MUDr. Marián Piešťanský (nar. 1986 v Trnave). Po promócii na Lekárskej fakulte Univerzity Komenského v Bratislave v roku 2011 nastúpil na Oddelenie všeobecnej kardiológie NÚSCH, a. s., kde pôsobil ako sekundárny lekár zaoberajúci sa diagnostikou a liečbou kardiologických pacientov. V roku 2013 prestúpil na Kliniku kardiochirurgie NÚSCH, kde sa zaoberal perioperačnou starostlivosťou v kardiológii. Od roku 2015 sa venuje invazívnej a intervenčnej kardiológii, začínal na Oddelení intervenčnej kardiológie. Od roku 2018 pracuje ako intervenčný kardiológ v Centre intervenčnej neurorádiológie a endovaskulárnej liečby pod vedením primára MUDr. Ladislava Grocha, PhD. Počas svojej praxe absolvoval niekoľko školení a kurzov so zameraním na intervenčnú kardiológiu a to nielen doma, ale i v zahraničí, v Česku, Maďarsku, Holandsku, Lotyšsku.
Zákroky nebývajú bez komplikácií. Ako to bolo v prípade pani Zuzany?
Pacientka bola preložená na naše pracovisko zo spádovej nemocnice s diagnózou akútny infarkt myokardu bez elevácií ST segmentu, tzv. NSTEMI. Po úvodnom anamnestickom, fyzikálnom, laboratórnom a echokardiografickom vyšetrení cestou koronárnej jednotky bola prevezená na katetrizačnú sálu, kde sme realizovali invazívne, čiže katetrizačné vyšetrenie koronárnych tepien, ktorým sme zistili závažné zúženie cievy zásobujúcej prednú stenu ľavej komory. Po náležitom vysvetlení nálezu a získaní súhlasu pacientky sme pristúpili k ošetreniu cievy, tzv. koronárnej angioplastike, pri ktorej sme do cievy v mieste zúženia po predchádzajúcej preddilatácii balónom implantovali liečivom potiahnutý stent (tzv. DES).
Samotný výkon sa teda svojím priebehom nijako neodlišoval od bežnej rutiny.
Po výkone sme pacientku v stabilizovanom stave preložili späť na koronárnu jednotku, kde bol jej stav monitorovaný. Asi o dve hodiny začala pociťovať bolesť na hrudi. Na EKG zázname bezprostredne po výkone a ani o dve hodiny neboli prítomné nové známky ischémie myokardu.
Postupovali sme konzervatívne. S odstupom ďalších niekoľkých minút sa pri pretrvávajúcej bolesti zjavili už aj EKG zmeny, signalizujúce, že sa v koronárnom riečisku ,,niečo deje.“ Okamžite sme pacientku dali previezť späť na katetrizačnú sálu.
Po úvodnom nástreku ošetrenej cievy sme konštatovali jej úplné zatvorenie bezprostredne za implantovaným stentom. Všetko nasvedčovalo tomu, že distálne od implantácie stentu došlo k disekcii cievy, ktorá mohla nastať bezprostredne počas prvotného ošetrenia cievy, no bola natoľko malá, že nebola na prvý pohľad zrejmá, prípadne vnikla krátko po skončení procedúry. V každom prípade táto disekcia počas pobytu pacientky na koronárnej jednotke pravdepodobne pozvoľna progredovala, s vyústením do úplného uzáveru ošetrenej cievy nasadajúcim trombom v mieste disekcie, čo sa prejavilo na EKG zázname ako reinfarkt.
Po opätovnom nasondovaní postihnutej cievy sme celý úsek koronárnej tepny postihnutý disekciou ošetrili ďalšími stentami. Efekt intervencie bol prakticky okamžitý. Prietok cievou bol plne obnovený, bolesti na hrudníku do niekoľkých minút spontánne odzneli. Pacientku sme vrátili späť na koronárnu jednotku a naďalej intenzívne monitorovali jej klinický stav. Ďalší atak disekcie sa už nezopakoval. Po stabilizácii stavu a titrácii medikamentóznej liečby bola pacientka o niekoľko dní prepustená do domácej starostlivosti.
Ako vzniká takáto komplikácia?
