Inkontinencia moču v praxi VLD -

Úvod
Inkontinencia moču (MI) s vysokou frekvenciou výskytu a závažnosťou dopadov zásadným spôsobom poznamenáva prácu všeobecných lekárov pre dospelých (VLD). Téma MI je v spoločnosti stále svojím spôsobom tabu, je to dané zrejme historickým vývojom zdravotného a sociálneho vedomia society. Celospoločenský záujem a verejná úcta je venovaná najmä postihnutiu orgánov a orgánových systémov, ktorým je v ľudskom povedomí prisúdený rešpekt a dôstojnosť, o ktorých sa môže a patrí verejne diskutovať. Napríklad kardiovaskulárny systém s prejavmi ochorení, ako srdcové zlyhávanie, akútny infarkt myokardu, artériová hypertenzia a pod., muskuloskeletálny systém s ochoreniami kĺbov, lumbalgiou a podobne. V minulosti boli tabuizovanou témou napríklad návštevy psychiatra, liečba nádorových ochorení, teraz sa už o nich diskutuje na verejnosti, pre postihnutých nie je hanbou priznať ochorenie a návštevu lekárov.

Dnes sa zabúda na význam ochorení vylučovacích ústrojov, nosia v sebe negatívny emočný náboj, predovšetkým dg. MI. Spoločnosť im nevenuje patričný záujem, problematika sa neventiluje na verejnosti. Popritom sa zabúda, že strata schopnosti udržať moč a ovládať vylučovanie je pre človeka jedno z najviac diskriminujúcich postihnutí. Postihuje jedincov každého veku, premieta sa do každej sféry života človeka. Problematikou MI sa zaoberajú odborné spoločnosti SLS, dominantne urológia, urogynekológia.

Inkoforum, ako dobrovoľné, nezávislé občianske združenie zamerané na pomoc osobám trpiacim MI, poskytuje poradenstvo pacientom, ktorým bola diagnostikovaná, informuje o novinkách v zdravotnej starostlivosti (ZS), prispieva skúsenosťami a radami do legislatívneho procesu, nadväzuje spoluprácu medzi lekármi a pacientmi, šíri osvetu o MI na verejnosti. Realizovalo prieskumy mapujúce informovanosť a informačné zdroje, znalosť, dosah a penetráciu pojmu MI, spotrebiteľské správanie inkontinentných pacientov.

Inkoforum a ním uskutočnený prieskum realizovaný agentúrou DICIO Marketing, v období od 10. 10. do 26. 10. 2012 preukázal, že v populácii SR rovnako polovica obyvateľstva pozná a nepozná pojem MI. Najmä staršie ženy vo veku od 48 rokov a muži nepoznajú dobre slovo inkontinencia. Z ľudí, ktorí poznajú pojem inkontinencia (50,9 % v populácii SR), 94,1 % pozná približný význam tohto pojmu. Najviac z nich (60,7 %) hovorí o úniku a pätina (20,5 %) o samovoľnom úniku moču. Podporená znalosť problému bola zisťovaná v odpovediach na otázku „Takže pojem inkontinencia označuje nekontrolovaný, samovoľný únik moču. Počuli ste už niekedy o takomto probléme?“ Už niekedy počulo o probléme „inkontinencia“ 89,0 % ľudí, čo je o 10 % viac ako v roku 2007. Mladšie ženy 18–47 r. počuli už niekedy o probléme nadpriemerne, mladší muži 18–47 r. podpriemerne. Zaujímavý a niekedy až protikladný je širší dosah MI, vo svojom okolí pozná každý piaty (20,1 %) človek niekoho, kto trpí MI. V skupine starších žien (32,4 %) a v postihnutej skupine (51,3 %) rastie penetrácia postihnutých.⁽¹⁾

MI má významný sociálny dopad, dotýka sa veľkého množstva ľudí, a to nielen samotných pacientov. Podľa údajov z Nemecka distribúcia starostlivosti spočíva predovšetkým na bedrách príbuzných – dcéra sa starala o pacienta s MI v 21,6% prípadov, manželka 20,2 %, blízki príbuzní a známi 15,30 %, matka pacienta 11,8 %, manžel pacientky 10,7 %, nevesta 7,6 %, priateľka 2,8 %, sestra 2,60 %, iní príbuzní 4,6 %.⁽²⁾ Prieskumy Inkofora so zberom dát v populácii SR vo veku +18 r. v 2005, 2007, 2012 roku poukazujú na trendy v spoločnosti vo vzťahu k MI. Nedostatočné je vnímanie problému MI v societe, dosah informácií podľa odpovedí na otázku „Zaregistrovali (čítali, počuli) ste za posledné 2 roky nejaké bližšie informácie o tomto probléme – o inkontinencii?“ zostáva dlhodobo približne rovnaký – konštantný, pohybuje sa v intervale <62 %; 66 %>. Žiadna skupina podľa veku alebo pohlavia nie je citlivejšia na informácie.

