DIABETOLÓGIA
Apríl 2019 / str. 04–06 / Ročník II.
MUDr. Adriana Ilavská a), PhD., MBA, MPH
MUDr. Juraj Keszegh b)
Ing. Jan Žigmond c)
a) Medispektrum, s.r.o., Bratislava
b)Kantar Health Slovakia o.z., Bratislava
c)Kantar Health s.r.o., Praha
Úvod
Diabetes mellitus (DM) je chronický metabolický syndróm spojený s poruchou metabolizmu glukózy. Tento zahŕňa absolútnu alebo relatívnu inzulínovú rezistenciu, poruchu sekrécie inzulínu, prípadne obe poruchy. Hlavným znakom je hyperglykémia. Porušené metabolické procesy, postihujúce nielen cukry, ale i tuky a bielkoviny vedú postupne k vývoju chronických mikrovaskulárnych a makrovaskulárnych komplikácií.(1,2)
Pri rozvoji diabetes mellitus 2. typu (T2DM) zohráva kľúčovú úlohu progresívne znižovanie počtu a funkcie β-buniek pankreasu. K ich poškodeniu, okrem genetickej predispozície, prispieva i viacero ďalších faktorov priamo či nepriamo spojených s nadmerným príjmom potravy a obezitou.(3–6)
Z tohto dôvodu je nevyhnutné od začiatku pristupovať k liečbe individuálne a myslieť na zlepšenie funkcie β-buniek, či aspoň na jej zachovanie. Okrem odporúčania diéty a zvýšenia pohybovej aktivity sa liečba, v prevažnej väčšine prípadov, začína podávaním perorálnej antidiabetickej liečby. Táto sa postupom času stáva nedostačujúcou a u pacientov sa zvažuje pridanie inzulínu do liečby. To sa obvykle, z rôznych dôvodov, odďaľuje a podávanie inzulínu sa často začína v štádiu, kedy sú pacienti dlhodobo nedostatočne metabolicky kompenzovaní, prípadne sú už prítomné chronické komplikácie ochorenia.
Doposiaľ nezodpovedanou však ostáva otázka momentu, kedy je u pacientov s T2DM najvhodnejšie pridať do liečby inzulín. Publikované práce viacerých autorov preukázali, že okrem kontroly glykémie, včasná intenzívna liečba inzulínom prináša so sebou viacero výhod, ktoré môžu prispieť k zachovaniu funkcie β-buniek a zlepšeniu stavu ciev.(7–12)
K nim možno pripočítať i štúdiu „United Kingdom Prospective Diabetes Study“, ktorej výsledky preukázali pozitívny prínos intenzívnej kontroly glykémie u novo diagnostikovaných pacientov s T2DM. Táto bola spojená s 21% znížením výskytu retinopatie, 33% znížením výskytu mikroalbuminúrie ako i 21% znížením relatívneho rizika nefatálneho infarktu myokardu.(13,14)
Štandardy zdravotnej starostlivosti o pacientov s T2DM sa každoročne aktualizujú, pričom posledný bol v roku 2018 podrobne opísaný v aktualizovanom Algoritme liečby diabetes mellitus 2. typu. Tento stanovuje liečebné ciele glykovaného hemoglobínu (HbA1c) a prináša liečebné postupy ohľadom manažmentu hyperglykémie u pacientov s T2DM, s dôrazom na personalizovaný prístup, aktívne zapojenie pacienta do liečebného procesu a význam kontinuálneho vzdelávania.(15–18)
I napriek pravidelným aktualizáciám liečebných postupov a vysokému počtu pacientov s T2DM na Slovensku stále pociťujeme nedostatok informácií z bežnej klinickej praxe, predovšetkým týkajúcich sa úrovne metabolickej kompenzácie pacientov a vplyvu skoršieho začatia podávania inzulínu na oddialenie rozvoja chronických komplikácií. Z tohto dôvodu sme vykonali prieskum, ktorého cieľom bolo získanie vyššie spomínaných dát.
Prieskum
Hlavným cieľom prieskumu bolo porovnanie výskytu jednotlivých typov komplikácií diabetes mellitus 2. typu u „včasne“ inzulinizovaných pacientov oproti pacientom s „neskorším“ začiatkom inzulinoterapie. Medzi ďalšie ciele patrilo aj porovnanie zmien HbA1c či telesnej hmotnosti pacientov.
