Emmkin šťastný návrat do plnohodnotného života -

Na riaditeľstvo nemocnice CINRE prišiel ďakovný list od matky mladej pacientky Emmky, ktorú tu operovali pred rokom pre život ohrozujúcu cievnu malformáciu aj s aneuryzmou v oblasti chrbtice. Jedného dňa jej z ničoho nič začala tŕpnuť noha. V priebehu niekoľkých dní nedokázala prejsť už ani krátku vzdialenosť bez pomoci. Kým rodičia po vysvetlení nálezu v nemocnici rozmýšľali nad tým, o akú diagnózu ide a k akým tragickým dôsledkom mohlo dôjsť, tím lekárov z CINRE zabezpečil všetko potrebné, aby ju mohli hneď operovať.

Emmkina mama ďakovala tímu lekárov, anestéziológov, sestier. Špeciálne poďakovala doktorovi Hadvigovi, profesorovi Hudakovi, doktorovi a riaditeľovi CINRE Vulevovi, ktorí dcérku operovali, ale aj primárovi Kucharikovi, ktorý zabezpečil prijatie a starostlivosť v CINRE, ako aj tímu Neurocentra v Národnom ústave detských chorôb, ktorý zase zabezpečil pred- a pooperačnú starostlivosť. List podpísala pani Žaneta Ďurišová, mama malej pacientky.

Dievčatko nemalo od narodenia nijaký vážny zdravotný problém. Od detstva plávala, lyžovala, korčuľovala, maľovala a navštevovala Centrum voľného času v Púchove. Učaril jej skupinový mažoretkový šport POM-POM, s množstvom gymnastických, tanečných a akrobatických prvkov. Ako členka klubu NELLY Púchov sa zúčastnila niekoľkokrát Majstrovstiev Slovenska. Dokonca sa im podarilo postúpiť aj na Majstrovstvá Európy. V roku 2018 si z ME v Prahe priviezli bronzové medaily a o rok neskôr obsadili na ME v Záhrebe štvrté miesto. Emmka je veľmi šikovné a všestranné dievča. Chodí na osemročné gymnázium a patrí medzi najlepšie žiačky.

Začalo sa to tŕpnutím nohy
Začiatkom minulého roka sa pripravovali na Majstrovstvá Slovenska. Veľmi sa na ne po covidovom období tešila. Keď si doma zaväzovala šnúrky na topánkach, začala jej trochu tŕpnuť noha. Nepríjemný pocit však po chvíľke ustal. O pár dní neskôr jej začala znova tŕpnuť noha pri rozcvičke na tréningu. Stalo sa to v čase, keď ešte nebola vo väčšej záťaži. Teraz ale tŕpnutie sprevádzala už silná triaška a k nemu pribudla bolesť v chrbte. Skončila na pohotovosti v nemocnici v Považskej Bystrici. Lekár na röntgenovej snímke neobjavil nič podozrivého. Uvažoval, že príčinou mohol byť stres, ale pre istotu jej odporučil kontrolu na chirurgii. Tŕpnutie v nohe sa v priebehu dvoch dní zhoršilo. V noci sa budila na bolesť chrbta. Keď šli na kontrolu na chirurgii, Emmka už viditeľne krívala. Lekár uvidel pri vyšetrení na tele nejaké vyrážky a poslal ju k dermatológovi, ktorý skonštatoval pásový opar. Obvodnej lekárke sa to nezdalo. Odporučila, aby šla na podrobnejšie vyšetrenie s hospitalizáciou do nemocnice v Považskej Bystrici.

Nezvyčajná diagnóza
V nemocnici absolvovala rad vyšetrení, aby zistili, čo je príčinou jej tŕpnutia. Neurologička dala urobiť magnetickú rezonanciu chrbtice. Diagnóza prekvapila nielen rodičov, ale aj lekárov. Pri mieche a v mieche sa Emmke vytvorila tzv. spinálna tepnovožilová malformácia (AVM) prechodu hrudnej a driekovej chrbtice, s prítomnosťou intramedulárnej aneuryzmy v rozsiahlom úseku miechy, na úrovni hrudných stavcov Th 11-12.

Keď sa rodičia dopočuli názov diagnózy, netušili, čo to vlastne je a či je možné niečo takéto liečiť. Potom im vysvetlili, že ide o spletenec ciev, ktorý prerastal do miechy, čím spôsobil tŕpnutie nohy a ochabnutie svalstva. Ako je možné, že doteraz nemala žiadny problém, hovorili si. Nález mohol byť spôsobený úrazom. Rozpamätali sa iba na jednu príhodu z detstva. Keď mala dcérka asi šesť-sedem rokov, boli sa kúpať vo wellness centre. Tu Emmke na tobogane vrazil nohami do chrbta nejaký chlapec. Röntgenová snímka vtedy neukázala nič vážneho. Bolesti vtedy nemala.