Porovnanie výsledkov hodnotenia pôvodu informácií o MI preukázalo absolútnu zmenu komunikačných kanálov. Nárast zaznamenali lekárne a predajne zdravotníckych pomôcok, klesla dôveryhodnosť masmédií, klesla aj dôvera k lekárom a sestrám. Dopyt po informáciách o MI je dlhodobo porovnateľný a pohybuje sa v intervale <31 %; 34 %>. Viac informácií chce mať asi tretina populácie, dopyt po informáciách rastie s vekom žien, záujem mužov o tieto informácie je priemerný.

Potenciál informačných zdrojov bol hodnotený odpoveďami na otázku „Kde, z akých zdrojov by ste najradšej získali tieto informácie?“ Trendy preukázali v poslednom období zmeny dôveryhodnosti viacerých komunikačných kanálov, čo sa prejavilo aj na zdrojoch informácií. Bulvarizácia masmédií znížila ich dôveryhodnosť, klesol podiel TV, časopisov, denníkov, ale klesol aj záujem o štandardné zdravotnícke zdroje (brožúry v čakárni lekára, lekári, sestry). Medzi potenciálne rastúce zdroje informácií sa preto zaradil internet, lekárne a predajne zdravotníckych pomôcok, ktoré dokážu poradiť pri výbere pomôcky. Významným faktorom pre diagnostiku MI je i otázka, pokiaľ by pacient trpel MI, u koho alebo kde by najskôr hľadali radu? V trendoch dominuje lekár v intervale 77–81 %. V súvislosti s predošlou otázkou, kde bolo zisťované, z akých zdrojov by pacienti najradšej získali informácie o MI, sa dá lekár považovať za toho, kto má radiť a pomáhať ľuďom, má problém riešiť, nie o ňom informovať. Ľudia by šli jednoznačne hľadať radu k lekárovi (77,1 %). Toto správanie stúpa s vekom žien a v strednom a staršom veku mužov.⁽³⁾

Epidemiológia výskytu MI je poplatná odlišným definíciám problému, kolíše od 4 % do 35 % v závislosti na pohlaví a veku, komorbiditách. Skúsenosť s ľahkou MI má vo svojom živote až 50 % žien a približne 30 % mužov. Slabý únik moču môže nastať pri smiechu, kašľaní, športe, miernej záťaži, jednoducho kedykoľvek a kdekoľvek. Občasné, klinicky nevýznamné prejavy MI v priebehu života má 40–63 % žien, 10 % mladých žien má MI pri smiechu. Každá druhá až tretia pacientka v ordinácii môže mať problém s MI, prevalencia v Čechách je uvádzaná u 12–57 % celej ženskej populácie (až 40 % žien nad 60 rokov, u žien nad 80 rokov 55,6 %). Z toho stresová MI tvorí 50 %, urgentná 30 %, zmiešaná 20 %.⁽⁴⁾

Epidemiologický výskyt MI bol sledovaný i v SR, podľa údajov štúdie prof. Švihra na území SR žilo v roku 2000 viac ako 2,1 milióna dospelých žien, prevalencia MI bola 25 %, čo svedčí pre odhadovaný počet 530 tisíc žien s MI. Mierny stupeň MI sa potvrdil u 67 %, závažný stupeň u 9 % prípadov^.(5)MI u mužov sa vyskytuje v nižšom percente výskytu ako u žien, pomer prevalencie MI u mužov a žien je zhruba 1:2, prevalencia dosahuje hodnotu 1–39 % v závislosti od rôznorodosti definície. Podľa údajov štúdie Boyle a spol. sa u starších mužov vyskytuje mesačná forma MI v 17 %, ale denná forma v 4 % prípadov.⁽⁶⁾

