Chlapca začali trápiť bolesti v lýtku. Po čase zosilneli a pribudli k nim kŕče, pre ktoré nemohol vôbec spávať. Po vyšetreniach u viacerých lekárov sa dostal k profesorovi Milanovi Kokavcovi, ktorý mu diagnostikoval benígny nádor kosti – osteoidný osteóm. Pred rokmi by to znamenalo zložitú operáciu s dlhou, až ročnou rekonvalescenciou. Adam bol jeden z prvých pacientov v Národnom ústave detských chorôb, u ktorého využili CT navigovanú rádiofrekvenčnú abláciu (RFA). Na druhý deň po operácii ho prepustili z nemocnice.
Adam sa zamiloval do futbalu. Už ako päťročný začínal trénovať v prípravke. Jeho život do pätnástich rokov lemovali denné tréningy. Otec s ním zvykol cestovať každú sobotu na zápasy po futbalových ihriskách okolo Bratislavy. Synovo športovanie sa stalo rodinným oživením a radosťou. Z chalana sa vypracoval tvrdý bojovník. Vždy šiel do súbojov naplno a vydržal do konca. Pred jedným zápasom pocítil bolesť v lýtku. Pri rozcvičke ho až tak netrápila, ale počas hry sa stupňovala až do kŕčov a nezlomný Adam, na prekvapenie spoluhráčov i rodičov, sám pred polčasom požiadal trénera, aby ho vystriedal. Keď sa ho opýtali: “Prečo si nedohral?,” odvetil: „Veľmi ma to bolelo, nedalo sa!”
„Čo je Adamkovi, keď išiel z futbalu, kríval,” spytovali sa susedia Adamových rodičov. Tí si spočiatku jeho problémy vysvetľovali tým, že chlapec rastie. Ktosi im poradil magnézium. Ale čoskoro začali prichádzať bolesti aj v noci, keď nemusel vynakladať nijakú námahu. Pravá noha ho trápila stále viac. Z tréningu odkrivkal domov.
Pre úporné bolesti nemohol spávať
Čo bolo horšie, pribudli k nim kŕče, pri ktorých sa mu bez akéhokoľvek podnetu roztriasli prsty na nohe. Magnézium nepomáhalo. Bolesť ako tak ustúpila po polovici paralenu. Trasenie prstov a zhoršujúci sa stav sa nevidel Adamovej staršej sestre, ktorá končila štúdium stomatológie. Povedala: „Mami, to nie je normálne. To nie je len rastom, keby to bolo tak, museli by ho bolieť obidve nohy.” Zašli so synom k ortopédovi, ktorý vec uzatvoril s tým, že si mladý športovec natiahol svaly, k tomu sa pridali rastové problémy a stanovil diagnózu vysoká klenba nohy. Predpísal chlapcovi vložky do topánok a rehabilitáciu. Adam prestal chodiť na tréningy. Absolvoval jednu rehabilitačnú kúru za druhou. Bolesti na chvíľu ustúpili, po čase sa však vrátili s väčšou intenzitou a začali Adamovi vystreľovať do celej nohy. Pri bolestivých záchvatoch si škrabal nohu rukami tak, že si zodral pokožku na lýtku. Rodičia s ním zašli k dermatologičke MUDr. Elene Benkovskej. Pozrela sa na lýtko a keď jej porozprávali o chlapcovom trápení, povedala: „Musí ísť na CT, treba hľadať vnútornú príčinu.” A hneď vypísala žiadanku na vyšetrenie. Na CT zistili netypickú léziu v kosti – píšťale. Rajónnny ortopéd skonštatoval, že je tam niečo, s čím treba Adamka poslať na magnetickú rezonanciu a zároveň ho odporučil na detskú ortopedickú ambulanciu v bratislavskom Národnom ústave detských chorôb.
Profesor Kokavec ponúkol riešenie
Adamova kalvária sa začala na jar. Cez viaceré vyšetrenia sa konečne v októbri dopracovali jeho rodičia k prednostovi Ortopedickej kliniky LF v NÚDCH Milanovi Kokavcovi, ktorý dal urobiť ďalšie vyšetrenia. Scintigrafia potvrdila vnútrokostný benígny nádor osteóm. Profesor povedal Adamovým rodičom, že existujú dve možnosti liečby. Klasickú operáciu by mohli vykonať hneď. Pri nej by vypílili časť kosti, odstránili nádor a potom oslabenú kosť stabilizovali kovovými dlahami, aby sa nezlomila. Po zhojení by bolo treba dlahy vybrať, čo by znamenalo ďalší chirurgický zákrok. V tomto prípade by rehabilitácia mohla trvať aj dva roky.