Hľadanie riešenia
V Považskej Bystrici sa začal prípadom zaoberať MUDr. Peter Truchlý, ktorý hľadal pracovisko, na ktorom by sa dal Emmkin problém podrobnejšie vyšetriť a potom realizovať vhodnú liečbu. Jednu z možností videl v bratislavskej nemocnici CINRE, o ktorej vedel, že dosahujú pri riešení podobných cievnych problémov dobré výsledky. Kontaktoval tamojšieho primára Oddelenia neurológie Martina Kucharika, ktorého oboznámil s neobvyklým prípadom a preposlal mu snímky z magnetickej rezonancie. Situácia bola komplikovaná v tom, že v CINRE operujú detských pacientov len v spolupráci s Národným ústavom detských chorôb (NÚDCH) na Kramároch. Primár Kucharik zabezpečil prevoz do Bratislavy. Vzhľadom na Emmkin zhoršujúci sa zdravotný stav sa zdalo jedenásť dní čakania na vyšetrenie v Bratislave nekonečných. Keď ju previezli na hospitalizáciu v Neurocentre NÚDCH, zjavne vliekla nohu za sebou, potrebovala pomoc pri chôdzi a tŕpnutie už prechádzalo aj do druhej nohy.

Spolupráca CINRE s NÚDCH
Skúste sa vžiť do pozície dieťaťa, ktoré intenzívne športuje a odrazu má bolesti a prestáva chodiť. Emka nevedela čo sa s ňou deje. Je to niečo nepredstaviteľné. Zrazu sa jej i rodičom celý svet zmenil. Takéto vyšetrenie u dieťaťa sa robí v celkovej anestéze, preto s Emmkou prišiel na výkon do CINRE z NÚDCH aj ich anestéziologický tím.

*Intervenční radiológovia MUDr. Ivan Vulev a MUDr. Samuel Hadvig pri operácii malformácie mozgu.*

Keď Emmku prevážali 16. marca do CINRE, vedela, že ide len o vyšetrenie, ktoré sa robí v narkóze. K operácii bol prizvaný ako proktor a konzultant aj svetovo uznávaný špecialista na endovaskulárnu liečbu malformácií mozgu profesor Stephen Hudak z Maďarska, ktorý úzko spolupracuje s nemocnicou CINRE a jej tímom intervenčných radiológov pri riešení zložitých malformácií, najmä v detskom veku. Lekári skonštatovali, že môže ísť aj o vrodenú predispozíciu, s ktorou niektorí ľudia bežne žijú a niektorí sa o nej vôbec nedozvedia celý život. Záleží na tom, o aký typ malformácie ide a kde sa nachádza. Najčastejšie sa vyskytujú v mozgu, ale môžu sa nachádzať aj v oblasti chrbtice. U niektorých sa to prejaví, až keď dôjde k prasknutiu patologickej cievy, čo má za následok krvácanie a vtedy už ide o život ohrozujúci stav.

Náročná operácia
Profesor Hudak sa s operatérom Samuelom Hadvigom vzhľadom na rizikový zdravotný stav pacientky rozhodli, že nepôjde len o vyšetrenie. Emmkiným rodičom oznámili, že s najväčšou pravdepodobnosťou vykonajú hneď po diagnostike aj nevyhnutný embolizačný zákrok. Zároveň ich podrobne informovali o možných rizikách operácie. Po niekoľkohodinovej operácii sa profesor Hudak s doktorom Hadvigom rodičom vyjadrili, že embolizácia bola síce veľmi nebezpečná, ale dopadla dobre a s dosiahnutým výsledkom sú veľmi spokojní. Tŕpnutie nohy bolo vlastne šťastie v nešťastí. Keby tento nepríjemný signál neprišiel, dievča by sa ďalej namáhalo pri vrcholovom športe, zmeny na mieche mohli byť nezvratné alebo jej mohla prasknúť aneuryzma a všetko mohlo skončiť ešte horšie.

Na invazívnu angiografickú kontrolu ju potom priviezli 4. mája 2022. Profesor Hudak, tentokrát spolu s primárom endovaskulárneho programu v CINRE MUDr. Tiborom Balászom boli pripravení, že pre priveľkú léziu bude asi ešte treba ďalší operačný zákrok. Tieto predpoklady sa však našťastie nenaplnili. Kontrolné vyšetrenie pri plnej anestézii ukázalo, že je operované miesto v poriadku, AVM aj aneuryzma sú vyradené z obehu. Mohli povoliť svojej pacientke, aby už začala rehabilitovať. Nakoniec až teraz mohla teda začať opatrne cvičiť, plávať a bicyklovať.

