Na neurológiu v trenčianskej Fakultnej nemocnici priviezli tridsaťsedemročnú ženu v pokročilom štádiu tehotenstva. Neurológ MUDr. Marek Bojda prijímal pacientku s ťažkou poruchou reči. Zjavne nerozumela, čo jej hovorí. Pravá strana tela bola ochrnutá. Príznaky signalizovali ťažkú cievnu mozgovú príhodu. Neurológ stál pred závažným problémom.
V tom čase bolo vo svete síce popísaných už niekoľko desiatok podobných prípadov, avšak nebol spracovaný štandardný postup pri riešení tehotnej pacientky s takýmto postihnutím. Doktor Bojda zavolal primára Gynekologicko-pôrodníckej kliniky MUDr. Petra Kaščáka, PhD. Boli tu obavy, či aplikácia trombolytika neohrozí plod. Dana je vyučená vlasová kozmetička. Roky pracovala v Taliansku na hotelovej recepcii. S priateľom dlho nemohli mať dieťa. Dvakrát potratila. Zašli za odborníkmi v Martinskej nemocnici. Chceli skúsiť umelé oplodnenie. Lekári zistili, že problém je v partnerovi. Navrhovali umelé oplodnenie darcom. Oni však chceli vlastné dieťa. A stalo sa. Lekári boli prekvapení, ako sa to mohlo podariť. Pri prvom pôrode jej do tretieho mesiaca bývalo zle a krvácala. Pre problémy so žilami si pichala fraxiparín, pred očami sa jej z času na čas objavovali kaleidoskopické obrazce. Dcérku Esterku porodila predčasne. Bola v poriadku. Nemuseli ju dať ani do inkubátora. Bol to rýchly, bezproblémový pôrod.
Druhé tehotenstvo bolo rizikové
Otehotnela, keď mala tridsaťsedem rokov. Opäť sa jej objavovali obrazce, ktoré prechádzali do tmy. Bála sa, že slepne. Na očnom oddelení jej povedali, že také veci sa dejú pri migrénach s aurou. Hlava ju však nebolela. K nepríjemnostiam pribudlo kŕčovité mykanie nôh. Keď bola na nohách, dokázala ho ako tak potlačiť. Keď si však ľahla, trhavé pohyby nôh sa nedali zastaviť, aj keď sa ich pokúšala zadržať rukami. Neskôr k nekontrolovateľným pohybom nôh pribudlo mykanie rúk spojené s bolesťou. Lekári diagnostikovali chorobu, ktorú zvykne naštartovať dlhodobý stres a citové vypätie — tetániu, ktorej príznakmi sú aj bolestivé kŕče v rukách i nohách. Nočné trápenia oberali Danu o spánok. Chodila na pravidelné kontroly. Lekári sa snažili upraviť zlý krvný obraz a nízku hladinu hemoglobínu a draslíku. Nasadili jej lieky na zlepšenie krvotvorby. V 34. týždni tehotenstva pribudla bolesť na pľúcach. Na pohotovosti jej nezistili nič závažné. S päťročnou dcérkou, ktorá ochorela na zápal priedušiek, sedeli na gauči a pozerali televíziu. Dana začala cítiť dunenie v hlave. Usúdila, že to bude od hladu. Zjedla dva krajíčky chleba. Nevoľnosť neustupovala. Okolo siedmej okúpala dcérku. Povedala si: Sprcha ma osvieži. V kúpeľni ju čosi začalo ťahať k zemi. Vykríkla: „Je mi zle.” S námahou si obliekla pyžamové nohavice. Kabátik dcérka nevedela nájsť. Dovliekla sa na posteľ. Požiadala Esterku, aby jej podala telefón. Nevie, ako vyťukala číslo. Počula dispečerov hlas z pohotovosti. S hrôzou zistila, že vydáva zvuky, ale nedokáže vysloviť ani jedno slovo. Ako v hmle počula dcérku, ktorá do mobilu hovorila, že mame je veľmi zle a potrebuje pomoc. Vôbec sa nepamätá na to, ako Esterka hovorí ako sa volá, kde bývajú a až do príchodu sanitky komunikuje
s ústredňou. Lekára z pohotovosti zaskočilo, že je od pása holá. Ináč by si však pri jej štíhlej postave nemusel všimnúť graviditu: „A, vy ste tehotná.“ Dana mala pocit, že je zavretá v tesnom kokpite a tie hlasy okolo nej prichádzajú odkiaľsi zvonka. Napínalo ju na zvracanie. Lekár predpokladal, že ide o bežný tehotenský stav z nedostatku tekutín. Dana býva na treťom poschodí. V dome nie je výťah. Sused ju pomohol zniesť po schodoch v plachte.
