Štandardy primárnej aj sekundárnej kardiovaskulárnej prevencie sú na svete, ale kde je ich implementácia? -

V súčasnosti sa vedú diskusie o investíciách do zdravotníctva z plánu obnovy. Zasa sme svedkami jednoduchých extenzívnych riešení: postavme nové nemocnice, zlepšime ich vybavenie, doplňme zdravotníckych pracovníkov, zvýšme im mzdu a pod. Iste, aj to je potrebné, ale to je cesta do čiernej diery s neustálym zvyšovaním nákladov, resp. s problémovou udržateľnosťou financovania. Správna cesta je nastavenie systému tak, aby bolo menej chorých a menej chorôb. Pritom väčšinou ide o odvrátiteľné choroby, napr. až 80 % kardiovaskulárnych (KV) ochorení je preventabilných. Teda riešenie je jednoduché: účinná prevencia. V oblasti sekundárnej prevencie s radosťou môžem konštatovať, že preventívny program „Ambulantná kardiovaskulárna rehabilitácia/sekundárna prevencia“ bol 1. 7. 2021 schválený na ministerstve zdravotníctva ako štandardný preventívny postup. Na jeho prijatie sme čakali veľmi dlho, program inicioval primár V. Rus pred viac ako 5 rokmi. Teraz už druhý rok čaká na implementáciu do praxe a potrebuje aj mediálnu podporu, sľúbená tlačová konferencia pod gesciou Slovenskej kardiologickej spoločnosti sa nekonala. Pre informáciu uvádzam úlohy, ktoré sú na konci štandardu uvedené, žiadna z nich sa neplní, vrátane úloh pre samotné ministerstvo:

Odporúčania potrebné vykonať pre realizáciu programu

Z rozhodnutia Ministerstva zdravotníctva SR zavedenie procesu certifikácie kardiológov na výkon AKVR do kompetencie Slovenskej zdravotníckej univerzity a/alebo Slovenskej kardiologickej spoločnosti, prípadne do niektorého zariadenia, ktoré už vykonáva AKVR a spĺňa odborné i pedagogické požiadavky. Platnosť certifikátu 5 rokov, požiadavky potrebné na jeho získanie zverejní ich vydavateľ.
Vytvorenie školiaceho pracoviska na výkon AKVR v niektorom zariadení, ktoré už vykonáva AKVR a ktoré bude organizovať kurzy a vydávať certifikáty pre fyzioterapeutov špecializovaných na výkon AKVR. Platnosť certifikátu 5 rokov, požiadavky potrebné na jeho získanie zverejní ich vydavateľ. Príslušné školiace pracovisko ustanoví Ministerstvo zdravotníctva SR.
Vydanie odborného usmernenia ministerstva zdravotníctva ku vzniku a činnosti kardiologických stacionárov (KS) ako miesta výkonu AKVR.
Zaradenie výkonov AKVR do Zoznamu zdravotných výkonov.
Uvedené štandardné preventívne postupy sú zdravotnými výkonmi s nárokom na úhradu zdravotnými poisťovňami. Ak sa určí spoluúčasť pacienta na úhrade, jej miera nesmie byť finančne neúnosná, aby neodrádzala účasť pacientov v programe, nemá presiahnuť 10–20 % z celkových nákladov na jeden cyklus, resp. 5–10 % u sociálne znevýhodnených pacientov. Zvýšené náklady zdravotných poisťovní spojené s úhradou výkonov AKVR je potrebné zohľadniť pri ich finančnej podpore pre úhradu nového štandardného postupu s ohľadom na ročnú prevalenciu akútneho koronárneho syndrómu v SR.
Na ekonomickú podporu vzniku a vybavenia pracovísk AKVR, vrátane školiaceho pracoviska, je žiaduca účelovo viazaná dotácia z preventívnych programov Európskej únie alebo z jej Fondu obnovy určeného pre SR. Osobitne je potrebné ekonomicky podporiť zavedenie telemonitoringu do činnosti pracovísk AKVR s cieľom umožniť dohľad nad domácim tréningom.
Školiace pracovisko bude informovať pacientske organizácie v SR o vzniku programu a fungovaní pracovísk AKVR, vytvorí informácie pre web stránky príslušných odborných lekárskych, fyzioterapeutických a sesterských spoločností a usporiada tlačovú konferenciu pri spustení programu. V spolupráci so Slovenskou kardiologickou spoločnosťou bude prezentovať program AKVR na odborných podujatiach príslušných lekárskych, fyzioterapeutických a sesterských spoločností a usporiada 3 regionálne workshopy pre potenciálnych pracovníkov nových pracovísk AKVR.

