DIABETOLÓGIA
Apríl 2019 / str. 14–17 / Ročník II.
Mária Štefáková
Edukačná diétna sestra, NEDÚ, n.o. Ľubochňa
Úvod
Každý človek má vytýčený cieľ, ktorý chce splniť. Motivuje ho to k disciplinovanosti, k sebakontrole a dôslednosti, aby ten cieľ dosiahol. Aj diabetik patrí do tejto skupiny ľudí, ale jeho cieľ je podmienený diagnózou. Túžba po zdraví ho nabáda k zodpovednosti, lebo vie, že má aj vo vlastných rukách splnenie svojich cieľov. Chce žiť plnohodnotne a zároveň sa aj dobre a chutne najesť. A práve táto téma súvisí so životom diabetika, stravovaním, lebo jesť a jesť je rozdiel. Zdravá strava má určité zákonitosti, ktoré by sme mali dodržať všetci a diabetik obzvlášť.
Diabetik a jeho cieľ
Predísť alebo aspoň oddialiť vznik diabetických komplikácií.
K tomu je potrebné:
- dosahovať dlhodobo dobrú alebo aspoň uspokojivú diabetickú kompenzáciu,
- mať primeranú hmotnosť,
- snažiť sa neporušovať zásady zdravého stravovania,
- žiť plnohodnotne, vrátane pohybovej aktivity,
- vedieť si správne zladiť liečbu so stravou a pohybom,
- absolvovať edukáciu aj o stravovaní,
- prijímať stále nové informácie o cukrovke a ako sa s ňou dá žiť.
Splnenie týchto cieľov súvisí so znalosťou o potravinách, o množstve potravín, ktoré ovplyvňujú jeho glykémiu, naučiť sa poznať sacharidové potraviny a čo sú sacharidové jednotky (SJ), ktoré pri stravovaní budú jeho pomocníkom. Mal by vedieť, aké množstvo jedla pri svojej liečbe môže skonzumovať a kedy.
Niektorému diabetikovi stačí len upraviť stravovací režim a konzumovať stravu v primeranom množstve so správnym výberom potravín. Ďalej treba stravu prispôsobiť hmotnosti, či je vhodné hmotnosť si udržať, zvýšiť alebo znížiť. Preto je potrebné postupne získavať nové informácie, vedomosti doplniť, aby svoju diagnózu zvládol. Mal by sa naučiť pri stravovaní kontrolovať svoje chute, zladiť množstvo jedla s liečbou a zároveň dosahovať aj dobré glykémie po celý deň.
Medzi diabetikov sú zaradení aj tí, ktorí nemajú podpornú liečbu PAD alebo inzulínom. Stačí im len upraviť stravovací režim a nakoľko sú to prevažne jedinci s vyššou telesnou hmotnosťou, zamerať sa na jej redukciu. Edukácia o stravovaní pre týchto diabetikov je zameraná hlavne na glykemický index (GI) sacharidových potravín. Dať prednosť tým potravinám, ktoré glykémiu zvýšia pomaly, čím si zabezpečia aj dlhší pocit zasýtenia. Informovať sa o energetickom obsahu potravín a jedál a nezanedbať a nepodceniť význam pohybovej aktivity.
Viac pohybu, menej vysoko energetického jedla a pritom nehladovať. Najvhodnejšia je individuálna edukácia, kedy je spôsob usmernenia prispôsobený konkrétnemu diabetikovi, jeho životnému štýlu a hľadá sa spôsob, aby usmernenie bolo pre neho zvládnuteľné. Bez zbytočného počítania, len ho naučiť zmeniť životný štýl s istými pravidlami. O sacharidových jednotkách (SJ) informácie prijíma ako novú tému, ktorú tiež môže využiť pri stravovaní.
ODPORÚČANIA:
- zvýšiť pravidelnú pohybovú aktivitu počas dňa,
- jesť primerané množstvá jedla alebo jesť menej ako doposiaľ,
- obmedziť živočíšne tuky,
- nejesť sacharidové potraviny s vyšším GI,
- bielkovinové potraviny vyberať kvalitné, s nižším obsahom tuku,
- dodržiavať pitný režim, ale nepiť nevhodné nápoje, ani s náhradnými sladidlami,
- jesť viac zeleniny a primerané porcie ovocia počas dňa (2–3 porcie),
- stravu menej soliť,
- nehladovať, ale zdravo sa stravovať,
- pripravovať potraviny v jednoduchej technologickej úprave,
- jesť pomaly,
- monitorovať svoju hmotnosť a sledovať krivku hmotnosti raz za týždeň.
Koľko jedla môže zjesť za deň?