Druhou možnosťou je najmodernejšia metóda, ktorou je rádiofrekvenčná ablácia. Profesor Kokavec už ňou operoval v máji minulého roku. Pod kontrolou CT prístroja zaviedol do nádoru bioptickú ihlu. Vzápätí do nej vsunul elektródu a za pár minút pri teplote do 90°C zlikvidoval nádor. Bol tu však jeden problém. Prístroj, ktorým profesor vykonal úspešnú operáciu, nevlastnila bratislavská nemocnica, ale len koloval na ukážku po Európe. V tom čase už prebiehali rokovania o jeho kúpe, pretože je použiteľný nielen pri riešení kostných nádorov. Profesor Kokavec im odporučil túto podstatne šetrnejšiu možnosť. To však znamenalo nejaký čas vydržať. Chlapec sa naučil so svojím trápením žiť. Bolesti tlmil paralenom. Nikdy sa nesťažoval. Futbal sa stal minulosťou.
Na druhý deň odišiel domov
Na operáciu ho objednali 23. mája. Rodičia oželeli aj naplánovanú a zaplatenú dovolenku. Synovo skoré uzdravenie bolo pre nich prednejšie. Na Ortopedickú kliniku LFUK a NÚDCH Adam nastúpil v stredu. Stretol sa tu s tromi chlapcami v jeho veku, ktorí mali rovnaký problém. Profesor Kokavec mu na druhý deň zoperoval nohu. V CT zamerali nádor a do kosti mu v narkóze vsunuli elektródu. Zákrok trval necelú hodinu. Keď sa prebral, opýtal sa, či by tú operáciu nemohli odložiť, lebo ho to bolí. Povedali mu, že je už po operácii. Potom zaspal. Prebudil sa o desiatej večer. Bolesti prestali akoby uťal. Po dlhom čase prespal celú noc. Na nohe mal dvojcentimetrovú ranku. Na druhý deň sa pýtal domov. Týždeň sa šetril a dodržiaval kľudový režim, počas ktorého chodil s barlami. V súčasnosti absolvuje rehabilitačné cvičenia a robí všetko preto, aby sa svalstvo nohy dostalo späť do kondície. Futbal nahradilo plávanie a bicykel. Po prázdninách nastupuje do tretieho ročníka päťročného gymnázia.
Operácie RFA na Slovensku
Prof. MUDr. Milan Kokavec, PhD.
Narodil sa v roku 1965 v Bratislave. Po skončení štúdia na LF UK v Bratislave promoval v roku 1989. Špecializáciu druhého stupňa v odbore ortopédia získal v roku 1997 a habilitáciu obhájil v roku 2003. V roku 2011 bol menovaný za profesora ortopédie. Je prednostom Ortopedickej kliniky LF UK a NÚDCH v Bratislave, námestníkom riaditeľa NÚDCH pre vedu a výskum, prezidentom Slovenskej ortopedickej a traumatologickej spoločnosti a hlavný odborník Ministerstva zdravotníctva SR pre pediatrickú ortopédiu. Okrem toho je členom European Pediatric Orthopaedic Society, národným delegátom a členom výboru International Federation of Pediatric Orthopaedic Societies, národným delegátom European Federation of Orthopaedics and Traumatology, národným delegátom Societe internationale de chirurgie orthopedique et de traumatologie; členom European Foot and Ankle Society a členom European Musculoskeletal Oncology Society. Absolvoval študijné pobyty v Izraeli, Dánsku, Rakúsku, Taliansku, Veľkej Británii, USA a v Českej republike. V súčasnosti pôsobí ako člen približne desiatich domácich a zahraničných redakčných rád odborných periodík, zároveň je pedagógom, školiteľom doktorandov, diplomantov a členom komisie pre štátne skúšky pre predmet pediatria a chirurgia, ako aj komisie pre obhajoby diplomových prác v oblasti chirurgia a ortopédia. Jeho tím lekárov vykonal niekoľko – na Slovensku – unikátnych operácií.
Adam bol prvýkrát vyšetrený na našej ambulancii koncom roka 2018 pre temer rok trvajúce bolesti pravého predkolenia bez predchádzajúceho úrazu. Dovtedy bol sledovaný v rajóne v Šamoríne, kde na rádiograme odhalili benígny nádor, ale na CT nebol nález jednoznačne potvrdený. Až na MR vyšetrení bolo vyslovené podozrenie na osteoidný osteóm veľkosti cca 2x2x2 cm, ktorý signalizovali aj klinické príznaky pacienta. V máji 2019, keď sme už mali v nemocnici potrebný prístroj, pristúpili sme k operácii. Problém bol v tom, že osteóm bol na zadnej strane predkolenia, kde sú cievy, a vo vnútri dreňovej dutiny v kosti — čiže sme pod CT museli určiť presne lokalitu, do nej zavŕtať drôt a po ňom vsunúť punkčnú ihlu. Do nej sme vložili elektródu, cez ktorú sme vyslali rádiofrekvenčné vlny (podobne ako v mikrovlnnej rúre), ktoré vnútro nádoru (akoby kôstku čerešne) zohrievali päť minút na cca 80°C, čím sme jadro osteómu vypálili. Čistý čas operácie bol cca 50 min. Bolesti na druhý deň ustúpili. Pri kontrole sa Adam cítil dobre a bolesti už nemal.
