Napriek určitým možnostiam liečby je najdôležitejšia prevencia -

Prvý decembrový deň je už od roku 1988 venovaný na celom svete boju proti Syndrómu získanej imunitnej nedostatočnosti – AIDS s cieľom upozorniť ľudí na problematiku tohto ochorenia a zlepšiť ich vedomosti o infekcii HIV, najmä o možnosti šírenia a prevencie. AIDS sa na svete objavilo v roku 1981 (prvý prípad na Slovensku bol zaznamenaný v roku 1985) a najviac prípadov HIV pozitívnych je v Afrike, juhovýchodnej a východnej Ázii a v Latinskej Amerike. Podľa údajov Svetovej zdravotníckej organizácie (WHO) bolo na svete ku koncu roku 2022 okolo 39 miliónov ľudí, ktorí trpia infekciou HIV alebo ochorením AIDS. Univerzálnym symbolom solidarity s ľuďmi, žijúcimi s HIV/AIDS, sa stala červená stužka, pripomínajúca dôležitosť boja proti šíreniu tohto vírusu a jej pripnutím vyjadrujeme podporu tým, ktorí s ochorením žijú. Symbol červenej stužky vytvorili newyorskí umelci v roku 1991 a spočiatku ich distribuovali na miestach, kde sa schádzala newyorská umelecká scéna. Tohtoročný Svetový deň je venovaný komunitám a ich práci v boji s ochorením. Hoci sa situácia aj vďaka osvete a celosvetovým kampaniam zlepšila, stále na svete podľa údajov WHO žije vyše 9 miliónov ľudí s HIV, ktorí nemajú prístup k zachraňujúcim liekom a liečbe.

História ochorenia
V roku 1981 americké Stredisko pre kontrolu a prevenciu chorôb (CDC) uverejnilo vo svojom týždňom spravodajstve článok o prípadoch vzácneho zápalu pľúc u piatich homosexuálne orientovaných mužov, ktorí boli inak zdraví. Boli u nich zistené aj ďalšie pridružené infekcie a neznáma forma poškodenia imunity. Bol to začiatok epidémie, ktorá si dodnes vyžiadala už vyše 40 miliónov životov. Ku koncu roku bolo zaznamených už 337 prípadov. V niektorých prípadoch vznikol Kaposiho sarkóm, nádor kože, spôsobený herpetickými vírusmi. Ďalšou skupinou pacientov sa stali užívatelia injekčných drog, neskôr bol opísaný aj prenos z matky na dieťa a vzniklo podozrenie na šírenie krvou, ku ktorému viedli prípady nakazených hemofilikov a neskôr overený prenos počas krvnej transfúzie. Ochorenie dostalo názov AIDS (acquired immunodefiency syndrome). Pôvodcu objavili v rokoch 1983–1984 dve nezávislé skupiny profesora Luca Montagniera z Francúzska a profesora Roberta Gallo z USA (v jeho tíme pracoval aj Slovák Mikuláš Popovič a je takisto považovaný za jedného zo spoluobjaviteľov vírusu). Vírus bol nazvaný human immunodeficiency virus – HIV.

V roku 1984 bolo zavedené rutinné vyšetrovanie protilátok anti-HIV. Roku 1986 skupina profesora Montagniera objavila vírus HIV 2, spôsobujúci ochorenie s miernejším priebehom. V roku 1989 bolo diagnostikovaných 158 000 prípadov v 149 krajinách a počet nakazených sa odhadoval na milióny. Súčasné odhady sa pohybujú v desiatkach miliónov, po desiatkach rokov však jestvuje dostupná a účinná liečba, ktorou je možné postup ochorenia zastaviť a predísť nekontrolovateľnému šíreniu infekcie. V osemdesiatych aj deväťdesiatych rokoch sa ochorenie spájalo s mnohými stigmami, jednou z nich bolo, že sa týka len homosexuálov. Rozmáhajúcu sa epidémiu sprevádzala nevedomosť, strach a predsudky. Aj v súčasnosti pretrváva diskriminácia chorých. Už v roku 1985 bola dostupná detekcia protilátok proti vírusu HIV. O dva roky neskôr bol do praxe zavedený prvý liek proti HIV – zidovudín. Skutočne efektívna liečba začala byť dostupná až v roku 1996, keď klinické štúdie potvrdili efektivitu vysokoaktívnej antiretrovírusovej liečby, ktorá pozostáva z troch účinných liečiv. Dnes sa častejšie používa názov kombinovaná antiretrovírusová liečba (cART).