Pri dotazníkovom zisťovaní Inkofora v r. 2007 sa ukázalo, že vo vekovej kategórii 18–24 rokov bol výskyt MI 2 %, s plynulým nárastom výskytu – vo veku 45–54 r. to bolo 16 % opýtaných, až vo vekovej kategórii 60 rokov a viac potvrdilo výskyt MI 45 % respondentov. Podľa údajov WHO, nízka pôrodnosť, rastúci priemerný vek a tiež starnutie „baby boom“ generácie povedie k dramatickej zmene demografickej štruktúry v Európe v nasledujúcich rokoch. V roku 2030 bude ďalších 6 miliónov ľudí v Európe postihnutých MI,⁽⁷⁾ to znamená dodatočný 2 % nárast v priebehu ďalších 20 rokov v dôsledku starnutia populácie.

Ak porovnávame prevalenciu MI a vybraných ochorení v populácii EU, môžeme konštatovať, že artériová hypertenzia tvorí zhruba 25 %, MI u dospelých žien 17 %, u dospelých mužov 15,6 %, hyperaktívny močový mechúr (over active bladder – OAB) ako samostatná klinická jednotka 16,6 %. Výskyt MI bol významný pri viacerých chronických ochoreniach, podľa nemeckej štúdie u pacientov v domácej starostlivosti (home care) sa u chorých s demenciou vyskytovala MI v 84 % prípadov, u pacientov po cievnej mozgovej príhode 72 %, u pacientov s chronickými ochoreniami dýchacích ciest 71,6 % – najmä pri kašli, u pacientov s muskuloskeletálnymi ochoreniami a kardiovaskulárnymi zhodne po 71 %, u diabetikov 66 %, u pacientov s psychickými ochoreniami 66 % a u pacientov postihnutých nádormi 49 %.⁽⁸⁾

Podľa údajov zo štúdie zo SR z r. 2002 sú najčastejšími sprievodnými ochoreniami u pacientov s MI arteriálna hypertenzia – 48,4 % pac., cievne ochorenia 41,8 %, diabetes mellitus 25,5 %, demencia 20 %, ochorenia prostaty 12,4 %, psychózy 8,4 % pac.⁽⁹⁾ Podnetom na zamyslenie je podľa údajov z prieskumu Inkofora penetrácia MI v populácii, zhruba 83–88 % respondentov v porovnaní rokov 2005, 2007, 2012 udáva osobné ťažkosti s udržaním alebo samovoľným únikom moču. V poslednom období sa podiel častej MI zvýšil (asi rastie ochota priznať si problém). Celkovo sa podiel inkontinentných znížil, ľahšie formy ľudia nepovažujú za problém^.(3) Výsledky vzbudzujú nádej, že táto téma MI pomaly prestáva byť tabu, veľa ľudí problém pozná a snaží sa ho riešiť.

Významné sú rizikové faktory MI, u žien predovšetkým tehotenstvo, vaginálny pôrod a operácie v malej panve môžu prispieť k poraneniu pudendálnych nervov a denervácii svalov panvového dna a sfinkteru. Pri rozsiahlych operáciách v malej panve môže prísť k denervácii močovej trubice.⁽⁴⁾ Ďalšími sú rodinné dispozície, menopauza, zostup panvových orgánov, nikotinizmus pre jeho antiestrogénny účinok. U mužov dominujú ako príčina MI zákroky v súvislosti so zvieračom močovej rúry – prostatektómia, rádioterapia/brachyterapia, kryochirurgia preca prostaty, cystektómia a vytvorenie neoveziky z črevnej kľučky, úrazy – rekonštrukcia uretry, do dospelosti nevyriešené problémy – epispádia, extrofia mechúra, benígna hyperplázia prostaty, karcinóm prostaty. Spoločnými rizikovými faktormi pre obe pohlavia sú potom najmä imobilita, rádioterapia, nikotinizmus, etylizmus, ochorenia nervového systému, ako CMP, neuromyopatie, sclerosis multiplex, funkčné a kognitívne poruchy (demencia). Parkinson, komorbidity, zápcha, cystitída, DM – neuropatia, CHOCHP. Životný štýl, charakter zamestnania môžu opakovaným zvyšovaním vnútrobrušného tlaku viesť k postupnému uvoľneniu závesného aparátu močového mechúra a uretry a svalového panvového dna.

