucleus arcuatus v hypotalame existujú dva typy neurónov, ktoré sú zodpovedné za reguláciu chuti do jedla – proopiomelanokortínové/anoregixénne neuróny (POMC) a neuropeptid Y (NPY) a agouti-related /orexigénne (AgRP) neuróny (Vachek et al., 2022).

Viažu leptín, grelín, inzulín, serotonín a pri neúplnej hematoencefalickej bariére ich ovplyvňuje i hladina nutričných látok a hormónov. NPY indukuje hyperfágiu, indukuje ukladanie tuku a energetických substrátov. Znižuje výdaj energie, telesnú teplotu, suprimuje termogénnu kapacitu hnedého tukového tkanica, stimuluje inzulínovú rezistenciu v svaloch a lipogenézu v bielom tukovom tkanive. Aktivuje hypotalamo-hypofýzo-adrenálnu os a znižuje aktivitu somatotropnej, tyreotropnej a gonadotropnej osi (Krahulec a kol., 2013).

Tieto neuróny (anorexigénne a orexigénne) menia svoju aktivitu na základe podnetov z periférnych nervov alebo hormónov. Takým podnetom môže byť aj GLP-1 (glucagon like peptide-1), ktorý je jedným z hormónov sýtosti. Vzniká v L-bunkách črevnej sliznice v ileu a colon ako odpoveď na príjem potravy a prítomnosti živín v črevnom lumene (Vachek et al., 2022). Receptory pre GLP-1 sa nachádzajú v rôznych tkanivách viacerých orgánových systémov: v mozgu, pľúcach, v srdci, v pankrease, v obličkách, v gastrointestinálnom trakte, vo svaloch. Biologický polčas GLP-1 je veľmi krátky (niekoľko minút), je degradovaný enzýmom dipeptidylpeptidázou IV (DPP-4). GLP-1, resp. jeho analóg liraglutid, sa viaže v CNS na rad miest, ktorých aktivácia vedie k zníženiu chuti do jedla navodením pocitu sýtosti. Liraglutid priamo stimuluje POMC neuróny a inhibuje NPY a AgRP neuróny v nucleus arcuatus, čím eliminuje pocit hladu a navodzuje sýtosť. V mezolimbickom systéme dochádza vplyvom liraglutidu k vzniku slabšieho signálu odmeny vyvolanej jedlom a teda k zmene správania v zmysle príjmu jedla ako odmeny. K zníženiu príjmu potravy prispieva taktiež fakt, že GLP-1 agonisti spomaľujú vyprázdňovanie žalúdka (Vachek et al., 2022).

Mozog kontroluje stravovanie a chuť do jedla na troch úrovniach:
Homeostatické jedenie, hedonické jedenie a výkonná funkcia. Homeostatické jedenie je jedenie kvôli hladu – je regulované hypotalamom a mediované hormónmi sýtosti GLP-1, peptidom YY, oxyntomodulínom, pankreatickým polypeptidom a amylínom a hormónom hladu grelínom.

Hedonické jedenie pre potešenie je regulované mezolimbicky a mediované dopamínom alebo aktiváciou opioidových receptorov. Odmeňovanie správania potrebného na prežitie (napr. jedenie) navodením pocitu pôžitku. Náchylnosť na hedonické jedenie je daná geneticky.

Výkonná funkcia, rozhodnutie jesť – je kontrolované mozgovou kôrou a je miestom pre behaviorálnu intervenciu.

Kognitívno-behaviorálna psychoterapia (KBT) sa používa najmä pri nadváhe a ľahšom stupni obezity (BMI do 35 kg/m2). U obéznych s ťažkým stupňom obezity je potrebné KBT kombinovať s ďalšími prístupmi (farmakoterapia, bariatrická-chirurgická liečba, nízkoenergetické bielkovinové diéty) a je veľmi potrebná spolupráca s lekárom obezitológom (Málková, Málková, 2018).

Kognitívno-behaviorálna terapia pomáha ľuďom zmeniť ich správanie, myslenie, emócie a osobnostné charakteristiky smerom, ktorý sa považuje za žiaduci (Gazdíková a spol., 2021).

Do vyššie uvedených základných regulácií príjmu stravy zasahuje aj psychogénny stres a s ním spojené emočné prežívanie a stresové reakcie. Je vyvolaný psychosociálnymi stresormi a je prežívaný väčšinou negatívne ako distres, ale môže byť vnímaný aj pozitívne ako eustres. Stimulácia hypotalamo-hypofyzárnej a nadobličkovej osi vedie k zvýšenej produkcii kortikosteroidov nadobličkami. U tzv. kortizol-respondentov nastáva zvýšený príjem jedla, najmä tučného a sladkého, a len u menšej skupiny, tzv. nonrespondentov, vzniká nechutenstvo (Mullerová, 2009).

Ovplyvnenie príjmu stravy pravdepodobne závisí aj od intenzity vnímania a prežívania konkrétneho stresu konkrétnym človekom (nie od absolútnej miery stresoru). Keď ide o akútny stres, ktorý jedinec vníma ako život ohrozujúci, potom zvyčajne prestáva jesť. Ale keď ide o dlhodobý stres, často charakterizovaný chronickou a časovou tiesňou a nie úplne dostatočným zvládaním nárokov, ktoré sú na jedinca kladené alebo ktoré si sám predsavzal splniť, nastáva stav melanchólie, depresie, obáv, chronickej únavy, pasivita, ktoré vyúsťujú v konečnom dôsledku k nadmernému príjmu potravy (Mullerová, 2009).