Výskyt HIV na Slovensku
Slovenská republika patrí v ostatných rokoch k členským štátom Európskej únie s najnižšou ročnou incidenciou HIV infekcie. Avšak, v poslednom desaťročí pozorujeme u nás vzostupný trend vo výskyte nových prípadov HIV infekcie a rýchlo stúpa aj počet ľudí žijúcich s HIV infekciou – do 30. júna 2023 bolo
u nás registrovaných 1576 prípadov infekcie ľudskej imunitnej nedostatočnosti (občanov SR aj cudzincov). V roku 2020 bol zaznamenaný najvyšší výskyt nových prípadov HIV v jednom kalendárnom roku. Celkovo
(u občanov SR i cudzincov) bolo diagnostikovaných 110 nových prípadov HIV infekcie. Značný podiel (24,5 %) na diagnostikovaných prípadoch mali cudzinci, u ktorých bola infekcia odhalená v Slovenskej republike. Od roku 1985 doteraz je výskyt a proces šírenia nákazy charakterizovaný hlavne dvoma javmi: väčšina prípadov sa v jednotlivých rokoch vyskytla u mužov (len 10–15 % podiel žien) a väčšina prípadov HIV infekcie je u občanov Slovenskej republiky prenášaná pohlavným stykom (90 % infekcií).

Testovanie by ľudia s podozrením na HIV nemali odkladať. Umožní sa včasná diagnostika
a následne môže byť rýchlejšie nasadená liečba. Vyšetrenie je na Slovensku prístupné každému. Testovanie HIV ponúkajú Národné referenčné centrum pre prevenciu HOIV/AIDS na Slovenskej zdravotníckej univerzite v Bratislave, HIV Check point Bratislava, niektoré laboratóriá klinickej mikrobiológie a tiež jedenásť vybraných regionálnych úradov verejného zdravotníctva s poradňami HIV/AIDS. O odber na testovanie je možné požiadať aj všeobecného lekára.

Pôvodca ochorenia
Vírus ľudskej imunitnej nedostatočnosti – HIV je zatriedený medzi retrovírusy. Je nákazlivý len pre ľudí. Vyskytuje sa v dvoch typoch HIV-1 a HIV-2. Za pôvodcu celosvetovej epidémie HIV/AIDS je považovaný HIV-1, u ktorého sa ďalej rozpoznáva niekoľko podtypov. HIV-2 sa vyskytuje na západoafrickom pobreží, inde len zriedkavo. Predpokladá sa, že ľudský vírus zmutoval z obdobného vírusu postihujúceho opice – HIV-1 šimpanzy a HIV-2 makaky.

Všetky typy vírusu HIV sa viažu na určitú štruktúru na bunkovej membráne – membránový znak CD4+, ktorý sa vyskytuje predovšetkým na určitom type bielych krviniek (pomocných T-lymfocytoch). Pre preniknutie do bunky je potrebný koreceptorový systém CXCR4/CCR5. Po vniknutí do bunky sa genetická informácia vírusu, uložená v jeho reťazci RNA (ribonukleovej kyseliny) prepíše pomocou enzýmu reverzná transkriptáza do provírusovej a nasledovne do bunkovej DNA. Tým sa začlení do genetickej informácie bunky. Z nej sa vytvárajú nové kópie vírusovej RNA a pomocou enzýmu proteázy sa syntetizujú vírusové proteíny, tvoriace nové častice vírusu. V tejto fáze môže dôjsť k mutáciám vírusu a vzniku variantov, odolných voči liečivám. Súčasne klesá počet CD4+lymfocytov. Nakoľko tieto sú dôležité pre bunkovú imunitu, významnú v obrane proti vírusovým, parazitárnym, kvasinkovým aj niektorým bakteriálnym infekciám, u pacientov dochádza k častému vzniku takýchto, často u bežných ľudí neobvyklých infekcii a s nimi spojených nádorov. Následkom postupujúcej poruchy imunity vzniká syndróm AIDS.