Prieskum bol pred svojím začiatkom schválený etickou komisiou a prebiehal v období medzi novembrom 2017 – májom 2018. Celkovo sa ho zúčastnilo 30 diabetologických ambulancií z celej Slovenskej republiky. Po predchádzajúcom súhlase oslovených dospelých pacientov, boli z ich zdravotnej dokumentácie zozbierané vybrané pseudonymizované údaje (pozn. označené len kódom účastníka bez možnosti jeho identifikácie) zahŕňajúce obdobie od stanovenia diagnózy T2DM po aktuálnu návštevu.
Výsledky
Úvodná časť prieskumu, zameraná na používanie inzulínu u všetkých T2DM pacientov sledovaných na zúčastnených ambulanciách, preukázala že chronické komplikácie cukrovky sú v priemere prítomné u 53,0% pacientov, ale len 33,7% pacientov je liečených inzulínom. Priemerná doba medzi stanovením diagnózy a predpísaním inzulínu kolíše v rozmedzí 16 až 186 mesiacov (v priemere 98,5 mesiacov).
Základnej časti prieskumu sa zúčastnilo 167 T2DM pacientov, z ktorých 65 spĺňalo podmienky pre zaradenie do skupiny „včasne inzulinizovaných“ a zvyšných 102 bolo označených ako „neskôr inzulinizovaní“. V čase stanovenia diagnózy diabetes mellitus 2. typu, neboli medzi oboma skupinami pacientov zistené štatisticky významné rozdiely a farmakologická liečba bola indikovaná u 56,9% „včasne“ a 60,8% „neskôr inzulinizovaných“ pacientov. V drvivej väčšine prípadov sa jednalo o perorálne antidiabetiká.
Priemerný čas medzi stanovením diagnózy a indikáciou inzulínu bol u „včasne inzulinizovaných“ 3,4 rokov a 9,6 rokov u „neskôr inzulinizovaných“. U oboch skupín bol inzulín (trochu prekvapujúco) zhodne indikovaný v priemere pri hladine HbA1c 9,36%.
Priemerné trvanie sledovania pacientov liečených inzulínom bolo 14,6 rokov u „včasne“ a 13,4 rokov u „neskôr inzulinizovaných“. V porovnaní s hodnotami v čase stanovenia diagnózy a indikácie inzulínu bol na aktuálnej návšteve zaznamenaný len mierny, štatisticky nevýznamný vzostup priemerných hodnôt BMI u oboch skupín (Graf 1).
Priemerné hodnoty HbA1c poklesli na 7,58% u „včasne“ a 7,91% u „neskôr inzulinizovaných“ pacientov, pričom rozdiel oproti ich hodnotám pri indikácii inzulínu bol štatisticky významný. Pre účely vyhodnotenia dosiahnutia cieľových hladín HbA1c boli pacienti rozdelení aj do skupín podľa kritérií uvedených v liečebnom algoritme. Ich dosiahnutie sa potvrdilo len u 14,4% pacientov a u ďalších 11,4% bola reportovaná hodnota nižšia ako cieľová (Tab. 1).
Z dôvodu objektívnosti bol výskyt chronických diabetických komplikácií hodnotený po 10 rokoch od stanovenia diagnózy a počet pacientov v skupine „včasne inzulinizovaných“ normovaný na 102. Pri porovnaní výskytov komplikácií medzi oboma skupinami sa u pacientov so „včasnou inzulinizáciou“, po 10 rokoch od stanovenia diagnózy, potvrdil štatisticky významne nižší výskyt diabetickej retinopatie ako i diabetickej nefropatie (Graf 2).
V prípade sprievodných ochorení boli v oboch skupinách v priebehu celého sledovania najčastejšie uvádzané arteriálna hypertenzia a hyperlipidémia. Ich výskyt v priebehu času stúpal, avšak pri porovnaní oboch skupín sa významnejšie rozdiely nezistili.
Záver
V posledných rokoch zaznamenávame posun v prístupe k liečbe T2DM smerom ku skoršej preskripcii inzulínu. Tento pozitívny trend sa potvrdil aj v našom prieskume. Aktuálne deklarovanú priemernú hodnotu HbA1c 8,22%, pri ktorej lekári indikujú inzulín však stále nemožno považovať za ideálnu a takisto ani zistenie, že u skoro 20% sledovaných pacientov s chronickými diabetickými komplikáciami nie je podávaný inzulín. V tomto prípade nespornú úlohu zohráva obava pacientov z podávania inzulínu a snaha oddialiť jeho podávanie.