Akútny infarkt myokardu je náhle vzniknutá príhoda, kedy v dôsledku čiastočného alebo úplného uzáveru niektorej z koronárnych tepien príslušná časť srdcového svalu v povodí uzavretej tepny trpí nedostatkom kyslíka a živín. Aj v dnešnej dobe zostáva infarkt myokardu potenciálne život ohrozujúcou príhodou. Ak sa včas a adekvátne nelieči, následky môžu byť trvalé, ba dokonca fatálne. Počas tzv. katetrizačnej liečby infarktu dochádza najskôr k spriechodneniu pôvodnej uzavretej koronárnej tepny, následne sa do tohto postihnutého úseku cievy vloží špeciálna kovová výstuž nazývaná stent.
Počas samotnej procedúry či krátko po nej môžu nastať komplikácie rôzneho charakteru. Jednou z nich je tzv. iatrogénna disekcia koronárnej tepny, keď vnútorná výstelka tepny sa poškodí a odlúpi od ostatných vrstiev cievnej steny. Na toto poškodenie reaguje systém krvnej zrážanlivosti vytvorením krvnej zrazeniny, ktorej primárnym cieľom je poškodené miesto zaplátať. Pokiaľ dôjde k vytvoreniu nadmerne veľkej zrazeniny, môže sa cieva v mieste disekcie nanovo kompletne uzavrieť a byť tak príčinou nového infarktu myokardu. Disekcia koronárnej tepny môže byť nielen iatrogénna, ale aj spontánna či traumatická. K disekcii koronárnych tepien predisponujú viac ženy.
S touto komplikáciou musíte počítať pri každom zákroku. Aké kroky nasledujú v prípade, ak sa prejaví?
Ak diagnostikujeme disekciu koronárnej tepny ako periprocedurálnu komplikáciu katetrizačnej liečby, je namieste zhodnotenie jej závažnosti a následne liečebnej stratégie. Podľa NHLBI klasifikácie rozlišujeme šesť typov disekcie koronárnej tepny, označovaných písmenami A až F s presne definovanými kritériami každej z nich. Zjednodušene však môžeme závažnosť disekcie hodnotiť na základe jej lokalizácie, rozsahu resp. veľkosti a tiež event. prítomnosti aktívneho krvácania. Malé disekcie sa často dokážu zhojiť aj spontánne. Rozsiahlejšie disekcie je potrebné ošetriť stentom.
Disekcie lokalizované distálne od miesta pôvodne implantovaného stentu, hoci pôvodne malé a nezávažné, sa môžu postupne šíriť ďalej smerom do periférie koronárnej tepny, preto je namieste ošetrenie takejto disekcie stentom prakticky hneď po diagnostikovaní disekcie. V prípade, že sa disekcia nachádza proximálne od miesta pôvodne implantovaného stentu a hodnotíme ju ako malú, nezávažnú, je implantácia ďalšieho stentu na zváženie. Často však postačuje konzervatívny postup, nakoľko takáto disekcia sa smerom do periférie nemôže šíriť ďalej, keďže jej v ceste stojí pôvodne implantovaný stent. Táto disekcia sa časom zhojí spontánne, bez väčšieho rizika trombotickej komplikácie. Aktívne krvácajúca disekcia je indikáciou na okamžité ošetrenie stentom, resp. stentgraftom. Disekciu, ktorú sme diagnostikovali a indikovali na konzervatívny postup, je vhodné s odstupom niekoľkých týždňov katetrizačne skontrolovať, či došlo k jej spontánnemu zhojeniu. Pokiaľ sa tak nestalo, je namieste ju ošetri.
Smolu treba prekonať
https://lekarskenoviny.sk/index.php/2020/11/06/smolu-treba-prekonat/
pripravil
Peter Valo
- Ministerka zdravotníctva dnes odvolala šéfa štátnej Všeobecnej zdravotnej poisťovne
- Hľadáte zubára? Zubné ambulancie vo zvolenskej nemocnici prijímajú nových pacientov
- Úrazoví chirurgovia prešovskej nemocnice zrealizovali dve unikátne operácie počas jedného dňa
- Lekár by nemal klamať svojim kolegom ani pacientom
- MZ SR: Ozdravný plán VšZP je viac ako nevyhnutný