Prenos nákazy
Infekcia HIV sa prenáša predovšetkým pohlavným stykom. Na Slovensku k roku 2017 boli 2/3 prípadov nákazy spojené s homosexuálnym stykom a heterosexuálnym stykom. Prenos krvou bol podstatne zriedkavejší, prevažne pri injekčnom užívaní drog. Jediný evidovaný prenos transfúziou krvi pochádza z obdobia pred zavedením testovania krvi darcov. Asi desatina prípadov nemá určený spôsob prenosu. Počet prípadov HIV/AIDS na Slovensku približne v rokoch 2013–2017 podstatne nestúpol, ale vzrastá počet nových prípadov infekcie. Riziko prenosu vírusu HIV je veľmi závislé od okolností. Pravdepodobnosť nákazy pri heterosexuálnom styku od optimálne liečeného pacienta s infekciou HIV je veľmi nízka a pravdepodobnosť pod 1 % je aj u neliečeného pacienta, ktorý nie je v konečnom štádiu AIDS. Riziko podstatne stúpa následkom pridružených ochorení a okolností, spojených s poškodením slizníc a oslabením imunity. Prenos krvnou cestou je málo pravdepodobný, napr. pri náhodnom poranení injekčnou ihlou, použitou u pacienta infikovaného HIV, ale takmer istý po transfúzii infikovanej krvi. Ďalšou obvyklou cestou prenosu HIV je prenos z matky na dieťa. Počas tehotenstva alebo dojčením nastáva zriedkavo, u neliečenej matky pri pôrode asi v tretine prípadov. V prípade správne liečenej matky a pôrodu cisárskym rezom je riziko infekcie dieťaťa minimálne.

Infekcia HIV sa cez lymfatické tkanivo epitelu pohlavných orgánov alebo priamo krvou šíri do lymfatického tkaniva, ktoré obsahuje folikulárne dendritické bunky, ktoré slúžia ako rezervoár infekcie. V bunkách lymfatického tkaniva dochádza k rýchlemu množeniu vírusu a jeho uvoľňovaniu do krvi, ktorou sa dostávajú do všetkých orgánov, ktoré obsahujú lymfatické tkanivo s CD4+ lymfocytmi, kde sa ďalej množia. Niektoré takéto tkanivá – mozog, kostná dreň – slúžia tiež ako rezervoáre, kde je vírus uložený
v CD4+ lymfocytoch. Zvláštne postavenie má lymfatické tkanivo v tráviacom trakte (GALT), ktoré je miestom počiatočného usídlenia vírusu a potom jeho rezervoárom. Vírusy, usídlené vnútri buniek, nezasahuje obvyklá antiretrovírusová terapia, čo je dôvod, prečo sa vírus nedá z tela úplne eliminovať.

Prvým štádiom je primárna akútna infekcia a sérokonverzia. Po nakazení sú príznaky nešpecifické, podobné ako pri bežných vírusových ochoreniach (pocit únavy, bolesti hlavy, hrdla, zvýšená teplota). Druhým je bezpríznakové – asymptomatické štádium, v ktorom pacient nepociťuje nijaké výraznejšie ťažkosti. Zvykne pretrvávať zväčšenie lymfatických uzlín na viacerých miestach. Tretie štádium je symptomatické alebo príznakové. Objavujú sa malé oportúnne infekcie, napríklad kvasinkové; ide o infekcie, ktorých pôvodcovia bežne prežívajú v ľudskom organizme, ale imunitný systém zdravého človeka im bráni v rozšírení a spôsobení manifestného ochorenia. Štvrtým štádiom je neskoré symptomatické štádium, kedy sa už okrem veľkých oportúnnych infekcií s postihnutím nervového systému objavujú aj nádory ako prejav vážneho poškodenia imunitného systému. Obávanou komplikáciou je chudnutie pacienta. Oslabenie organizmu uľahčuje šírenie oportúnnych infekcií.