Z doterajších skúseností vyplýva, že promptne zareagovala len poisťovňa Union, ktorá uzatvorila v r. 2022 zmluvu na poskytovanie AKVR v Martine. Poisťovňa Dôvera uzavrela zmluvu od 1. 1. 2023 (navyše aj pre pacientov s DM 2. typu a/alebo ICHS s anginou pectoris). Štátna VšZP nie je schopná ani po polroku vôbec odpovedať na písomnú žiadosť o uzatvorenie zmluvného vzťahu na poskytovanie AKVR.

V pripomienkovom konaní, pri schvaľovaní štandardu, bolo, bohužiaľ, odmietnuté zaradenie relaxačných cvičení jogy do časti nácviku zvládania stresu s tým, že ide o alternatívnu medicínu. Okrem toho zo strany reprezentantov fyziatrie, balneológie a liečebnej rehabilitácie (FBLR) bola snaha zastrešovať celý program na ich pracoviskách. Bol prijatý argument, že tieto pracoviská majú najlepšie priestorové a prístrojové podmienky na výkon AKVR, diskutabilné je však ich personálne vybavenie a tiež doterajšie poňatie KV rehabilitácie. V štandarde zostal ako miesto výkonu kardiologický stacionár, ale je možnosť vykonávať AKVR aj na pracoviskách FBLR za predpokladu, že spĺňajú personálne, prístrojové a priestorové podmienky kladené na kardiologický stacionár. Na pracoviskách FBLR môže kardiológa podľa miestnych podmienok nahradiť lekár FBLR, ktorý má dlhoročnú prax v problematike AKVR a potrebný vyššie uvedený certifikát. A keďže certifikát nemá kto vydávať, ani na pracoviskách FBLR sa AKVR zatiaľ nezačala. Kúpele Sliač uvažovali o zavedení AKVR, avšak vedenie VšZP bolo proti.

V oblasti primárnej prevencie sú pravidelné preventívne prehliadky len prvým krokom k naozaj účinnej prevencii. Preto autor tohto článku pripravil nový preventívny štandard: „Systematický monitoring kardiovaskulárneho rizika v primárnej sfére s cieľom znížiť mieru výskytu preventabilných ochorení srdca a ciev“, ktorý bol po pripomienkovaní schválený ministrom zdravotníctva 1. 7. 2022.

Systematický monitoring KV rizika (KVR) je program primárnej prevencie kardiovaskulárnych ochorení. Je kombináciou riadeného monitoringu KV rizikových faktorov na úrovni poistencov podliehajúcich preventívnym prehliadkam u všeobecného lekára pre dospelých (VLD), zdravotných poisťovní a národného registra, spolu s poradenstvom a efektívnym manažmentom rizikových faktorov, akými sú fajčenie, nadváha alebo obezita, dyslipidémia a vysoký krvný tlak. Tým sa získajú reprezentatívne údaje o úrovni rizikových faktorov v SR, o ich zmenám v priebehu času, ako aj o úspešnosti každého VLD pri znižovaní ich úrovne (parameter kvality pre jednotlivých VLD po adjustácii na vekové a pohlavné zloženie súboru, prípadne aj na lokalitu). Každý poistenec týmto spôsobom pozná úroveň svojho rizika (vyjadrenú v % KVR na nasledujúcich 10 rokov) a tiež dostane informáciu, ako sa zmení jeho celkové riziko pri zmene niektorého rizikového faktora. Okrem systematického monitoringu a edukácie, štandard zavádza aj pozitívnu ekonomickú stimuláciu na podporu postupného znižovania úrovne rizikových faktorov v populácii. Konečným cieľom je účinne znížiť mieru výskytu odvrátiteľných chorôb srdca a ciev v populácii.