*Emmka so získaným ocenením vo výtvarnej súťaží.*

Emmkin stav sa výrazne zlepšil
Emmka, keďže sa dlhšiu dobu nemohla zaťažovať, mala veľmi ochabnuté svalstvo na ľavej nohe. Tým sa jej vykrivili nôžky, čoho dôsledkom bola zmenená a paraparetická chôdza. Len trpezlivým a vytrvalým cvičením sa mohla priblížiť k predchádzajúcej forme. Denne chodila teda rehabilitovať. V spoločnosti mamy absolvovala v auguste liečebný pobyt v kúpeľoch v Kováčovej, kde dosiahla pri ich skvelej rehabilitačnej starostlivosti značný pokrok. Odvtedy sa jej stav neustále a výrazne zlepšuje. Krívanie sa postupne celkom stratilo. Na jej chôdzi už vôbec nezbadať, že predtým prekonala taký ťažký stav. Chrbát ju síce ešte občas pobolieva, ale mierne tŕpnutie sa objavuje už len pri väčšej záťaži. Cíti sa dobre a najradšej by robila to čo predtým. Začína si však uvedomovať, že sa vrcholovému športu už nebude môcť venovať a musí pokračovať v rehabilitačnom „behu na dlhé trate.“ Ostalo jej rekreačné plávanie a bez väčšej námahy cyklistika. Vie, že si musí dávať na seba pozor. V škole stihla dobehnúť všetko, čo mala zameškané. Teraz sa viac venuje maľovaniu, pri ktorom sa teší z nových úspechov. Nedávno vyhrala vo svojej kategórii maliarsku súťaž venovanú osemdesiatinám svetoznámeho slovenského míma Milana Sládka, ktorú organizoval Ateliér MG Art.

Operácia detského pacienta v CINRE

MUDr. Martin Kucharik, PhD.
(nar. 1981, Bratislava)
Je primárom oddelenia neurológie CINRE. Po maturite na gymnáziu v Bratislave študoval všeobecné lekárstvo na Karlovej Univerzite v Prahe a postupne pôsobil na Neurologickej klinike I. Lekárskej fakulty Karlovej univerzity a tiež na II. Neurologickej klinike Lekárskej fakulty UK a UNB v Bratislave. Po špecializačnej skúške v roku 2012 sa ako neurológ začal špecializovať na cievne ochorenia mozgu – najskôr v Národnom ústave srdcových a cievnych chorôb v Bratislave. Doktorandské štúdium absolvoval (2021) na Ústave normálnej a patologickej fyziológie SAV a LF UK u MUDr. Mariána Šalinga, CSc., prácou na tému výskum posturálnych reakcií s experimentálnou stimuláciou metódou statickej stabilografie u osôb v mladom a vyššom veku s kognitívnym deficitom. Od roku 2019 spolupracuje s Centrom vedecko-technických informácií na tému neurologických ochorení a spánkových porúch. Je spoluautorom viacerých odborných štúdií. Od roku 2017 rozvíja s tímom multiodborových špecialistov komplexné neurointervenčné pracovisko – Centrum intervenčnej neurorádiológie a endovaskulárnej liečby (CINRE) v Bratislave. V rámci vedeckého výskumu sa venuje patofyziológii starnutia ľudského organizmu, cievnym príčinám kognitívnych porúch, problematike spánkových porúch a telemedicíne.

Ako došlo ku kontaktu s mladou pacientkou?
S problémom mladej pacientky s arteriovenóznou malformáciou v oblasti hrudnej chrbtice, resp. miechy nás oboznámil pán doktor Trúchly, a nakoľko sa týmto diagnózam v CINRE dlhodobo venujeme, skonzultovali sme obrazovú dokumentáciu s naším multidisciplinárnym teamom kolegov a navrhli možnosti ďalšej diagnostiky a liečby.

Prečo ste sa rozhodli, že budete problém Emmky riešiť v CINRE?
Keďže sme špecializované pracovisko, realizujeme každoročne tisícky konzultácií, ambulantných vyšetrení a hospitalizácií, týkajúcich sa podobných diagnóz. Považovali sme preto za svoju medicínsku povinnosť, pokúsiť sa vyriešiť aj túto zložitú a potenciálne veľmi nebezpečnú diagnózu.

Čo bolo treba vybaviť v jej prípade mimo CINRE?
Detský pacient je špeciálny nielen so zreteľom na niektoré medicínske odlišnosti ale aj vzhľadom na odlišné vnímanie samotnej choroby a nutnosti hospitalizácie, a často fyzicky a psychicky náročných diagnostických a terapeutických zákrokov. Emmku ako detského pacienta sme pripravi-li na hospitalizáciu v NÚDCH a v spolupráci s kolegami z NÚDCH sa realizoval jednak preklad do CINRE na ošetrenie a následne aj ďalšia hospitalizácia a rekonvalescencia v NÚDCH.

