Kontrola zo zdravotnej poisťovne

Zdravotné poisťovne majú zo zákona oprávnenie kontrolovať poskytovateľov zdravotnej starostlivosti, ktorým uhrádzajú zdravotnú starostlivosť. Kontrolná činnosť je zameraná na účelnosť, efektívnosť a hospodárnosť vynakladania prostriedkov verejného zdravotného poistenia, rozsah a kvalitu poskytovania zdravotnej starostlivosti a na dodržiavanie zmlúv o poskytovaní zdravotnej starostlivosti. Akým spôsobom však kontroly zdravotné poisťovne vykonávajú? Môžu ju realizovať aj bez predchádzajúceho upozornenia o jej výkone? Odpovede na tieto, ale aj ďalšie otázky, vám poskytneme v najbližších riadkoch.

Právna úprava kontroly
Primárnym právnym predpisom, ktorý vymedzuje podmienky pre výkon kontrolnej činnosti zdravotných poisťovní, je zákon o zdravotných poisťovniach a dohľade nad zdravotnou starostlivosťou (Z. č. 581/2004 Z. z.). Voči komu však vôbec môžu zdravotné poisťovne kontrolu vykonávať? V zmysle zákona č. 581/2004 Z. z. vykonávajú zdravotné poisťovne kontrolu voči:

  • poskytovateľom zdravotnej starostlivosti, ktorým poskytujú úhradu za zdravotnú starostlivosť,
  • zariadeniam sociálnej pomoci, s ktorými má uzatvorenú zmluvu alebo
  • platiteľom poistného.

Realizácia kontroly zdravotnou poisťovňou
Kontrola zo strany zdravotnej poisťovne môže byť vykonávaná aj bez predchádzajúceho oznámenia. To znamená, že u poskytovateľov zdravotnej starostlivosti sa môžu objaviť kedykoľvek bez toho, aby museli na výkon kontroly vopred upozorniť.

Z hľadiska výkonu môže byť kontrola realizovaná:

  • na mieste – kontrola priamo u kontrolovaného subjektu a
  • na diaľku – vyhodnocovanie informácií o poskytovateľoch zdravotnej starostlivosti a platiteľoch poistného obsiahnutých v informačnom systéme zdravotnej poisťovne alebo tvoriacich dokumentáciu zdravotnej poisťovne (zmluvy, účty poistencov, účtovné doklady a pod.) alebo aj vyhodnocovanie elektronických zdravotných záznamov v elektronickej zdravotnej knižke revíznym lekárom a revíznym farmaceutom.

Z hľadiska obsahu kontroly sa poisťovňa zameriava na:

  • účelnosť, efektívnosť a hospodárnosť vynakladania prostriedkov verejného zdravotného poistenia,
  • rozsah a kvalitu poskytovania zdravotnej starostlivosti a
  • dodržiavanie zmlúv o poskytovaní zdravotnej starostlivosti.

Kto vykonáva kontrolu v mene zdravotnej poisťovne?
Z personálneho hľadiska je kontrola zo strany zdravotnej poisťovne vykonávaná:

  • revíznymi lekármi
    – kontrolujú rozsah a kvalitu poskytnutej ambulantnej/ústavnej zdravotnej starostlivosti, s tým súvisiace účtovné doklady a dokumentáciu a vykazovanie zdravotnej starostlivosti,
  • revíznymi farmaceutmi
    – kontrolujú predpisovanie a výdaj liekov, zdravotníckych pomôcok a dietetických potravín, vykonávajú aj finančnú a kusovú kontrolu liekov/zdravotníckych pomôcok a dietetických potravín plne/čiastočne uhrádzaných z verejného zdravotného poistenia,
  • revíznymi sestrami
    – kontrolujú rozsah a kvalitu poskytnutej ošetrovateľskej zdravotnej starostlivosti, s tým súvisiace účtovné doklady a dokumentáciu,
  • ďalšími osobami poverenými výkonom kontroly (ak sa kontroluje hospodárnosť vynakladania prostriedkov verejného zdravotného poistenia)
    – kontrolujú najmä dodržiavanie uzatvorených zmlúv o poskytovaní zdravotnej starostlivosti, vykonávajú aj finančnú a kusovú kontrolu liekov/zdravotníckych pomôcok a dietetických potravín plne/čiastočne uhrádzaných z verejného zdravotného poistenia.