Jesť zdravo a menej ako doposiaľ, rozdeliť jedlo na pravidelné menšie porcie a zvýšiť pohybovú aktivitu. Postupne môže schudnúť a mať aj lepšie glykémie. Ak sa doposiaľ prejedal, čoho výsledkom je aj jeho súčasná vyššia hmotnosť, potrebné je znížiť energetický príjem jedlom aspoň o 500 kcal.
Ktoré potraviny by mal obmedziť a v akom množstve?
Keď zje denne menej len o 1 rožok ako doposiaľ, je to menej o cca 145 kcal, a keď ďalšie pečivo zamení za celozrnné, bude to menej pri každom rožku o cca 20 kcal. Keď pri obede a večeri zje menej len o 2 lyžice zemiakov alebo ryže, prijme menej o cca 90 kcal, a keď porciu mäsa mierne zníži z doterajších 150 g na 100 g, je to ďalších cca 90 kcal menej pri 1 porcii za deň. Keď nebude sladiť nápoje (kávu alebo čaj) cukrom, zníži sa energetický príjem o 80 kcal pri 2–3 šálkach denne.
Keď už nebude jesť mastné druhy mäsa a výrobky z neho a tiež mliečne výrobky s vysokým obsahom tuku, zníži príjem energie o cca 120–150 kcal. Naproti tomu by mal zvýšiť príjem zeleniny o 200–300 g denne, ale to je len cca o 35–50 kcal. Týmto spôsobom zníži energetický príjem oproti doteraz konzumovaného jedla už cca o 500 kcal. Diabetik posúdi sám, či takýto zásah do jeho stravovania môže zvládnuť.
Bude diabetik pri dodržiavaní týchto stravovacích zásad z cukrovky vyliečený?
Keď bude trvale dodržiavať odporúčané zásady zdravého stravovania a zmení životný štýl, ktorý sa stane už jeho súčasťou života, môže mať glykémie pod kontrolou, môžu byť dlhodobo v normálnych hodnotách, ako u inak zdravého človeka. Potrebuje k tomu pevnú vôľu, byť disciplinovaný, a tak sa pričiniť o svoje celkové zdravie.
Stravovanie diabetika na liečbe tabletkami Diabetik 2. typu pri liečbe perorálnymi antidiabetikami (PAD), čo sú látky, ktoré pomáhajú znížiť hladinu glukózy v krvi, sa má zamerať na úpravu stravy a v prípade nadváhy aj na jej redukciu. Celodennú stravu rozdeliť do 5–6 porcií jedla. Odmenou mu bude nielen dobrý pocit z lepších glykémií, ale môže si upraviť krvný tlak alebo cholesterol. Nakoľko niektoré PAD môžu spôsobiť hypoglykémiu, vhodné je zamerať sa aj na sacharidové jednotky (SJ), aby si stravou pomohol udržať glykémie pod kontrolou, rovnako, ako diabetik liečený inzulínom. Pomôže motivácia a správne zvolená edukácia, ktorá má naučiť diabetika, ako zmeniť doterajší životný štýl, ako sa stravovať a ako stravu prispôsobiť liečbe.
Čo je sacharidová jednotka (SJ)?
1 sacharidová jednotka je také množstvo potraviny, ktoré zodpovedá 10 g sacharidov. Sú to prevažne potraviny rastlinného pôvodu, ktoré majú vplyv na glykémiu. 1 SJ zvýši glykémiu cca o 2 mmol/l.
Zo živočíšnych potravín 1 SJ zodpovedá len mlieko a tekuté mliečne výrobky. Napr. 200–205 ml kravského mlieka, 233–250 ml acidofilného mlieka alebo 214–215 ml srvátky, 218–220 ml cmaru, alebo 179-200 ml bieleho jogurtu, 154 g jogurtu gréckeho typu a tiež 250–300 ml kefíru je 1 SJ. Syr, tvaroh, bryndza, aj keď sú vyrobené z mlieka, nepočítajú sa do počtu SJ v jedle. Nezvýšia glykémiu, keď sa konzumujú v primeranom množstve, čo je 50–100 g v porcii. Edukovaný diabetik vie, že tabuľky o SJ sú len orientačný materiál, lebo najlepšie tabuľky sú jeho vlastné glykémie.