Vo všeobecnosti, charakteristické príznaky u pacientov s AIDS sú zväčšenie lymfatických uzlín
a chudnutie. Časté sú najrôznejšie kožné prejavy pridružených ochorení, zažívacie ťažkosti a hnačky a prejavy pľúcnych infekcií (kašeľ). V klinickom obraze pacientov s AIDS sa objavujú príznaky desiatok chorôb, ktoré sú obvyklé u takýchto pacientov a sú vymenované nižšie v klasifikácii AIDS. V pokročilých štádiách sú pravidlom komplikácie – kožné, postihnutie srdca, pľúc a tiež komorbidity – vírusové hepatitídy a všetky možné sexuálne prenosné infekcie ako sú kvapavka a syfilis. V súčasnosti sa častejšie používa klasifikácia, formulovaná Centrom pre kontrolu a prevenciu chorôb (CDC) v USA: asymptomatické štádium – dva až šesť týždňov po nákaze, kedy postihnutý ani nevyhľadá lekára, hoci je vysoko infekčný, symptomatické štádium – s rozvinutým imunodeficitom a štádium AIDS – nastupuje bez účinnej liečby, pri pomalom postupe infekcie osem až desať rokov po infikovaní a spravidla končí úmrtím pacienta.

Diagnostika a manažment liečby
Diagnostika infekcie HIV je založená na testovaní protilátok z krvi pacienta a detekcii vírusového antigénu p24, ktorý sa objavuje v krvi vo včasnom štádiu, potom vymizne a objaví sa až v štádiu AIDS. Protilátky sa v krvi objavia najskôr 3 týždne po infikovaní, antigén p24 o 6 dní skôr. Ešte o 5 dní včasnejšia je detekcia HIV RNA, ktorá sa používa napríklad u darcov krvi. Nakoľko u niektorých ľudí môže byť tvorba protilátok spomalená, je potrebné napriek vysokej citlivosti súčasných testov vyšetrenie opakovať o 3 mesiace. Okrem tejto falošnej negativity testu sa môže vyskytnúť aj falošná pozitivita. V prípade pozitivity sa vykonáva vyšetrenie vírusovej nálože – stanovenie počtu kópií vírusu v plazme, čo je dôležitý údaj pre vedenie ďalšej liečby pacienta. Opakovanými vyšetreniami sa potom sleduje priebeh ochorenia a účinnosť liečby.

Dosiaľ nie je známa liečba, ktorá by bola schopná eliminovať vírus z organizmu. Ale súčasná atiretrovírusová liečba podstatne zmierňuje priebeh ochorenia a predlžuje život pacientov. Je ňou možné významne potlačiť replikáciu vírusu, podmienkou je však trvalá a neprerušovaná liečba. Jej prerušovanie môže zastaviť obnovu funkcie imunitného systému aj vznik rezistencie na lieky. Antiretrovírusové lieky sú predmetom intenzívneho výskumu, kauzálny liek, ktorý by eliminoval vírus z organizmu, však neexistuje a zrejme ešte dlho ani existovať nebude. Každý HIV pozitívny pacient je u nás dispenzarizovaný na infekčnej klinike v centre, poskytujúcom starostlivosť HIV pozitívnym pacientom (sú v nemocniciach v Bratislave, Košiciach, Banskej Bystrici, Martine a Nitre). Každý pacient musí podpísať poučenie o chorobe a jej možnom prenose. V pravidelných intervaloch nasleduje monitorovanie počtu CD4+ lymfocytov, množstvo cirkulujúceho vírusu v plazme, výskyt oportunistických infekcií a nádorov a monitorovanie vedľajších príhod počas liečby (hladín lipidov, renálnych funkcií, neurokognitívnych funkcií a podobne). Merateľnými cieľmi liečby sú nezistiteľná hladina cirkulujúceho vírusu a hladina CD4 lymfocytov v rozmedzí 600–1400/μl. Svetová zdravotnícka organizácia stanovila ciele liečby a efektivity národných programov podľa princípu 90-90-90; minimálne 90 percent HOV pozitívnych by malo byť identifikovaných, z nich by minimálne 90 percent liečených cART a z liečených pacientov by 90 percent malo mať nedetegovanú vírusovú nálož.