Starnutie a komorbidity môžu zvýšiť riziko vzniku MI a už prítomnú zhoršovať.⁽⁴⁾ Aktuálnym problémom je i vzťah MI k obezite, obézne ženy majú 4,2 x vyššie riziko vzniku stresovej MI a 2,2 x vyššie riziko vzniku urgentnej MI ako ženy bez obezity.⁽¹⁰⁾ Zvýšenie BMI o 5 bodov zvyšuje riziko vzniku MI o 60–100 %. Obezita je zároveň i rizikovým faktorom OP riešenia, zvyšuje riziko zlyhania použitej metódy.⁽¹¹⁾ Obézny muž trpí najmä tlakom na močový mechúr, obmedzením prietoku krvi, poškodením funkcie inervácie, častejšie je urgencia na močenie, noktúria, vyššia pravdepodobnosť OP prostaty. Obézna žena je postihnutá vysokým a trvalým intraabdominálnym a intravezikulárnym tlakom, vyvíja tlak na panvové tkanivá, spôsobuje ich napínanie a oslabuje svalstvo, nervy a spojivové tkanivá panvového dna.⁽¹²⁾ Návykové látky majú významný vplyv na MI, kofeín zhoršuje a urýchľuje MI, alkohol prináša polyúriu, časté a urgentné močenie, sedatívny účinok, zmätenosť, obmedzenie pohybu. Z liekov sú najčastejším problém pacientov s MI diuretiká – polyúria, časté a urgentné močenie, narkotické analgetiká môžu spôsobiť retenciu moča, zápchu, sedáciu, zmätenosť. Kalciové blokátory, najma dihydropyridíny, prinášajú zlepšenie prekrvenia obličiek a v noci pri ležaní polyúriu, ACEI – kašeľ, BB hrozia rizikom retencie moču. Rizikom sú farmaká ovplyvňujúce kontraktilitu detruzoru alebo zhoršujúce sfinkterové funkcie – spazmolytiká, antidepresíva, antihistaminiká, alfa-blokátory, psychofarmaká s významným tlmivým efektom – napríklad antidepresíva zhoršujú OAB.⁽⁴⁾

MI má i významné zdravotné a sociálne dôsledky. Podľa prospektívnej štúdie v populácii 6 000 starších žien žijúcich v komunite, s priemerným vekom 78,5 r., majú pacientky s MI o 26% vyššie riziko pádov a o 34 % vyššie riziko fraktúr. Problém inkontinentných pacientiek sú i infekcie močových ciest (IMC) a kože. Včasná dg. MI redukuje medicínske zásahy pre uroinfekty o 40 % a pre infekciu kože o 60 %. Pokračujúca liečba MI znížila náklady a využívanie ZS pre IMC 2,8x, infekcie kože 2x.⁽¹³⁾ MI má pre pacientov významný dopad i na kvalitu života, často prináša prerušenie obvyklých pracovných a fyzických aktivít, v spoločenských vzťahoch izoláciu a odmietanie pozvánok na spoločenské udalosti.

Noktúria prináša častý pokles pracovnej výkonnosti a dennej aktivity. V dánskej štúdii 19 % z 511 žien s MI uviedlo úplné vynechanie sociálnych aktivít v dôsledku MI. Frekventné je vyhýbanie rekreačným činnostiam – cestovanie, návšteva kina, divadla, sprievodnou známkou je i zhoršená kvalita spánku v dôsledku pomočovania a narušené sexuálne funkcie. Zmeny správania sa prejavujú u pacientov pri návšteve spoločenských aktivít, známe je neustále sledovanie miest a hľadanie toaliet, sedenie na okraji radu v kine a divadle, špeciálny rozvrh času – plánovanie prestávok na močenie, nosenie tmavých a neforemných šiat. Depresia sa vyskytla v 60 % vo vzorke 115 pacientov s urgentnou MI, depresia a urgentná MI majú zrejme spoločnú etiológiu spočívajúcu v redukcii serotoninergných funkcií^.(14) Vplyv OAB a MI na spoločenský život a duševné zdravie sledovali vo Veľkej Británii v štúdii, kde 27,2 % mužov a žien uviedlo, že OAB a MI znamená pre nich problém, 28 % uviedlo, že ich znepokojuje mimo domova, 22,2 % sa cíti zle s cudzími ľuďmi, 20,2 % sa cíti zle so známymi, 22,6 % sa bojí nehody s udržaním moču, pre 28 % je OAB veľmi stresujúce a u 31,6 % vyvoláva depresiu.⁽¹⁵⁾