Základná charakteristika a mechanizmus účinku inhibítorov DPP-4
Príjem potravy vyvolá za fyziologických podmienok sekréciu inkretínov v gastrointestinálnom trakte, z ktorých sú z hľadiska ovplyvňovania sekrécie inzulínu najdôležitejšie glukagónu podobný peptid 1 (GLP-1) a glukózodependentný inzulínotropný polypeptid (GIP). U väčšiny diabetikov 2. typu je prítomná dysfunkcia inkretínového systému prejavujúca sa nedostatočným vzostupom GLP-1 po požití potravy a zníženou citlivosťou β-buniek pankreasu na účinky GIP a čiastočne aj GLP-1. Inhibítory DPP-4 tým, že blokujú enzým DPP-4 zabraňujú degradácii inkretínových hormónov. Následne dochádza k zvýšeniu koncentrácie týchto hormónov. Po ich podaní sa dosahujú fyziologické hladiny GLP-1. Tieto preparáty podávame perorálne.
Tabuľka 1 – Niektoré škroboviny a započítateľná zelenina v množstve, ktoré zodpovedá 1 SJ.
| Druh potraviny | Odhad množstva pre 1 SJ | Množstvo cca |
| Chlieb biely, konzumný | polovica tenkého krajca | 20 g |
| Bageta | tretina z malej | 17 g |
| Rožok celozrnný | polovica kusa | 25 g |
| Rožok obyčajný | tretina kusa | 17–18 g |
| Žemľa celozrnná | polovica kusa | 17–18 g |
| Sendvič | 1 plátok | 13–15 g |
| Ovsené vločky | 2 lyžice | 15 g |
| Suchár | 1 kus | 14 g |
| Múka hladká, celozrnná, špaldová | 1 lyžica | 15 g |
| Ryža dusená, cestoviny varené | 2 lyžice | 39–45 g |
| Knedľa varená na pare | pol krajca | 21 g |
| Knedľa varená vo vode | pol krajca | 25 g |
| Zemiaky varené | 1 malý zemiak | 64 g |
| Strukovina suchá | 1 lyžica | 16–17 g |
| Strukovina varená | 3 lyžice | 50–58 g |
| Cícer varený | 3 lyžice | 44 g |
| Kukurica varená | pol kláska – 4 lyžica zrno | 53 g |
| Mrkva surová | 2 malé | 136 g |
| Hrášok mrazený | 5 lyžíc | 66 g |
| Hrášok čerstvý vylúpaný | Vážiť | 78 g |
| Červená repa – cvikla | porcia | 114 g |
Tabuľka 2 – Niektoré druhy ovocia v množstve, ktoré zodpovedá 1 SJ – váha je bez šupy/kôstky.
| Druh potraviny | Odhad množstva pre 1 SJ | Množstvo cca |
| Ananás | koliesko | 90 g |
| Banán | polovica malého kusa | 50 g |
| Broskyňa | 1 kus | 95 g |
| Brusnice | za kompótovú misku | 105 g |
| Čerešne | za kompótovú misku | 74 g |
| Černice | za kompótovú misku | 105 g |
| Čučoriedky | za kompótovú misku | 121 g |
| Egreš | za kompótovú misku | 133 g |
| Grapefruit | polovica kusa | 118 g |
| Hrozno | malý strapec (8–9 bobúľ) | 66 g |
| Hruška | 1 malá | 95 g |
| Jablko | 1 malé | 70–95 g |
| Jahody | 10 malých | 138 g |
| Kivi | 1 väčšia | 80 g |
| Maliny | za kompótovú misku | 118 g |
| Mandarínky | 2 malé | 118 g |
| Marhule | 1–2 kusy | 103 g |
| Melón vodový | 2 krajce | 140 g |
| Pomaranč | 1 stredne veľký | 111 g |
| Slivky | 3 kusy | 74–78 g |
Potraviny, ktoré nemajú priamy dopad na glykémiu
Do počtu SJ v jedle sa nepočíta: primeraná porcia mäsa, mäsových výrobkov, syr, tvaroh, vajce, tofu, tuk, ale aj listová zelenina, keď sa konzumuje v porcii do 200 g.
Niektoré sacharidové potraviny zvýšia glykémiu rýchlo, iné výrazne ale pomalšie a ďalšie zanedbateľne. Určuje to glykemický index (GI) potravín, pričom sa vychádza z účinku glukózy na glykémiu. Je to tiež orientačný údaj, ktorý zatrieďuje potraviny podľa rýchlosti, ako sa glukóza z jedla dostáva do krvi a zvyšuje glykémiu.
Vyšší GI, čiže rýchlejšiu odpoveď na glykémiu, má biele pečivo, biely chlieb, pečené zemiaky, keď ich porovnáme s celozrnnými chlebovinami alebo varenými zemiakmi, lebo tieto potraviny patria do skupiny so stredným GI, rovnako ako dusená biela ryža alebo z ovocia: hrozno, ananás, banán, melón, ale tiež podľa ich stupňa zrelosti.