Ako hodnotíte súčasný stav pacientky?
Cievne ochorenia mozgu a miechy patria medzi najnáročnejšie medicínske problémy, a to po stránke diagnostiky, no najmä bezpečnej a účinnej liečby. Preto sa mimoriadne teším z každého pacienta, ktorému dokážeme pomôcť a ktorý má aj napriek prekonaným útrapám zachovanú dobrú kvalitu života a môže sa venovať naďalej svojim záujmom. Postupne zlepšujúci sa stav Emmky je pre nás dobrou správou.

MUDr. Samuel Hadvig, EBIR (nar. 1988, Trenčín)
Štúdium medicíny absolvoval na Lekárskej fakulte UK v Martine v rokoch 2008–2013. Po promócii nastúpil na Oddelenie intervenčnej rádiológie v SÚSCCH v Banskej Bystrici pod vedením MUDr. Mateja Vozára, kde sa zaradil do atestačného programu. V roku 2019 atestoval na SZU v odbore rádiológia. Následne sa venoval najmä endovaskulárnej diagnostike a terapii, teda intervenčnej rádiológii. Od začiatku roka 2020 pracuje v CINRE pod vedením MUDr. Ivana Vuleva, ktorý mu ponúkol ďalšiu špecializáciu. Odvtedy je jeho hlavnou náplňou subšpecializácia v intervenčnej rádiológii, a to intervenčná neurorádiologická liečba. Tento rok úspešne absolvoval európsku atestáciu v odbore intervenčnej rádiológie – European Board of Interventional Radiology (EBIR). Toho času sa naplno venuje neurointervenčnej terapii v kombinácií s endovaskulárnou embolizačnou liečbou vaskulárnych patológií celého tela. Pôsobí na pozícii vedúceho lekára neurovaskulárneho programu v CINRE.

Ako hodnotíte spoluprácu s profesorom Hudakom? V čom vidíte jej prínos?
Profesor Hudak je vo svojom odbore mimoriadna a celosvetovo rešpektovaná kapacita. Momentálne má za sebou asi najviac endovaskulárne ošetrených mozgových malformácií, dokonca je autorom jedného z možných operačných prístupov a postupov v liečbe AVM. Je pre nás cťou s ním spolupracovať, radiť sa
a zbierať tak jeho skúsenosti. Berieme ho ako súčasť nášho tímu a podľa toho ako rád chodí medzi nás, si myslím, že naše sympatie sú vzájomné.

Prečo ste sa rozhodli pre okamžitú operáciu?
Vyšetrenie magnetickou rezonanciou je veľmi dôležité, ale nedáva nám úplný potrebný rozsah informácií, ktoré pred operáciou potrebujeme. Na to slúži invazívna, v tomto prípade spinálna angiografia. Vzhľadom na to, že išlo o dieťa a táto angiografia je nutná v celkovej anestézii, potrebujeme k tomu tím detských anestéziológov z NÚDCH. Keďže sú tu aj riziká nezvratných následkov poškodenia miechy pri AVM, rozhodli sme sa to riešiť v jednom sedení, teda nie len invazívny diagnostický výkon, ale aj samotnú embolizáciu AVM.

Aké komplikácie hrozili v tomto prípade?
V danom prípade hrozilo riziko zakrvácania do miechy a jej obalov, ako aj riziko ischémie miechy pri útlaku, alebo nesprávnej technike embolizácie AVM. Obe komplikácie sú potenciálne život ohrozujúce a v lepšom prípade by mali pre život pacientky rozsiahle a trvalé následky.

Ako prebiehal samotný operačný zákrok?
Pacientka v celkovej anestézii, po zavedení katétrov do arteriálneho systému cez stehennú tepnu, bola postupne vyšetrená na všetky možné tepenné prítoky patologickej AVM. Následne po ozrejmení anatomických pomerov a architektoniky AVM sme pristúpili k jej cielenej embolizácii tekutým embolizačným činidlom, s výborným výsledným efektom na kontrolnej angiografii a vyradením AVM z obehu. Celý operačný výkon prebehol bez komplikácií, pacientka bola o mesiac prijatá za účelom angiografickej kontroly, ktorá potvrdila vyradenie AVM z obehu.

Ako hodnotíte súčasný stav pacientky?
Vzhľadom na rozsah AVM ako aj na rýchlosť progresie klinických príznakov pred liečbou a zlepšenia stavu pacientky po terapii a následnej rehabilitácii, stav pacientky hodnotíme ako veľmi dobrý, s jej postupným
pooperačným zaradením do bežného života.