Diagnóza: vážna cievna príhoda
Rýchla zdravotná pomoc ju viezla do trenčianskej nemocnice. Lekár informoval službukonajúceho neurológa, že vezú pacientku s podozrením na cievnu príhodu. Neurológ MUDr. Marek Bojda si narýchlo v hlave utriedil možné postupy, ale skutočnosť bola ešte horšia, ako očakával. Podľa príznakov videl, že má pred sebou pacientku s ťažkou mozgovou príhodou. Vzhľadom na tehotenstvo bol predpoklad mozgovej ischémie, čiže nedokrvenia mozgu. Skúsený neurológ stál pred závažným problémom. Po konzultácii s primárom Gynekologicko-pôrodníckej kliniky MUDr. Petrom Kaščákom, ktorý ju v minulosti vyšetroval, sa odhodlával na predtým neoverený postup.
„Poznáte ma?“ spytoval sa jej gynekológ. Dana prikývla. Doktor Kaščák po vyšetrení skonštatoval, že dieťa v maternici je v poriadku a tehotná ani nie je ohrozená predčasným pôrodom a nemusí byť akútne preložená na pôrodnicu. Obaja prebrali liečebný postup, aby sa neohrozila tehotnosť. Boli tu obavy, či aplikácia trombolytika neohrozí plod. Trombolytikum možno podať pri mozgovej cievnej príhode do štyri a pol hodiny. K cievnej príhode došlo pred dvomi hodinami, čiže časové okno bolo zatiaľ priaznivé. Čas plynul a šlo o život. Okamžite ju previezli na CT pracovisko. Vnímala, že jej prekryli brucho olovenou plachtou. Vyšetrenie potvrdilo ischemickú mozgovú príhodu. Nebolo inej voľby. Dve hodiny po vzniku ťažkostí a 65 minút po prevoze do nemocnice nasadil MUDr. Bojda liek na spriechodnenie uzatvorenej cievy. Dana po chvíli začala cítiť bolesti. Vrátili sa príznaky tetánie — trhavé pohyby. Neznáma sila jej vykrúcala nohy a prsty. Začala však rozprávať. Cítila bolesť, ale mohla sa hýbať, to znamenalo, že žije. Spomenula si na dcérku. Bola šťastná. Odrazu bolesti prestali. Telo jej zmeravelo. Myslela si, že sa rána nedožije. Obavy z nežiaducich účinkov pri liečebnom postupe sa nenaplnili. Stav pacientky sa začal rýchlo zlepšovať. Závažnosť cievnej príhody hodnotia neurológovia podľa škálovania. Kým večer ohodnotili jej kritický stav na šestnásť bodov, na druhý deň ráno to boli už len štyri. Ona však stále nevedela, čo sa s ňou deje. Až na druhý deň začula z rozhovoru Esterkinho otca s lekárom slová „cievna príhoda“.
Pôrod trval desať minút
Primár Kaščák chodil pravidelne kontrolovať stav Daninho tehotenstva. Pre jeho pokročilosť a závažný klinický stav sa rozhodli, že ju nechajú v nemocnici až do pôrodu. Zavážila aj skutočnosť, že prvé dieťa porodila predčasne. Po desiatich dňoch na neurologickej „jiske“ ju preložili na oddelenie rizikovej gravidity. Nasledovala ďalšia úvaha o ukončení tehotnosti. Nebola známa príčina, ktorá mozgovú ischémiu spôsobila. Operačné ukončenie tehotnosti by pacientku ohrozilo možnou tromboembóliou viac ako vaginálny pôrod. Keďže už predtým vaginálne nekomplikovane porodila, vzhľadom k uvedeným faktom a klinickému stavu preferovali vaginálny pôrod.
Pôrod nastal po štrnástich dňoch od hospitalizácie na oddelení rizikovej gravidity. Pôrodná činnosť nastúpila spontánne v 37. týždni tehotnosti. Prvá pôrodná doba trvala 4 hodiny a 45 minút, druhá prebehla veľmi rýchlo. Chlapec sa narodil za 10 minút, vážil 3350 gramov a meral 50 centimetrov. Dana bola šťastná, že prežila, a najšťastnejšia, keď jej synčeka položili na bruško. Chlapec sa volá Xavier. Má 17 mesiacov. Meno mu vybrala dcérka podľa obľúbenej rozprávky. Esterke, ktorá ako päťročná v krízovej situácii s centrálou záchranky vytelefonovala mamin návrat do života, udelili vo februári tohto roku Zlatý záchranársky kríž.