Povinnosti a oprávnenia pri výkone kontroly
Povinnosti a oprávnenia majú pri výkone kontroly nielen subjekty, ktoré kontrolu vykonávajú, ale, samozrejme, aj samotné kontrolované subjekty.

V prípade osôb, ktoré kontrolu vykonávajú (revízny lekár/farmaceut/sestra alebo iná osoba poverená výkonom kontroly), platí, že sa musia pri príchode ku kontrolovanému subjektu vždy preukázať:

  • služobným preukazom a
  • písomným poverením na výkon kontroly.

Z hľadiska oprávnení sú osoby vykonávajúce kontrolu oprávnené v nevyhnutnom rozsahu:

  • vstupovať do objektov, zariadení a prevádzok, na pozemky a do iných priestorov kontrolovaného subjektu, ak bezprostredne súvisia s predmetom kontroly,
  • vyžadovať od kontrolovaného subjektu a jeho zamestnancov, aby jej v určenej lehote poskytovali prvopisy dokladov, vyjadrenia a informácie vrátane technických nosičov údajov potrebné na výkon kontroly,
  • vyžadovať súčinnosť kontrolovaného subjektu a jeho zamestnancov.

S oprávneniami osôb, ktoré kontrolu vykonávajú, korešponduje povinnosť kontrolovaného subjektu poskytnúť súčinnosť v rozsahu oprávnení vymedzených vyššie.

Kontrolovaný subjekt však nemá len povinnosti, ale aj oprávnenie, a to najmä oprávnenie podať zdravotnej poisťovni písomné námietky s uvedením dôvodu v prípade, ak má pochybnosti o nezaujatosti niektorej z osôb vykonávajúcich u neho kontrolu. O podaných námietkach musí poisťovňa zo zákona rozhodnúť do 5 dní od ich doručenia.

Zachytenie výsledku kontroly
Výsledkom kontroly zo strany zdravotnej poisťovne je protokol o kontrole (prípadne chybový protokol alebo záznam o kontrole), ktorý vždy musí byť zaslaný a doručený kontrolovanému subjektu. Kontrolovaný subjekt má potom s ohľadom na výsledok kontroly možnosť sa brániť, a to podaním námietok v lehote určenej zdravotnou poisťovňou. V protokole o kontrole sa uvedie, čo kontrola zistila, k akému konkrétnemu porušeniu (zákona, zmluvy a pod.) došlo a čo požaduje od kontrolovaného subjektu. V protokole o kontrole upozorní dokonca aj na možnosť uloženia zmluvnej pokuty a vypovedania zmluvy o poskytovaní zdravotnej starostlivosti uzatvorenej s poskytovateľom.

V prípade, ak poskytovateľ nezašle námietky k protokolu o kontrole v stanovenej lehote, kontrola sa považuje za ukončenú. Ak kontrolovaný subjekt zašle svoje námietky v stanovenej lehote, tie sa budú prerokovávať a výsledok prerokovania bude zápisnica o prerokovaní námietok.

Prerokovanie námietok môže prebiehať:

  • osobne za osobnej účasti kontrolovaného subjektu. V danom prípade je kontrola ukončená podpísaním zápisnice o prerokovaní alebo odmietnutím jej podpísania
  • písomne bez osobnej účasti kontrolovaného subjektu. V danom prípade je kontrola ukončená deň po doručení zápisnice o prerokovaní alebo odmietnutí prevzatia zásielky, resp. dňom vrátenia sa zásielky zdravotnej poisťovni ako neprevzatej.

V prípade nepriaznivého výsledku aj po prerokovaní námietok sa môže kontrolovaný subjekt (poskytovateľ zdravotnej starostlivosti) obrátiť so žalobou na súd.

Odporúčania na záver
V prípade kontroly zo zdravotnej poisťovne odporúčame vždy konať rozvážne a neunáhliť sa vo svojich vyjadreniach a vysvetleniach. Najlepšie je vždy sa poradiť a v prípade podávania námietok proti protokolu o kontrole sa obrátiť priamo na právnika, ktorý má skúsenosti v danej oblasti.

JUDr. Tomáš Husovský
Mgr. Lenka Kavarniková

Foto: Vectorjuice on Freepik

h&h PARTNERS, advokátska kancelária s.r.o.

Lekárske noviny október/2023




Pridaj komentár

Vaša e-mailová adresa nebude zverejnená. Vyžadované polia sú označené *