Ekonomická záťaž MI má stúpajúci trend, v roku 1995 v USA náklady na starostlivosť o pacientov s MI dosiahli celkovo 16,3 miliárd USD. Väčšina sa týkala rutinnej starostlivosti (vložky, pomôcky, toaletné potreby a pod.) a starostlivosti o pacientov s MI v domoch opatrovateľských služieb, len 8 % z čiastky išlo na liečbu MI.⁽¹⁶⁾ Keďže zdravotné náklady v priebehu posledných rokov života rastú, starnutie populácie vo výraznej miere prispieva k nárastu nákladov na ZS. Relatívne náklady na starostlivosť o pacienta vo veku 65+ rastú výraznejšie než náklady na starostlivosť o iných pacientov. Dôvodom je väčšie využitie novej a drahšej technológie v prospech staršej populácie. Očistený „demografický efekt“ starnúcej populácie podľa odhadu zvýši verejné náklady na ZS o cca 1,5 % HDP v EÚ, alebo +32 % v absolútnych hodnotách.

Ak bude pretrvávať súčasný trend, starnutie populácie bude príčinou rýchlo rastúcich nákladov na ZS, čo sa odzrkadlí v nákladoch na starostlivosť o pacientov s MI. Financovanie je pod pretrvávajúcim tlakom z dôvodu meniacich sa proporcií medzi pracovnou silou, rastúcimi životnými štandardmi a technologickým pokrokom^.(17) Ekonomickou záťažou je i priemerná mesačná spotreba zdravotníckych pomôcok v SR v sledovanom období 1. 1.–30. 9. 2013 uhrádzaných z prostriedkov verejného zdravotného poistenia zo skupiny zdravotnícke pomôcky pre inkontinenciu, retenciu moču bolo 7,7 mil. balení a 3,9 milióna € (30,7 %).⁽¹⁸⁾ Štúdia hodnotiaca používanie zberných pomôcok v SR uviedla, že v SR trpí 653 000 pacientiek MI, 184 tis. žien má závažnú MI. Pomôcky pre inkontinentných nepoužíva 173 tis. (26,5 %), vložky používa 380 tis. (58,1 %), plienky: 27 tis. (4,2 %). Počet denne používaných vložiek uviedlo 16,2 % (105 000) frekvenciu používania 1–4 denne, >4 denne 27 tis (4,2 %).⁽¹⁹⁾

Problém včasnej diagnostiky MI a ďalšej ZS o pacientov s MI významným spôsobom poznamenáva postoj populácie k zdravotným problémom. V dotazníkovej štúdii uvádzali respondenti dôvody vedúce ku skorej návšteve VLD. Obavy z choroby uviedlo 64 %, dôveru v navštíveného lekára 38 %, informácie o ochorení 28 %, dobré skúsenosti s ošetrujúcim lekárom 26 %, 13 % sa rozhodovalo na základe skúsenosti príbuzných a okolia, 20 % odpovedajúcich malo zrejmý dôvod navštíviť lekára.⁽²⁰⁾ Trendy v prieskumoch Inkofora v porovnaní rokov 2005, 2007, 2012 preukázali, že ak si ľudia uvedomia, že majú problém s MI, sú v súčasnosti akčnejší a výrazne skôr vyhľadávajú pomoc. Doba vyhľadania pomoci sa významne mení k lepšiemu, v roku 2005 okamžite po objavení ťažkostí s močením navštívilo lekára 8 % respondentov, v roku 2012 stúplo percento až na 23 %. Je zaujímavé, že v r. 2012 uviedlo až 15 % opýtaných, že vôbec nevyhľadalo lekársku pomoc, ovšem téma je citlivá, veľa ľudí neodpovedá.⁽³⁾

Zaujímavé sú postoje inkontinentných pacientov s OAB určujúce stavy, ktorých sa pacienti obávajú. MI ako problém sám o sebe uviedlo 33 % respondentov, zhoršenie stavu a ťažkostí vôbec 27 %, 7 % má strach z rakoviny, 6 % z nekvalitného života a straty zamestnania, 5 % z operácie, 3 % zo zápachu sprevádzajúceho MI, po 2 % nosenie vložiek, plienok a sprievodných komplikácií.⁽²¹⁾ V tej istej štúdii uviedli pacienti s OAB podľa spontánnych odpovedí dôvody, ktoré ich viedli k prvej návšteve lekára. Únik moču uviedlo 25 % respondentov, časté močenie 18 %, urgentné močenie 12 %, noktúriu 7 %.