Program vychádza z odporúčaní Európskej kardiologickej spoločnosti (ESC) k prevencii ochorení srdca a ciev z r. 2016 a 2021, kde sa účinnosť monitoringu KVR hodnotí v zmysle medicíny založenej na dôkazoch
u osôb s aspoň jedným RF na úrovni 1B.(1,2) ESC odporúča t. č. používať skórovací systém SCORE2 pre vek do 69 rokov, u starších systém SCORE2-OP.(2) Donedávna používaná internetová aplikácia HeartScore, vypracovaná ESC aj v slovenskom jazyku, skončila svoju platnosť v apríli 2022. Podobné skórovacie systémy sú používané aj inde vo svete, a niektoré z nich sú odporúčané aj WHO, ako napr. HEARTS(3,4), ďalej U-Prevent,(5) QRISK3.(6) Výraznou inováciou systému SCORE2 a SCORE2-OP je zmena lipidového parametra. Miesto LDL cholesterolu sa používa hodnota non-HDL cholesterolu, ktorá lepšie vystihuje aj tzv. reziduálne riziko, t. j. KVR pretrvávajúce aj po dosiahnutí cieľových hodnôt LDL cholesterolu. Zmeranie krvného tlaku a srdcovej frekvencie sa vykonáva za štandardných podmienok 3x za sebou v intervale 1–2 min, výpočet priemernej hodnoty z 2 posledných meraní(7) a jej elektronické odoslanie do systému SCORE2.

Obézni pacienti na preventívnej prehliadke
Parametre obezity nie sú zaradené do posledných odporúčaní na výpočet KV rizika s tým, že by už ďalej nezvýšili presnosť jeho odhadu podľa systému SCORE2.(2) Obezita síce zvyšuje úroveň jednotlivých rizikových faktorov typu dyslipidémie a artériovej hypertenzie, ktoré sú už zahrnuté do systému SCORE2, ale tiež priamo vedie k vzniku a vývoju KV ochorení a zvyšuje kardiovaskulárnu mortalitu nezávisle od iných RF.(8) Okrem priameho účinku perikardiálneho tuku na epikardiálne prebiehajúce tepny, obezita významne ovplyvňuje koronárnu mikrovaskulatúru, kľúčový regulátor koronárneho prietoku (endoteliálna dysfunkcia, subklinický zápal, remodelácia malých tepien). Obezita podporuje výrazným spôsobom vznik
a vývoj srdcového zlyhávania a fibrilácie predsiení.

Súčasné poznatky zdôrazňujú význam brušnej obezity ako významného rizikového faktora nezávislého od hodnoty BMI. Dokonca, aj jednotlivci s normálnou hmotnosťou podľa BMI, ale so zvýšeným obvodom pása ako prejavom brušnej obezity, sa nachádzajú v pásme zvýšeného kardiometabolického rizika a zvýšenej mortality.(9,10)

Z rozsiahlych meta-analýz vyplýva, že relatívne riziko fatálneho a nefatálneho KV ochorenia, po adjustácii na vek, pohlavie a fajčenie, sa pri náraste obvodu pása o každý 1 cm kontinuálne zvyšuje u žien 1,05x a u mužov 1,02x.(11) Teda pri náraste o 10 cm možno očakávať u žien zvýšenie rizika 1,5x. Z uvedených dôvodov je potrebné vyhodnotiť pre určenie KVR okrem SCORE2 aj parametre obezity (BMI), a hlavne abdominálnej obezity.

Od schválenia štandardu uplynulo viac ako pol roka a preto nemôžeme byť tak kritickí vo vzťahu k jeho implementácii ako pri implementácii AKVR. Vzhľadom na predchádzajúce skúsenosti a chýbajúce náznaky aktivity zaviesť tento program do praxe, predsa len citujem úlohy, ktoré sú na konci štandardu uvedené:

Odporúčania potrebné vykonať pre realizáciu programu

Vypracovať softvérové prepojenie systému SCORE2 so zdravotníckym softvérom používaným v ambulanciách VLD a formu elektronického prenosu hodnôt tlaku krvi a non-HDL cholesterolémie do systému SCORE2.
Zaradiť hlásenia nameraných hodnôt KVR u jednotlivých poistencov do zdravotných poisťovní cestou doplnenia zdravotníckeho softvéru používaným v ambulanciách VLD.
Legislatívne zabezpečiť meranie obvodu pása a stanovenie hladiny non-HDL cholesterolu do náplne preventívnych prehliadok u mužov vo veku 40–65 rokov, u žien vo veku 50–65 rokov a zabezpečiť stanovenie hladiny non-HDL cholesterolu v laboratóriách vyšetrujúcich krvné vzorky z preventívnych prehliadok.
Vydanie odborného usmernenia ministerstva zdravotníctva k realizácii programu a k vytvoreniu ambulancií vedených sestrou ako subjednotku ambulancie VLD.
Zaradenie výkonu systematického monitoringu KVR v rámci pravidelných preventívnych prehliadok do Zoznamu zdravotných výkonov s príslušnou úhradou poskytovateľom od zdravotných poisťovní. V prípade vykonania výkonu sestrou bude sestra odmenená svojím VLD po vzájomnej dohode.
Na ekonomickú podporu realizácie projektu je žiaduca účelovo viazaná dotácia z preventívnych programov Európskej únie alebo z jej Fondu obnovy určeného pre SR.
Pre personálnu podporu vzniku ambulancií vedených sestrou usporiada ministerstvo zdravotníctva v spolupráci s príslušnými odbornými spoločnosťami lekárov a sestier 3 regionálne konferencie (pre západné, stredné a východné Slovensko) s cieľom poskytnúť odborné a praktické informácie potrebné pre výkon systematického monitoringu KVR.
Ministerstvo zdravotníctva bude informovať pacientske organizácie v SR o vzniku programu a fungovaní pracovísk systematického monitoringu KVR, a usporiada tlačovú konferenciu pri spustení programu. V spolupráci so Slovenskou spoločnosťou praktických lekárov pre dospelých bude prezentovať program na odborných podujatiach príslušných lekárskych a sesterských spoločností.

Je príznačné, že vedúca predstaviteľka jednej zo spoločností všeobecných lekárov pre dospelých podrobila štandard ešte pred jeho schválením verejnej kritike s tým, že je vo viacerých bodoch nerealizovateľný. Vzniká otázka, odkiaľ vzala potrebné informácie, či bol jej postup dostatočne etický, keď autor štandardu nebol prizvaný a nakoniec všetky jej námietky boli v rámci pripomienkového procesu odmietnuté. Vo všeobecnosti sa pripomienky, aj z iných zdrojov, týkali najmä 2 bodov:

Odosielanie informácií o zdravotnom stave poistenca (napr. BMI, obvod pása, cholesterolémia) nie je v súlade s príslušnou legislatívou.
Zdravotné poisťovne nemôžu odmeňovať poistencov.

Nakoniec boli akceptované argumenty autora štandardu:

Zdravotné poisťovne už aj doteraz prijímali údaje typu konkrétnej hladiny cholesterolu, krvného tlaku a pod. od poskytovateľov, napr. pri žiadosti o úhradu špeciálnych liekov schvaľovaných revíznym lekárom. Okrem toho v každej mesačnej dávke poskytovateľov dostávajú poisťovne kódy diagnóz – napr. I1000 – hypertenzia, E780 – hypercholesterolémia, E68 – obezita. Samozrejme sú povinné dbať pritom na ochranu osobných údajov poistencov.
Odmeňovanie je možné, aj doteraz poskytovali zdravotné poisťovne najrôznejšie benefity, v návrhu nie je špecifikované, že odmena musí byť finančná. Ministerstvo zdravotníctva určí len minimálnu hodnotu odmeny, forma odmeny závisí od konkrétnej poisťovne. Bez ekonomickej stimulácie sa nedosiahne cieľ projektu. Jasne je to vidieť aj na nízkej účasti na preventívnych prehliadkach v SR, kde je účasť t. č. dobrovoľná.

V minulom roku pracovala skupina vedená PharmDr. Petrom Matejkom na tvorbe nového štandardného preventívneho postupu „Štandardný postup pre výkon prevencie kardiovaskulárnych ochorení v podmienkach verejných lekární“. Dokument Rady Európy z roku 2020 jednoznačne podporuje a odporúča poskytovanie vyšetrení v lekárňach ako súčasť prevencie ochorení a implementácie farmaceutickej starostlivosti do národných systémov.(12) Poskytovaním vyšetrení v lekárni farmaceut nerealizuje diagnostiku ochorení. Tá je výsostne v rukách lekára. Nejedná sa teda v žiadnom prípade o nahrádzanie práce lekára. Naopak, farmaceut a lekár majú príležitosť vytvoriť pri realizácii prevencie KV ochorení spoločnú koalíciu a vzájomnou spoluprácou pomôcť pacientom znížiť riziko výskytu kardiovaskulárnej príhody a zvýšiť kvalitu ich života. Vzájomná podpora v prevencii ochorení medzi farmaceutom a lekárom môže byť jedným z kľúčov k vyššej úspešnosti preventívnych opatrení v praxi.