Osteoid osteóm je benígny nádor kosti, ktorý sa primárne vyskytuje v detskom a adolescentnom veku. Príznakom je bolesť prejavujúca sa najmä v noci, ktorú utlmujú aspirin a iné nesteroidové antiflogistiká. Ďalšími príznakmi sú poruchy rastu a deformity kosti, prípadne bolestivá skolióza. Na rádiogramoch osteoid osteóm pripomína denznú reaktívnu kosť s rádiolucentným nidom v strede lézie, ktorý môže byť ťažko zobraziteľný. Výpočtová tomogafia (CT) je považovaná za najefektívnejšiu v diagnostike a lokalizácii osteoid osteómu. Pre liečbu osteoid osteómu máme tri možnosti: konzervatívnu (bolesť sa zmierňuje spravidla 5-6 rokov po medikamentóznej liečbe nesteroidovými antiflogistikami – NSA, so všetkými nežiaducimi účinkami pri ich chronickom užívaní), operačnú (pre často malý rozsah lézie sa nádor vyberá operačne celý s následným oslabením priľahlej kosti) a miniinvazívnu. Posledný uvedený spôsob – CT navigovaná rádiofrekvenčná ablácia (RFA) — je považovaná za najbezpečnejšiu a ekonomicky najvýhodnejšiu eventualitu liečby. Možno to znie neuveriteľne, ale RFA sa používa už od roku 1931, keď ju začal experimentálne testovať známy nemecký chirurg Martin Kirschner na liečbu neuralgie trojklanného nervu. Pre ortopédov je známy hlavne ako inaugátor Kirschnerovho drôtu, ktorý sa doteraz využíva pri rôznych operačných postupoch. Až o dvadsať rokov neskôr sa na trh dostal prvý RFA prístroj od firmy Cosman & Aronow. Prvé skúsenosti s využitím RFA pri liečbe osteoid osteómu publikoval Tillotson (1989) a výsledky liečby Rosenthal v roku 1992.
Spomeniem náš prvý prípad: Od roku 2016 bol na ambulancii Ortopedickej kliniky LFUK a NÚDCH sledovaný pacient, ktorý trpel najmä nočnou bolesťou v oblasti ľavého bedrového kĺbu, reagujúcou na salicyláty. Na RTG a CT bolo zreteľné ložisko v oblasti krčku ľavého femuru veľkosti 10x9x7 mm s nidom, okolitou kostnou sklerózou a zhrubnutím kortikalis. Klinické príznaky a rádiologický nález bol typický pre diagnózu osteoid osteómu. Po roku konzervatívnej liečby NSA, s prvými nežiaducimi príznakmi pri chronickom podávaní a pri nepriaznivej lokalizácii nádoru pre otvorenú operačnú resekciu, sme po dohode s vedením NÚDCH a rodičmi dieťaťa indikovali RFA. Po predoperačnom vyšetrení bol pacient hospitalizovaný a ďalší deň operovaný v celkovej anestézii na CT pracovisku. Pod CT prístrojom sme lokalizovali osteoid osteóm a bola vykonaná skarifikácia kože pre vpich bioptickej ihly. Po toalete operačnej rany a zarúškovaní pacienta sme za aseptických podmienok zaviedli bioptickú ihlu do lézie pod kontrolou CT v multiplanárnom zobrazení. Po vybratí mandrénu sme zaviedli do tubusu ihly RFA elektródu s aktívnou špičkou variabilnej dĺžky 5-10 mm. Po napojení do prístroja sme vykonávali RFA bez chladenia po dobu 3+2 minúty s monitorovanou teplotou 80 až 90°C. Po vybratí elektródy a ihly sme pod CT skontrolovali reakciu okolitej kosti a mäkkých tkanív. Opuch ani hematóm neboli registrované. Následne sme ranu sterilne prekryli a po ukončení anestézie dali previezť pacienta na Ortopedickú kliniku. V pooperačnom období sme pacienta tlmili NSA a ďalší deň sme ho prepustili domov. Ambulantná kontrola bola naplánovaná o 14 dní a následná 3 mesiace od operácie. Do 14 dní od operácie sa u pacienta zmiernili bolesti bedra a neboli zaznamenané žiadne komplikácie. Úspešnosť liečby osteoid osteómu perkutánnou miniinvazívnou RFA je udávaná od 75 do 100% a je porovnateľná s úspešnosťou operačnej resekcie, CT navigovanej perkutánnej resekcie alebo ablácie laserom. Otvorená operačná resekcia, ktorú sme doteraz využívali na našom pracovisku viedla často k oslabeniu kosti a potrebe následnej stabilizácie kosti osteosyntézou. Okrem hroziacej fraktúry krčku femuru po resekcii osteoid osteómu u nášho pacienta hrozilo aj poškodenie cievneho zásobenia hlavy femuru v tejto lokalite. V zahraničnej literatúre sa diskutuje aj potreba histologizácie ložiska v kontexte mininvazivity prístupu, veľkosti a validity odobratého materiálu, ako aj radiačnej záťaže. Väčšina autorov pri typických klinických príznakoch a rádiologických nálezoch histologizáciu ložiska nepovažovalo za potrebnú.
Peter Valo