Pri vyhľadávaní informácií o OAB pacientov najčastejšie spontánne napadli pojmy – 23 % únik moču, inkontinencia a pomočovanie, 11 % časté močenie, 8 % nutkanie na močenie. Samostatným problémom diagnostiky je ochota pacientov priznať sa k príznakom ochorenia. Podľa štúdie z roku 2002, 13,4 % respondentov na priamo položenú otázku „Máte problémy s udržaním alebo samovoľným únikom moču?“ potvrdilo MI. Pri položení skrytej otázky „Pozorujete, že Vám pri kašli, smiechu, športe alebo inej situácii unikne málo moču?“ uviedlo súhlasnú odpoveď až 27 % opýtaných.⁽²²⁾

V štúdii z USA uviedlo až 50–75 % pacientov, že neprizná lekárovi v žiadnom prípade príznaky MI.⁽²³⁾ Na druhej strane v štúdii z ČR hodnotiacej riziká diagnostiky MI 50 % žien tvrdilo, že pre nedostatok času sa im lekár či sestra nevenovali dostatočne, 25 % žien uviedlo, že lekár bol ich problémom znechutený. 40 % žien s MI sa domnieva, že príčinou je starnutie, preto sa nehlási u lekára. Niektoré pacientky nedokážu popísať, pri akej príležitosti k MI prichádza, preto skôr zamlčujú problém.⁽²⁴⁾ Trendy v prieskumoch Inkofora v r. 2005, 2007, 2012 preukázali, že proaktivita lekárov pri zisťovaní MI sa časom nemení, je dlhodobo konštantná a pohybuje sa v intervale <20 %–23 %>. V priemere 76 % pacientov uviedlo, že sa ich lekár na problém MI vôbec neopýtal.⁽³⁾ Pre doriešenie odborných kompetencií sú podnetné odpovede respondentov na otázku „Ktorého lekára navštívite pri príznakoch OAB?“ Podľa očakávania prvá návšteva pacienta sťažujúceho sa na príznaky OAB vedie v 44 % k praktickému lekárovi, v 34 % k urológovi, v 22 % ku gynekológovi.⁽²⁵⁾ V štúdii zo SR ako kontaktovaného lekára v súvislosti s MI uviedli respondenti v 76 % praktický lekár, v 5 % gynekológ, v 10 % urológ, v 7 % geriater, v 2 % iný špecialista.⁽²⁶⁾

Pre skvalitnenie ZS pacientom s MI v praxi VLD je dôležité si ujasniť, aké sú jeho kompetencie a odborná pripravenosť, aký rozsah vyšetrení by mal byť dostatočný pre rozhodnutie, či začne liečbu sám alebo je vhodná konzultácia lekára ŠAS. Prvoradé je vysloviť podozrenie na dg. MI, pomáha starostlivá anamnéza, prípadne dotazník ICI o MI, mikčný denník so záznamami o frekvencii mikcií, spojených problémoch – dysúria a pod., fyzikálne vyšetrenie genitálu vrátane per rectum, základné biochemické vyšetrenie vrátane vyšetrenia moču – sediment, kultivácia. Možné je zvážiť jednoduché stresové testy.⁽²⁷⁾ Ak to kompetencie VLD umožnia, tak určiť príčinu MI a identifikovať rizikové faktory jej vzniku. Súčasťou je zhodnotenie vplyvu MI na kvalitu života, sociálny status postihnutého. Záverom je stanovenie individuálneho plánu manažmentu a liečby MI a rozhodnutie, či je problém zvládnuteľný v kompetencii VLD alebo je vhodná konzultácia lekára ŠAS. Samozrejme, po príprave pacienta, vyšetreniach v kompetencii VLD, poskytnutí adekvátneho rozsahu informácií pre lekára ŠAS. ^(28,29)