Toto sa potvrdilo aj pri vyhodnotení „doby presviedčania“, t. j. času medzi prvotným zvážením indikácie inzulínu a jeho reálnym predpísaním, ktorá sa pohybovala medzi 3–24 mesiacmi (v priemere 9,3 mesiaca). Jedným z najvýznamnejších faktorov, ktoré ovplyvňujú rozhodovanie o indikácii liečby inzulínom je obava z nárastu telesnej hmotnosti. Z výsledkov prieskumu jasne vyplýva, že ani po jeho viac ako 10 ročnom podávaní u zúčastnených pacientov nedošlo k štatisticky významnému zvýšeniu BMI (Graf 1). Takisto sa potvrdil jeho pozitívny vplyv na oddialenie vzniku chronických komplikácií v prípade, ak jeho podávanie bolo začaté v skorších štádiách ochorenia.
Dôležitým zistením je, že u väčšiny pacientov, i napriek dlhodobému podávaniu inzulínu, stále nie je dosiahnutá adekvátna kontrola glykémie. K jej docieleniu je nevyhnutná úzka spolupráca medzi lekárom a pacientom, ktorej súčasťou musí byť priebežná edukácia pacienta sprevádzaná následným dôsledným dodržiavaním odporúčaní týkajúcich sa liečby, diéty a pohybovej aktivity.
Konflikt záujmov
Prieskum i príprava článku boli finančne podporené spoločnosťou
Sanofi-aventis Pharma Slovakia, s.r.o.
Tabuľka 1 – Dosiahnutie liečebných cieľov HbA1c podľa liečebného algoritmu (na aktuálnej návšteve).(12)
| VEK | do 40 rokov | 40–70 rokov | nad 70 rokov | |||
| Komplikácie (mikro alebo makrovaskulárne) alebo dĺžka trvania DM>10 rokov | nie | áno | nie | áno | nie | áno |
| Cieľová hodnota HbA1c (% DCCT) | <6% | <6,5% | <6,5% | 6,5 –7% | <7% | 7–8% |
| Počet pacientov v skupine | 6 | 2 | 52 | 82 | 5 | 16 |
| Počet pacientov, ktorí dosiahli cieľovú hodnotu HbA1c | 0 | 0 | 8 | 12* | 1 | 3** |
| % pacientov, ktorí dosiahli cieľovú hodnotu HbA1c | 0 | 0 | 15,38 | 14,63 | 20,00 | 18,75 |
* u ďalších 16 pacientov bolo HbA1c <6,5% (DCCT)
** u ďalších 3 pacientov bolo HbA1c <7,0% (DCCT)
Graf 1 – Zmeny BMI v priebehu sledovania [kg/m2].
Graf 2 – Výskyt chronických komplikácií 10 rokov od stanovenia diagnózy T2DM.
* štatisticky významný rozdiel
** počet „včasne inzulinizovaných“ pacientov normovaný na 102
Referencie:
- Mokáň M • Martinka E • Galajda P.
Diabetes mellitus a vybrané metabolické ochorenia.
P+M, 2008, 1003 s. ISBN: 978-80-969713-9-8
Zobraziť článok - DeFronzo RA • Ferrannini E • Zimmet P • Alberti KGMM.
International Textbook of Diabetes Mellitus, Fourth Edition.
John Wiley & Sons, Ltd, First published: 6 March 2015, Print ISBN: 9780470658611, Online ISBN:9781118387658, DOI:10.1002/9781118387658
Článok v PDF • Študovňa Google - Kahn SE • Cooper ME • Del Prato S.
Pathophysiology and treatment of type 2 diabetes: perspectives on the past, present and future.
Lancet. 2014 Mar 22; 383(9922): 1068–1083. Published online 2013 Dec 3. doi: 10.1016/S0140-6736(13)62154-6
Zobraziť článok • Študovňa Google - Tangvarasittichai S.
Oxidative stress, insulin resistance, dyslipidemia and type 2 diabetes mellitus.
World J Diabetes. 2015 Apr 15; 6(3): 456 – 480, Published online 2012 Apr 15. DOI: 10.4239/wjd.v6.i3.456.
Zobraziť článok • Článok v PDF • Študovňa Google - Owens DR.
Clinical evidence for the earlier initiation of insulin therapy in type 2 diabetes.
