Musíme zlepšiť financovanie a nájsť nových lekárov -

Obdobie pandémie Covid-19 poznačilo aj chod ambulancií všeobecných lekárov. Objavili sa nové technické riešenia v oblasti diagnostiky a telemedicíny. Podstata súčasných problémov sa však prejavuje v nedofinancovaní ambulancií a v nejasnom prostredí. „Ak nebude zákonom zabezpečené financovanie, jasné pravidlá a kompetencie, ambulantnú sféru, najmä primárny kontakt, postihne erózia a márne budeme čakať na ‚mladé výhonky‘,“ konštatuje MUDr. Rastislav Zanovit, predseda Správnej rady ZVLD SR.

Rozhovor s doktorom Rastislavom Zanovitom a doktorom Petrom Markom o problémoch súčasného zdravotníckeho systému z pohľadu všeobecného lekára.

MUDr. Peter Marko, MPH
Pracuje ako všeobecný lekár pre dospelých v podtatranskej obci Veľká Lomnica. Od roku 2007 kontinuálne pôsobí ako garant a líder v oblasti vzdelávania asistentov podpory zdravia v rómskych marginalizovaných komunitách, kde pripravuje nových asistentov v národnom programe Zdravé regióny k získaniu vedomostí a zručností potrebných na riešenie špecifických ťažkostí a potrieb obyvateľov. Je akreditovaným školiteľom rezidentského programu pre všeobecné lekárstvo. Je členom Správnej rady Združenia všeobecných lekárov pre dospelých Slovenskej republiky.

MUDr. Rastislav Zanovit
Pôsobí ako všeobecný lekár pre dospelých a svoju ambulanciu má v Námestove. Svoje úsilie zameriava na poskytovanie čo najkvalitnejšej zdravotnej starostlivosti od kvalitnej prevencie, rýchlej diferenciálnej diagnostiky až po vyriešenie maxima zdravotných problémov pacienta v rámci možností a kompetencií všeobecného lekára. Na odborné vyšetrenie je potrebné poslať pacienta v prípade, keď kvôli preskripčným obmedzeniam alebo diagnostickým možnostiam mu nie je možné pomôcť, ale tiež kvôli narušeniu terapeutického vzťahu. Pôsobí ako predseda Správnej rady Združenia všeobecných lekárov pre dospelých SR.

Ako podľa vás ovplyvnila pandémia prácu všeobecných lekárov?
Z mnohých strán počúvam, ako si lekári pochvaľujú, že vďaka pandémii sa pacienti naučili objednávať na vyšetrenie, resp. svoje problémy riešia ešte predtým, ako prídu na ambulanciu. A veľa tých problémov vyriešia aj bez návštevy ambulancie. To je veľký benefit pandémie. Zmeneným nárokom doby sa museli prispôsobiť všetci: lekári si museli zriadiť telefónne ústredne, aby dokázali obslúžiť dopyt pacientov, aj špecialisti sa naučili, čo je eRecept a začali ho používať, softvérové firmy museli pružne prispôsobovať svoje programy rôznym zmenám. Celkovo vnímam, že zmeny, ktoré pandémia vyvolala, boli pozitívne.

Aký je váš pohľad na súčasný stav ambulantnej sféry?
Navýšenie platov v ústavných zariadeniach vytvorilo v systéme nerovnováhu, ktorá môže viesť – a aj vedie – k zániku niektorých ambulancií, či už primárnych, ale aj špecializovaných. Sľúbené dofinancovanie o 20 percent, ktoré ešte stále nie je doriešené, môže niektorým ambulanciám pomôcť prežiť. Čím neskôr sa však tento problém vyrieši, tým bude väčší odpad tých, ktorí to „zabalia“. Dokonca sú lekári, ktorí končia z dôvodu, že nemajú sestru, lebo odišla do nemocnice a nemajú nikoho ako náhradu. Nakoľko segment všeobecných lekárov pre dospelých je najslabšie financovaný, očakávam najväčší dopad práve v tomto segmente. Primárnemu kontaktu neprospieva ani ich neustále zneužívanie zo strany špecialistov vo forme delegovania činností, ako sú predpisy liekov, pomôcok, realizácia odberov, vypisovanie kúpeľných návrhov a podobne. Každá struna, ktorá sa napína, raz praskne. A akoby si to nechceli uvedomiť ani zástupcovia poisťovní, ktorí tiež prilievajú olej do ohňa.

Ktoré z problémov vnímate teda dnes ako kľúčové a najpodstatnejšie?
Lekári na ambulanciách riešia v malom všetko to, čo manažmenty nemocníc. Zmluvy, personalistika, materiálno-technické zabezpečenie, prevádzka, marketing a podobne. Na druhej strane nerobia dlhy a fungujú. A ako fungujú si stačí pozrieť zápisy do eZdravia. Ak nebude zákonom zabezpečené financovanie, jasné pravidlá a kompetencie, ambulantnú sféru, najmä primárny kontakt, postihne erózia a márne budeme čakať na „mladé výhonky“.

Aké sú možnosti riešenia týchto problémov?
Celkom určite by malo byť predvídateľné a spravodlivé financovanie, či už z pohľadu poskytovateľa alebo aj občana. Predvídateľnosť spočíva v tom, že podobne ako sa naviazali platy v nemocniciach na nejaké percento priemernej mzdy v národnom hospodárstve, mali by byť aj príjmy ambulancií garantované na nejakej úrovni a najlepšie, ak by bol celkový balík definovaný ako percento priamo v rozpočte. A taktiež by mal byť zákonom garantovaný nárok poistenca. Ak sa pozrieme na spravodlivosť, tak by mala byť dostupnosť všetkých občanov približne rovnaká – aspoň by sme mali mať taký cieľ.