Farmaceut môže odporučiť novo zachyteným vysoko rizikovým pacientom návštevu lekára. Lekár zas môže odporučiť pacientovi s potvrdenou diagnózou návštevu lekárne kvôli ďalšiemu poradenstvu a vyšetreniam, pokiaľ je pre pacienta užitočný a motivujúci napríklad častejší monitoring. U liečených pacientov môže zas farmaceut sledovať úspešnosť a bezpečnosť liečby, poskytnúť lekárovi informácie týkajúce sa potenciálnych liekových interakcií a podporiť v maximálnej miere odporúčania lekára
v oblasti životného štýlu a potreby pravidelného užívania indikovaných liekov a voľnopredajných doplnkov. Štandard bol schválený ministrom zdravotníctva koncom roka 2022.

Je skutočnosťou, že väčšinu z uvedených opatrení sme zahrnuli do projektu Domu srdca v Martine, v rámci výzvy Svetovej banky pre Ministerstvo zdravotníctva SR, s názvom „Analýza možností financovania prevencie v SR“. Projekt bol akceptovaný na gremiálnej porade ministra Kováča v r. 2001 spolu s jeho komentárom: „Je to dobré, ale je to hudba budúcnosti“. Nemýlil sa…

Referencie
^{1. European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice.Eur Heart J 2016, 37:2315–2381. 2. European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice. Eur Heart J 2021, 42: 3227–3337. 3. HEARTS technical package for cardiovascular disease management in primary health care: risk based CVD management ISBN 978-92-4-000136-7 (electronic version) ISBN 978-92-4-000137-4 (print version). Geneva: WorldHealth Organization; 2020. Licence: CC BY-NC-SA 3.0 IGO. 4. The WHO CVD Risk Chart Working Group. World Health Organization cardiovascular disease risk charts: revised models to estimate risk in 21 global regions. Lancet Glob Health. 2019;7(10):E1332–45. https://doi.org/10.1016/ S2214-109X(19)30318. 5. Rosello X et al. Risk prediction tools in cardiovascular disease prevention. Eur J Prev Cardiol 2019, Vol. 26(14) 1534–1544. 6. https://www.qrisk.org. 7. 2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension. European Heart Journal (2018) 39, 3021–3104. 8. Obesity and Cardiovascular Disease. A Scientific Statement From the American Heart Association. Circulation. 2021;143:e984–e1010DOI:10.1161/CIR.0000000000000973. 9. Piche ME, Poirier P, Lemieux I, Despres JP. Overview of epidemiology and contribution of obesity and body fat distribution to cardiovascular disease: an update. Prog Cardiovasc Dis. 2018;61:103–113. doi:10.1016/j.pcad.2018.06.004. 10. Sahakyan KR, Somers VK, Rodriguez-Escudero JP, Hodge DO, Carter RE, Sochor O, Coutinho T, Jensen MD, Roger VL, Singh P, et al. Normal-weight central obesity: implications for total and cardiovascular mortality. Ann Intern Med. 2015;163:827–835. doi: 10.7326/M14-2525. 11. De Koining L et al. Waist circumference and waist-to-hip ratio as predictors of cardiovascular events: meta-regression analysis of prospective studies. Eur Heart J 2007, 28(7):850-6. 12. Resolution CM/Res(2020)3 on the implementation of pharmaceutical care for the benefit of patients and health services. 09000016809cdf26 (coe.int). 13. Farský Š. Ako prakticky vykonávať ambulantnú kardiovaskulárnu rehabilitáciu (AKVR) v kardiologickom stacionári. Kardiol Prax 2020: 18(1), 48–50. 14. Farský Štefan. Reducing Cardiovascular Disease Burden by Therapeutic Lifestyle Changes. Trends Telemed E-Health 2(4). TTEH. 000544. 2021. DOI: 10.31031/TTEH.2021.02.000544}

doc. MUDr. Štefan Farský, CSc, FESC
Národný koordinátor kardiovaskulárnej prevencie pre SR v rámci European Society of Cardiology, European Association of Preventive Cardiology, predseda Slovenskej ligy proti hypertenzii a predseda pracovnej skupiny kardiovaskulárnej rehabilitácie pri Slovenskej kardiologickej spoločnosti

Foto: Fabrikasimf z Freepik

Lekárske noviny marec/2023