Na liečbu ochorenia sú v súčasnosti k dispozícii lieky z nasledujúcich skupín: nukleozidové a nukleotidové inhibítory reverznej transkriptázy, nenukleozidové inhibítory reverznej transkriptázy, inhibítory proteáz, inhibítory integrázy, inhibítory CCR5/CXCR 4 receptora a inhibítory fúzie.
Vysoko účinná kombinovaná terapia vedie k supresii HIV, predlžuje asymptomatické štádium HIV infekcie, znižuje výskyt oportúnnych infekcií, podstatne znižuje počet nutných hospitalizácií a umožňuje návrat pacienta do bežného života. Ku každému pacientovi treba pristupovať individuálne a stanoviť individuálnu liečbu. Limitáciou liečby HIV/AIDS v súčasnosti sú vedľajšie príhody počas liečby, rezistencia vírusu proti antivirotikám a adherencia pacienta k liečbe.

Význam komunít k riešeniu HIV
Ústrednou témou tohtoročného Svetového dňa boja proti AIDS je prínos komunít a ich práce v boji s ochorením. WHO vzdáva hold odolnosti, obetavosti a inovátorom z radov komunít a organizácií, ktoré s ochorením prichádzajú do kontaktu na dennej báze a sú tak v prvej línii. Ľudia so skúsenosťami s HIV zohrávajú kľúčovú úlohu v zápase proti stigmatizácii a diskriminácii až po osvetu v rámci komunít. Medzi najviac zasiahnuté skupiny patria napríklad v južnej Afrike mladé ženy, kým v mnohých iných krajinách sú to najmä znevýhodnené alebo prenasledované skupiny homosexuálov, drogovo zvislých, osôb poskytujúcich sexuálne služby či väzňov. Podľa WHO by mali mať všetci bez rozdielu prístup k prevencii, poradenstvu, testovaniu a lekárskej starostlivosti. Vedúca úloha príslušných komunít má zásadný význam pre napredovanie v riešení HIV a to aj napriek právnym, ekonomickým a sociálnym prekážkam, ktorým čelia.

Na Slovensku pôsobí HIV/AIDS Slovensko, občianske združenie, zaoberajúce sa podporou a pomocou ľuďom s týmto ochorením; cieľom pôsobenia je zlepšiť kvalitu života a zdravia ľudí s touto diagnózou, bojovať s diskrimináciou, prinášať rôzne kampane a programy vrátane osvety, poradenstva, vzdelávania a podpory komunity, aby sa zlepšilo povedomie verejnosti a zvýšila sa úroveň prevencie ochorenia. OZ otvorilo v Bratislave prvé komunitné centrum HIV/AIDS ako miesto pre organizovanie podujatí na zvyšovanie povedomia o tejto problematike. Občianske združenie Dom svetla Slovenska prináša podobné aktivity a témy, pričom pomáha ľuďom s HIV pri ochrane ich ľudských práv a riadi sa princípmi transparentnosti, nezávislosti a nediskriminácie. Aj zdravotnícka humanitárna organizácia MAGNA si kladie za cieľ poskytnúť adekvátne ošetrenie a starostlivosť ľuďom, postihnutým HIV/AIDS.

HIV/AIDS je dnes veľmi významný spoločenský a ekonomický fenomén. Ukazuje sa, že možno práve spôsob riešenia problémov, spojených s týmto ochorením u chudobných obyvateľov mnohých krajín, rozhoduje o ekonomickej prosperite a budúcnosti. Preto existuje výrazná snaha o znižovanie nákladov na antiretrovírusovej liečbe formou dohody štátnych autoritatívnych orgánov a komerčných farmaceutických firiem. Určite účinnejšie, ako liečiť rozvinutú HIV infekciu, je predchádzať jej vzniku.

-jps-

Lekárske noviny december/2023