Diabetes Technol Ther. 2013 Sep; 15(9): 776–785. Published online 2013 Jun 20, DOI:10.1089/dia.2013.0081. Published online.
Zobraziť článok • Článok v PDF • Študovňa Google - Halban PA • et al.
β-Cell Failure in Type 2 Diabetes: Postulated Mechanisms and Prospects for Prevention and Treatment Diabetes Care.
J Clin Endocrinol Metab. 2014 Jun; 99(6):1983-92. Published online 2014 Apr 8. DOI: 10.1210/jc.2014-1425.
Zobraziť článok • Článok v PDF • Študovňa Google - Holman RR • Paul SK • Bethel MA • Matthews DR • Neil HAW.
10-year follow-up of intensive glucose control in type 2 diabetes.
N Engl J Med. 2008 Oct 9; 359(15):1577-89. Published online 2008 Sep 10, DOI: 10.1056/NEJMoa0806470.
Zobraziť článok • Článok v PDF • Študovňa Google - Group AC • et al.
Intensive blood glucose control and vascular outcomes in patients with type 2 diabetes.
N Engl J Med. 2008 Jun 12; 358(24):2560-72. Published online 2008 Jun 6, DOI: 10.1056/NEJMoa0802987.
Zobraziť článok • Článok v PDF • Študovňa Google - Gerstein HC • et al.
Effects of intensive glucose lowering in type 2 diabetes.
The N Engl J Med. 2008 Jun 12; 358(24):2545-59. Published online: 2008 Jun 6, DOI: 10.1056/NEJMoa0802743.
Zobraziť článok • Článok v PDF • Študovňa Google - Duckworth W • et al.
Glucose control and vascular complications in veterans with type 2 diabetes.
N Engl J Med. 2009 Jan 8; 360(2): 129–139. Published online: 2008 Dec 17, DOI:10.1056/NEJMoa0808431.
Zobraziť článok • Článok v PDF • Študovňa Google - DelParigi A.
Insulin may have a role to play in protecting beta cells from deterioration in diabetes.
Diabetologia. 2008 Jul; 51(7): 1340. Published online 2008 Apr 26, DOI: 10.1007/s00125-008-1010-3.
Zobraziť článok • Článok v PDF • Študovňa Google - Uličiansky V • Schroner Z • Galajda P • et al.
Algoritmus liečby diabetes mellitus 2. typu v klinickém praxi.
Diabetes a obezita 2011; 11(22): 9–32.
Článok v PDF • Študovňa Google - UK Prospective Diabetes Study Group
Intensive blood-glucose control with sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes (UKPDS 33).
Lancet 1998 Sep 12; 352(9131): 837–853. DOI: 10.1016/S0140-6736(98)07019-6.
Zobraziť článok • Študovňa Google - UK Prospective Diabetes Study Group.
Effect of intensive blood-glucose control with metformin on complications in overweight patients with type 2 diabetes (UKPDS 34).
Lancet 1998 Sep 12; 352(9131): 854–865. DOI: 10.1016/S0140-6736(98)07037-8.
Zobraziť článok • Študovňa Google - Davies MJ • et al.
Management of hyperglycemia in type 2 diabetes, 2018. A consensus report by the American Diabetes Association (ADA) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD).
Diabetes Care. Sep 2018, DOI: 10.2337/dci18-0033.
Zobraziť článok • Článok v PDF • Študovňa Google - Inzuchi SE • et al.
Management of hyperglycemia in type 2 diabetes: a patient-centered approach. Position statement of the American Diabetes Association (ADA) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD).
Diabetes Care. 2012 Jun; 35(6): 1364-1379. Published online: 2012 Apr 19, DOI: 10.2337/dc12-0413.
Zobraziť článok • Článok v PDF • Študovňa Google - Inzuchi SE • et al.
Management of hyperglycemia in type 2 diabetes, 2015: a patient-centered approach: update to a position statement of the American Diabetes Association and the European Association for the Study of Diabetes.
Diabetes Care. 2015 Jan; 38(1): 140–149, DOI: 10.2337/dc14-2441.
Zobraziť článok • Článok v PDF • Študovňa Google - American Diabetes Association.
8. Pharmacologic Approaches to Glycemic Treatment: Standards of Medical Care in Diabetes – 2018.
Diabetes Care. 2018 Jan; 41(Supplement 1): S73-S85. DOI: 10.2337/dc18-S008.
Zobraziť článok • Článok v PDF • Študovňa Google