Na túto službu nikdy nezabudnem
MUDr. Marek Bojda
promoval na Jesseniovej Lekárskej fakulte Univerzity Komenského v Martine v roku 2004. V rokoch 2004-2009 pracoval na neurologickom oddelení Nemocnice Poprad a.s., od roku 2009 až doteraz na neurologickom oddelení FN Trenčín. Atestáciu z neurológie získal v roku 2012. Od roku 2013 pracuje na jednotke intenzívnej starostlivosti neurologického oddelenia FN Trenčín, od roku 2017 ako vedúci lekár JIS. Špecializuje sa na diagnostiku a liečbu cerebrovaskulárnych ochorení. Je členom sekcie pre cerebrovaskulárne ochorenia Slovenskej neurologickej spoločnosti, pôsobí ako regionálny koordinátor medzinárodného registra SITS pre liečbu NCMP. Absolvoval postgraduálny neurosonologický kurz, je držiteľom certifikátu v duplexnej ultrasonografii magistrálnych ciev mozgu, v transkraniálnej dopplerovskej ultrasonografii a v transkraniálnej farebnej duplexnej ultrasonografii. V roku 2015 sa zúčastnil klinického školenia Acute ischemic stroke. Zúčastňuje sa aj aktívne domácich i zahraničných neurologických kongresov, každoročne sa podieľa na organizácii regionálnych seminárov na optimalizáciu managementu NCMP. Je členom predsedníctva Spolku lekárov Trenčín. Od roku 2017 je pedagógom na Trenčianskej univerzite Alexandra Dubčeka v Trenčíne. Pôsobí tiež ako lekár športového florbalového klubu 1. FBC Trenčín. Je ženatý, má 2 synov.
Neurológovia už berú skoro ako rutinnú situáciu, keď zazvoní mobilný telefón – tzv. „stroke mobil” – a posádka RZP/RLP oznámi, že vezú pacienta s podozrením na NCMP. Tento prípad bol od začiatku iný. Predsa len, NCMP v gravidite je stále raritná diagnóza. Skutočnosť, keď som pacientku uvidel, bola ešte desivejšia. Ťažko neurologicky postihnutá tehotná pacientka s afáziou a pravostrannou hemiparézou. V hlave sa mi miešali myšlienky ako NCMP, gravidita, dieťa, CT, RTG žiarenie, kontrastná látka… Stále sme mali na mysli, ako pomôcť matke, ale pritom nepoškodiť to nenarodené dieťa. Každá rada bola dobrá. Ale kde ju zobrať? Skúsenosti s podobnými prípadmi… nulové. V dobe tohto prípadu bolo v literatúre popísaných len niekoľko desiatok kazuistík ohľadom podania trombolytickej liečby pri NCMP v gravidite. Bolo treba konať. Pacientku sme podrobili CT vyšetreniu, po ktorom bolo zjavné, že sa jedná o ischemickú CMP. Náš konzultačný „neurogynekologický” tím sa nakoniec rozhodol, že pacientke podá trombolytickú liečbu. Teda tú liečbu, ktorou neurológovia už pomohli množstvu ľudí s ischemickou NCMP. Ale nevedeli sme, ako bude účinkovať u tehotnej pacientky a aký bude mať vplyv na dieťa. Noc bola dlhá. Opakovane sme chodili k pacientke, sledovali stav, čakali, kedy začne pohybovať končatinami, kedy sa zlepší reč, či nenastanú komplikácie… Nakoniec sa to podarilo, stav pacientky sa do rána rapídne zlepšil, liečba bola bez nežiaduceho vplyvu na dieťa. Aj keď sme vedeli, že asi to najhoršie máme za sebou, predsa len sme dni do pôrodu prežívali všetci, teda neurológovia aj gynekológovia, veľmi intenzívne. Až po pôrode zdravého chlapčeka, ktorý bol 23 dní po prekonaní NCMP, sme si konečne ako-tak vydýchli. Následne začal diagnostický proces etiológie cievnej príhody, ktorý prebieha v podstate doteraz. Aj touto cestou by som chcel poďakovať primárovi Gynekologicko-pôrodníckej kliniky MUDr. Kaščákovi a aj kolegyni neurologičke MUDr. Bibiane Vavríkovej za podporu v ten deň. Vďaka patrí tiež všetkým, ktorí sa podieľali na následnej starostlivosti o pacientku, primárke Neurologického oddelenia MUDr. A. Cimprichovej a kolektívu jednotky intenzívnej starostlivosti Neurologického oddelenia. Ucelenejšie odporúčania ohľadom diagnostiky a liečby NCMP v gravidite boli vydané až v roku 2018. Podľa nich je potrebné pri ťažkej NCMP pristupovať k pacientke štandardným spôsobom ako u netehotných pacientiek. Tento prípad je prvým dokumentovaným prípadom podania trombolytickej liečby v liečbe ischemickej NCMP u gravidnej pacientky v SR.