Ako vidíte stav ambulantnej diagnostiky a jej ďalší rozvoj?
Množstvo lekárov v prvom kontakte už používa okrem EKG, ABI aj POCT vyšetrovacie metódy, či už sú tu rýchle laboratórne testy alebo ultrazvuk. Neskutočne to zvyšuje komfort a bezpečnosť, či už pacienta alebo lekára. Ako všeobecní lekári narážame častokrát na problém, že pacientovi treba urobiť vyšetrenia, ako CT alebo MR, ale všeobecný lekár ich nemôže indikovať, aby to bolo hradené poisťovňou. Ak pôjdu ceny MR prístrojov dolu ako napríklad USG prístroje, tak vidím reálne, že aj obvodní lekári si budú robiť MR vyšetrenia, pričom popisovať to bude AI. Všetko stojí a padá na priestorových možnostiach ambulancie, kde tradičný model čakáreň, miestnosť sestry a miestnosť lekára je obsolentný. No, ale ak aj by sme vedeli napríklad diagnostikovať astmu, aký by to malo zmysel, keď nemôžeme pacientovi predpísať inhalačný kortikoid. Taktiež zrušenie niektorých preskripčných obmedzení by veľmi pomohlo pacientom.

Aký je Váš pohľad na možnosti využívania techniky a telemedicínu?
Aj keď sa zdá, že ľudia by už mali vedieť, čo je napríklad saturácia respektíve oxymeter, a že im alebo ich príbuznému to môže zachrániť život, stále sa stretávame s ľuďmi, ktorí sa s tým za posledné tri roky nestretli a nerozumejú otázke, akú majú saturáciu. Na druhej strane sú pacienti, ktorí si vedia inteligentnými hodinkami urobiť EKG a poslať ho na konzultáciu lekárovi. Verím, že pozitívna skúsenosť s možnosťami telemedicíny bude rozširovať jej využívanie aj medzi lekármi, ale aj medzi bežnými obyvateľmi. Gaussova krivka však nepustí, preto netreba žiť v oblakoch, ale pracovať s tým materiálom, aký máme.

Ako by ste zhodnotili stav našej ambulantnej sféry v súčasnosti?
Situácia v ambulanciách prvého kontaktu nie je dobrá. Je negatívne poznačená odkladaním elektívnych operácií počas pandémie Covid-19, zneisťovaním pacientov dezinformačnou kampaňou o komplikáciách očkovania proti covidu, zľahčovaním zdravotných komplikácií po prekonaní ochorenia Covid-19, znevažovaní významu očkovania v získavaní kolektívnej imunity. Je zrejmé, že spoločenskú atmosféru negatívne ovplyvnilo nezvládnutie manažmentu pandémie Covid-19.

Ako ovplyvnila pandémia prácu všeobecných lekárov, aké sú vaše poznatky a skúsenosti?
Psychické zdravie pacientov bolo poznačené spôsobom manažmentu pandémie na celoštátnej úrovni, ako aj negatívnymi dopadmi prekonanej infekcie Covid-19 u neočkovaných. Žiaľ, farmakoterapia psychických následkov prekonaného covidu je u časti pacientov nedostatočne efektívna. Došlo k enormnému nárastu počtu pacientov s obezitou a nadhmotnosťou.

Aké vážnejšie problémy dnes trápia ambulantných lekárov?
Za podstatný pokladám nedostatočný záujem mladých lekárov o všeobecné lekárstvo. Sme v situácii, kedy máme vysoký podiel všeobecných lekárov v dôchodkovom veku. Pretrváva vysoký podiel liekov a zdravotníckych pomôcok, preskripčne obmedzených na špecialistov. Vážnym problémom je nedofinancovanie ambulancií prvého kontaktu v dostatočnom objeme, reflektujúcom nárast fixných nákladov poskytovateľov zdravotnej starostlivosti.

Ako vidíte možnosti riešenia najpálčivejších problémov?
Nevyhnutné je dofinancovanie ambulancií všeobecných lekárov v kapitáciách a výkonových zložkách navýšením platieb o minimálne dvadsať percent od 1. apríla 2023. Je potrebné pristúpiť k zrušeniu preskripčných obmedzení tak, aby sa systémovo riešil spôsob dostupnosti liekov a zdravotníckych pomôcok pre pacientov. O týchto problémoch budeme diskutovať s kompetentnými na Festivale kazuistík Nižná 20. apríla 2023 vo Fóre zdravotných poisťovní.

Ako by ste zhodnotili stav ambulantnej diagnostiky a možnosti jej rozvoja?
Stav ambulantnej POCT diagnostiky je v súčasnosti technologicky postačujúci, rozhodujúce budú platby zdravotných poisťovní za jednotlivé parametre, ako sú HbA1C, D-diméry, troponín, NT ProBNP a podobne.

Ako sa zmenilo používanie techniky a ako vidíte možnosti telemedicíny?
Výrazne akcelerovala implementácia digitálnych technológií, ako sú napríklad digitálna virtuálna telefónna ústredňa s nahrávaním všetkých hovorov či videokonzultácie cez zabezpečené aplikácie. Rozšírila sa elektronická preskripcia liekov, pacienti sa naučili používať objednávkové internetové webstránky, prehĺbil sa selfmonitoring pacientov k meraniu a zaznamenávaniu glykémie, krvného tlaku, pulzovej frekvencie, telesnej teploty a saturácie O2.

Členovia Združenia všeobecných lekárov pre dospelých SR testovali telemedicínsky prístroj S-CASE, ktorý integroval všetky funkcie a prenášal dáta mobilnou sieťou do servera ambulancie všeobecného lekára. Získané dáta nám užitočne pomáhali k zvládaniu monitoringu rizikových pacientov.

-jps-

Lekárske noviny marec/2023

Foto: Freepik