VLD pre vhodnosť spolupráce by mal byť informovaný o indikáciách ku konzervatívnej a medikamentóznej liečbe, k operačnému riešeniu a k fyzioterapii, NUL. Určite podnetnou informáciou je poznanie preferencií pacienta. Trendy z prieskumov Inkofora z rokov 2005, 2007, 2012 zisťujúcich, ktoré možnosti by si zvolili pacienti s MI preukázali, že uprednostňujú lieky, cvičenie, pomôcky a operáciu, ale preferencie spôsobu liečby sa v čase menia. Záujem o užívanie liekov poklesol z 81 % v r. 2005 na 35 % v roku 2012, ochota zvoliť operačné riešenie poklesla z 32 % na 12 %, záujem o cvičenie z 28 % na 19 %, prekvapujúcim negatívom je nárast podielu ľudí, ktorí nevedia, ako riešiť problém MI z 5 % na 37 %. ⁽³⁾ Pomerne novou skúsenosťou je trend smerujúci k samoliečbe, v ČR stúpa počet pacientov so samoliečbou OAB, v roku 2009 bol oproti roku 2003 zaznamenaný nárast z 23 % na 55 % pacientov vykonávajúcich samoliečbu. Muži preferujú voľne predajné medikamenty, ženy skôr liečbu pomocou protektívnych pomôcok.⁽²⁵⁾

Pre VLD je dôležité identifikovať indikácie k špecializovanému vyšetreniu. Podľa českého doporučeného postupu pre praktických lekárov⁽²⁸⁾ je to predovšetkým MI spojená s bolesťou, najmä panvová iradiácia bolesti, hematúria, recidivujúce IMC nereagujúce dostatočne na liečbu, pacienti s retenciou moču a poruchou vyprázdňovania, závažnejšia stresová MI. Ku konzultácii sú indikovaní i pacienti, u ktorých prišlo k vzniku MI a nebola iniciálnym vyšetrením identifikovaná príčina zvládnuteľná u VLD, pacientov, u ktorých liečba MI neviedla po 2–3 mesiacoch k zlepšeniu, či ústupu symptómov.^(28,29) Občas sú sprievodnou známkou poskytovania ZS i omyly, podmienené najmä nedostatkom času, a teda nemožnosťou zistenia MI, podcenenie problému a nedostatočná anamnéza, podcenenie rizikových faktorov a rizikových skupín populácie, nevyšetrenie moču a nepodchytenie recidivujúcich IMC, hematúrie. Niekedy je to pozabudnutie gynekologického vyšetrenia, voľba nevhodného diagnostického postupu na základe chybnej interpretácie výsledkov. Občasnou príčinou sú i nejasnosti v otázke, či je nevyhnutné každého pacienta s MI konzultovať, a kto určuje definitívnu dg MI? Vo vyjadreniach konzultovaných lekárov je potom nedostatočný rozsah informácie pre VLD a diskutabilné určenie frekvencie kontrol.

Preskripcia pomôcok pre inkontinentných je sprevádzaná komplexom nejasností. Predpis ako dôvod návštevy lekára je mimoriadne častý, v štúdii „Výskyt bariéry v dostupnosti zdravotnej starostlivosti v sledovanej skupine respondentov (n-567) podľa BICS-Q dotazníka“ bola potvrdená návšteva lekára len z dôvodu predpísania zbernej pomôcky, ak pacient neužíval žiadnu liečbu na MI 63,3 % u mužov, 67,1 % u žien.⁽³⁰⁾ Využívanie pomôcok pri MI v prieskume Inkofora preukázalo, že najčastejšie (42,5 %) z inkontinenčných pomôcok sú používané špeciálne vložky, veľká skupina (25,3 %) nepoužíva žiadne pomôcky. Najväčšia skupina (47,8 %) dostáva pomôcky na predpis – tvoria ju prevažne (staršie) ženy, 31,4 % nedostáva pomôcky na predpis. Väčšina mužov v strednom a staršom veku sa odmieta vyjadrovať k téme. V skupine inkontinentných pacientov pomôcky vydávané na predpis nepostačujú malej skupine (7,3 %), väčšine (51,8 %) postačujú. Treba zohľadniť, že 1/3 nemá pomôcky na predpis a 1/10 o tom nehovorí. V skupine najstarších žien a mužov nepostačujú pomôcky a časť ich dokupuje ďalšie. Celkovo dokupuje pomôcky každý dvadsiaty (5,2 %) trpiaci človek v skupine inkontinentných.⁽¹⁾ Štúdia z Nemecka hodnotila, ako to vyzerá s dosahovaním cieľa používania pomôcok – umožniť pacientom s MI a ich opatrovateľom prežiť nezávislý a dôstojný život doma, v komunite. Z respondentov 25 % uviedlo, že ponúknutá pomôcka nie vždy dostatočne podporuje ich bežné každodenné aktivity, 43 % užívateľov skonštatovalo, že ponúknutá pomôcka nie vždy dostatočne podporuje ich pracovné aktivity, 41 % uviedlo pri používaní pomôcky narušený spánok. 3 zo 4 odpovedajúcich museli doplácať za ďalšie produkty, 40 % užívateľov uviedlo, že nemali priestor na výber typu pomôcky.⁽³¹⁾