Prezentovaný prípad je veľmi zaujímavý, poučný a inšpirujúci aj z pôrodníckeho hľadiska
MUDr. Peter Kaščák, PhD.
promoval na LF UK v Bratislave (1994) v odbore všeobecné lekárstvo. Nastúpil na Gynekologicko–pôrodnícku kliniku vo FN Trenčín. V rokoch 2004-2008 bol zástupcom primára oddelenia. V roku 2008 ho vymenovali za prednostu. Od 2009 až doteraz pôsobí vo funkcii primára Gynekologicko-pôrodníckej kliniky FN v Trenčíne. V roku 2011 ho znovu menovali do funkcie prednostu Gynekologicko-pôrodníckej kliniky FN Trenčín. Atestoval v odboroch gynekológia a pôrodníctvo (1997, 2002), ultrazvuk v gynekológii a pôrodníctve (2006) a onkológia v gynekológii (2010). V roku 2014 získal na LF UK v Bratislave titul „philosophie doctor“. V rokoch 2000–2008 pracoval na ambulancii pre liečbu sterility pri Gynekologicko-pôrodníckom oddelení FN. Absolvoval stáže u Prof. Kecksteina v Landeskrankenhaus Villach, Rakúsko; u Prof. Nicolaidesa v Harris Birthright Research Centre for Fetal Medicine, King´s College Hospital; u Prof. Starka v Muellheime; u Prof. Sehouliho v Charité Universitätsmedizin Berlin; Campus Virchow-Klinikum; u Prof. Tamussina v LKH Graz; u Prof. Scambia Universita Gemelli Roma a inde. Od 2009 je krajským odborníkom pre odbor gynekológia a pôrodníctvo v Trenčianskom samosprávnom kraji. Pôsobí ako vysokoškolský učiteľ na Fakulte zdravotníctva Trenčianskej Univerzity Alexandra Dubčeka v Trenčíne. Publikoval 100 článkov a prezentoval 199 prednášok.
Hoci sa zdá, že v dobe internetu sme schopní okamžite nájsť odporúčaný postup pre akýkoľvek problém (nielen medicínsky), realita býva často iná a skúsenosti sa nedajú ničím nahradiť. Tehotná bola hospitalizovaná v noci a podľa neurológa neboli na Slovensku žiadne skúsenosti s trombolytickou liečbou u tehotnej. Rozhodnutie, ako postupovať bolo na nás dvoch. Musím však povedať, že najväčšiu zodpovednosť niesol predsa len neurológ. MUDr. Bojda ma informoval, že podľa jeho vedomostí je trombolýza vzhľadom na možný priaznivý efekt pre pacientku zásadná. Po naštudovaní prechodu trombolytika cez placentárnu bariéru sme sa rozhodli liečbu podať. Benefit pre pacientku jednoznačne prevažoval nad rizikom liečby. Eventuálne akútne ukončenie tehotnosti pre stav a prognózu tehotnej naopak žiadny benefit neprinášalo. Tehotná bola v prebiehajúcom 34. týždni tehotnosti, takže pre dieťa bolo jednoznačným benefitom v gravidite pokračovať. Pôrodnícky nález bol priaznivý, všetky predchádzajúce kontroly v gravidite boli z pôrodníckeho hľadiska v medziach normy a tehotná sa zúčastňovala všetkých predpísaných kontrol. Po veľmi dobrom efekte trombolytickej liečby bola tehotná pravidelne pôrodnícky sledovaná a po stabilizácii stavu preložená na našu kliniku. Ako je uvedené vyššie, pôrod prebehol v 37. tehotenskom týždni, bez komplikácií. Ani obdobie šestonedelia nebolo ničím komplikované z pôrodníckeho hľadiska.
Ako pôrodník chcem vyzdvihnúť erudíciu a „odvahu” neurológa pri podaní trombolytickej liečby, ktorá mala pre pacientku zásadný význam. Súčasne si cením aj ďalšiu spoluprácu pri starostlivosti o tehotnú. Ukázalo sa, že podanie liečby, rozhodnutie v pokračovaní gravidity a nakoniec odporúčanie spontánneho vaginálneho pôrodu pri priaznivých podmienkach u tehotnej mali zásadný význam pre zdravie pacientky i novorodenca.