Dnešný spôsob života je veľmi rýchly. Tlak, ktorý spoločnosť vytvára podporuje bezmyšlienkovitý a takmer automatický spôsob žitia. Je veľmi časté, že uskutočňujeme viacero činností naraz a jedlo sa stáva vlastne jednou z nich. Mnohí obézni pacienti si v dôsledku automatického jedenia, ktoré je podmienené rôznymi spúšťačmi, ani neuvedomujú, prečo vlastne začínajú jesť (hoci aj nemajú hlad) a nerešpektujú pocit sýtosti a prejedajú sa (Málková, Málková, 2018).

Európske štatistiky predpokladajú, že do roku 2030 budeme čeliť epidémii obezity nevídaných rozmerov. Preto je táto téma aktuálna nielen v oblasti verejného zdravotníctva a zdravotníctva na Slovensku, ale je aj témou spoločenskou, sociálnou, ekonomickou, nakoľko toto civilizačné ochorenie zasahuje do viacerých sfér života (Klobušovská, 2022).

Podľa literárnych údajov obezita zabila už viac ľudí ako všetky vojny spolu. Obezita nie je daná slabosťou alebo neschopnosťou jedinca, ale je formovaná prostredím, v ktorom žijeme. Obezitu nemožno chápať len ako zmnoženie tuku v tele, ale predovšetkým ako vážne chronické ochorenie, súvisiace s radom ďalších porúch zdravia. Obezita sa stala významným zdravotným problémom spojeným so zvýšeným rizikom pre nespočetné množstvo ochorení. Z hľadiska vzniku chronických ochorení je obezita 2,5-násobne horšia ako fajčenie a 5,6-násobne horšia ako závislosť od alkoholu (Popovičová, Belovičová, 2022).

Na záver by sme chceli upriamiť pozornosť na existujúcu webovú stránku www.odbornicinaobezitu.sk, kde pacienti získajú základné informácie o obezite a jej liečbe a zároveň budú nasmerovaní na odborníkov podľa miesta svojho bydliska, aby im mohli pomôcť riešiť problém s obezitou.

Referencie:
1. Belovičová M, Matula P. 2017. Účinnosť nefarmakologickej liečby obezity v prostredí kúpeľov. In: Cardiology Lett. 2017; 26(3): 138–144. 2. Fábryová Ľ., Holéczy P. a kol. 2019. Diabezita. Diabetes a obezita – nerozlučné dvojičky. Facta Medica 2019, 336 str, 1.vyd. ISBN 978-80-88056-09-6. 3. Gazdíková K. a kol. 2021. Všeobecné lekárstvo. Solen, 1541 str. ISBN 978-80-89858-23-1. 4. Kiňová S, Hulín E. et al. 2013. Interná medicína. Pro Litera, 2013, 1136 str. 1. vyd. ISBN 978-80-970253-9-7. 5. Klobušovská I. 2022. Problematika obezity z pohľadu verejného zdravotníctva. Str. 202-217. In: Belovičová, Makara, Popovičová: Zborník vedeckých prác – Dni praktickej obezitológie a metabolického syndrómu 2022. 1. 6. Collegium Humanum Warsaw Management University, Warszawa 2022, 568 str. ISBN 978-83-958245-5-8. 7. Krahulec B., Fábryová Ľ, Holéczy P., Klimeš I. a kol. 2013. Klinická Obezitológia. Fama Facta Medica, 2013, 331 str. ISBN 978-80-904731-7-1. 8. Málková I., Málková H. Psychologický přístup k terapii obezity aneb jak neprehoubnut život. Str. 171–179. In: Edd: Belovičová M, Vansáč P: Zborník príspevkov Dni praktickej obezitológie a metabolického syndrómu. Kongresový hotel Chopok 21.-22.06.2018. Katedra Filozofii. Wydział Psychologii. Wyzsza Szkola Finansow i Zarzadzania w Warszawie. Zborník príspevkov. 2018, 309 str. ISBN 83-89884-07-0. 9. Mullerová D. a kol. 2009. Obezita – prevence a léčba. Mladá fronta a.s., 2009, 261 str. ISBN 978-80-204-2146-3. 10. Popovičová M, Belovičová M. 2022. Nadváha a obezita – pandémia tretieho tisícročia. str. 432-448. In: Eds: Belovičová M., Popovičová M., Vansáč P.: Obezita a metabolický syndróm. Zborník vedeckých prác. Collegium 11. Humanum Warsaw Management University. Warszawa 2022. 487 str. ISBN 978-83-964214-3-2. 12. Vachek J., Vanková M, Maříková A. 2022. Léčba obezity liraglutidem – praktické zkušenosti. In: SPM 2022; 1: 75–80.

prof. MUDr. Mária Belovičová, PhD.
MUDr. Katarína Dostálová, PhD.
MPH, doc. MUDr. Štefánia Móricová, PhD., MPH
Slovenská zdravotnícka univerzita v Bratislave, Fakulta verejného zdravotníctva, Katedra preventívnej a klinickej medicíny

Článok podporený spoločnosťou Takeda, SK/VED/2003/0005, Dátum prípravy: marec 2020
Pripravené v spolupráci so spoločnosťou Novo Nordisk Slovakia, s.r.o.

Foto: Freepik

Lekárske noviny január-február/2023