Dnes registrujeme v odbornom svete trend napomáhať riešeniu zdravotných problémov populácie tvorbou odporúčaní k postupom – guidelines. Ich množstvo však ešte neznamená, že sú automaticky implementované do praxe. Napriek dlhoročnemu úsiliu, množstvu štúdií a programov na zlepšenie kvality a bezpečnosti ZS sa nedarí efektívne implementovať získané poznatky z medicínskeho výskumu do praxe, čo je výsledkom analýz z posledných rokov.⁽³²⁾ Nonadherencia ku guidelines poukazuje na nedostatky vo vedomostiach, problémy s implementáciou odporúčaní, problémy s adherenciou pacientov.⁽³³⁾ V našom systéme je k dispozícii „Odborné usmernenie MZ SR pre riešenie MI, Vestník MZ SR 2009, čiastka 18–21 (OU)“. Pre klinickú prax rozlišuje 3 stupne MI:⁽³⁴⁾

I. stupeň – občasný únik moču, t. j. po kvapkách alebo únik maximálne dva razy denne;

II. stupeň – častý únik moču, t. j. únik prúdom niekoľkokrát cez deň, objektivizovaný dôslednou anamnézou, zhodnotením mikčného denníka alebo plienkovým testom;

stresová inkontinencia – pri normálnej funkcii zvierača;
hyperaktívny mechúr s inkontinenciou – príčina non-neurogénna;
zmiešaná inkontinencia podľa 1 a 2.

III. stupeň – trvalý únik moču, t. j. únik niekoľkokrát denne aj v noci v ľahu, môže byť spojený s inkontinenciou stolice.
Diagnostika a liečba patrí primárne do kompetencie urológie, kompetentným na diagnostiku a liečbu non-neurogénnej SI a ZI u žien vrátane chirurgickej liečby je tiež gynekológ za predpokladu ovládania urodynamických vyšetrení. Základnú ZS poskytujú okrem urológa, VLD, geriater, gynekológ a pôrodník, neurológ, onkológ a chirurg, jej náplňou sú:
a) základné diagnostické výkony: anamnéza, fyzikálne vyšetrenie (vizualizácia MI, vyšetrenie sakrálnych reflexov), test s kašľom (pri SI), vyšetrenie moču,
b) zabezpečenie konziliárnych vyšetrení ambulantnou formou,
c) odoslanie pacienta na hospitalizáciu, v prípade neurogénnej MI obligatórne,
d) farmakologická liečba non-neurogénnej MI,
e) liečba a sledovanie pacientov po chirurgickej liečbe podľa odporúčaní,
f) ak lekári poskytujúci základnú ZS posúdia MI ako neliečiteľnú, ďalšie špecializované vyšetrenia nie sú indikované, v týchto predpisujú hygienické pomôcky na 6 mesiacov.

Kompetencie VLD spočívajú naviac aj vo vyhľadávaní pacientov s MI a ich odoslaní na odborné vyšetrenie. Paradoxne, napriek rovnocennému dg. postupu VLD s urológom, gynekológom, neurológom, geriatrom, onkológom a chirurgom, nemôže predpisovať pomôcky v prípadoch liečiteľnej MI vlastným rozhodnutím, ale len na ich odporúčanie.

Záver
MI je závažným celospoločenským problémom stúpajúcom na význame. Na jeho riešení sa podieľajú
všetky hierarchické štruktúry zdravotníctva v rámci svojej odbornosti. VLD je schopný riešiť do 75 % problémov pacientov, rozhoduje včasné podchytenie problému. Pre úspech ZS je dôležité vyvážené rozloženie zodpovednosti, úloh a kompetencií.

Literatúra u autora na vyžiadanie.

prof. MUDr. Ján Gajdošík, PhD.
Nové Zámky

Foto: Freepik

Lekárske noviny november 2022