Pomaly zvyšujú glykémiu celozrnné, nerozvarené cestoviny, naturálna ryža, špagety, makaróny, ovsené vločky, mlieko, jogurt, z ovocia: grapefruit, čerešne, slivky, jablká, kivi, ďalej strukoviny, surová mrkva, orechy. Veľmi nízky GI má lisová zelenina.
Výšku GI môže ovplyvniť nielen druh potraviny, ale aj:
- technologická úprava jedla (či je potravina rozvarená, rozmixovaná, ovocie v podobe šťavy a pod.),
- veľkosť porcie,
- rýchlosť v jedení,
- ovocie podľa stupňa zrelosti,
- kyslé prostredie, v ktorom sa sacharidová potravina nachádza (keď je dochutená citrónom alebo octom),
- obsah vlákniny v potravine,
- sacharidová potravina, keď sa konzumuje spolu s bielkovinovou potravinou a tukom má nižší GI.
POZNÁMKA A RADA:
aj GI pri niektorých potravinách a jedlách je možné ovplyvniť a dosiahnuť lepšiu glykémiu, keď napr.:
- cestoviny nerozvaríme, po uvarení ich dôkladne opláchneme studenou vodou, a tak ich zbavíme nalepeného škrobu,
- zemiaky uvaríme so šupkou, môže byť glykémia lepšia ako pri klasickom varení očistených zemiakov; keď pridáme do vody za lyžičku octu, potom sa nerozvaria a glykémia môže byť lepšia,
- pomôžeme dusenej ryži tým, že ju pred varením opláchneme studenou vodou, pri dusení ju zalejeme menším množstvom vody (asi o 10%) a počas dusenia pridáme do vody za lyžicu mlieka; ryža sa nebude po uvarení lepiť a na tanieri sa bude rozsýpať,
- pred konzumáciou zemiakovej kaše, ktorá má vyšší GI, zjeme ako predkrm zeleninový šalát a na primeranú porciu zemiakovej kaše pridáme na špic noža maslo (tuk); potom sa glykémia prudko nezvýši.
Koľko SJ má prijať diabetik na deň?
Pri určení počtu SJ na deň rozhoduje lekár a prihliada aj na výsledok stravovacej anamnézy, ktorú vykoná asistent výživy. Môže si pomôcť aj orientačným výpočtom podľa hmotnosti diabetika.
- BMI <19 (podváha) – zvýšiť počet SJ, ktoré prispôsobí liečbe a zároveň sa zabezpečí stravou správny pomer živín, vláknina, vitamíny a minerálne látky.
- BMI 19–25 (normálna hmotnosť) – strava zdravá s primeranou energetickou a výživovou hodnotou. Energetický príjem prispôsobiť k energetickému výdaju.
- BMI 25–35 (nadváha, obezita) – znížiť energetický príjem, zvýšiť konzumáciu zeleniny a tým aj vlákniny a upraviť počet SJ tak, aby diabetik nehladoval, ale primerane a pravidelne sa stravoval a pritom mal aj dobré glykémie.
Je niekoľko spôsobov, ako sa dá vypočítať obsah SJ na deň a upraviť ho podľa glykémie a schopnosti diabetika dosiahnuť pocit zasýtenia. Nehladovať, ale zdravo sa stravovať.
Príklad
Diabetik pri nadváhe a obezite
BMI: 34,6 – obezita
TV: 170 cm, TH: 100 kg
základná energetická potreba: 20–24 kcal/kg TH
nízky výdaj energie (sedavé zamestnanie) +30%
cieľ: redukcia telesnej hmotnosti menej o 500 kcal/deň
(pri predchádzajúcom prejedaní aj o 1000 kcal) alebo v priemere o 750 kcal
Výpočet
základná energetická potreba (20–24 kcal/ kg) = TH 100 kg x 20 kcal = 2000 kcal
energetický výdaj = +30% (sedavé zamestnanie) = 600 kcal
redukcia TH = – 500 až 1000 kcal (priemer – 750 kcal) = 2000 kcal + 600 kcal – 750 kcal = 1850 kcal
zastúpenie sacharidov: 50% z energetického príjmu z 1850 kcal = 925 kcal : 4 kcal (1 g sacharidov (S) vydá 4 kcal) = 231 g S
odpočítame príjem vlákniny za deň – (30–35 g vláknina na výpočet SJ na deň = 231 g S – 30–35 g vláknina = 201–196 g S : 10 g (1 SJ) = cca 20 SJ na deň
Poznámka
zastúpenie živín v celodennej strave:
bielkoviny -20% z energetického príjmu = cca 92 g, čo je pre uvedený príklad cca 0,9 g /kg TH
Tuky do 30% = cca 62 g
Iný spôsob na výpočet SJ na deň
Vychádza z ideálnej (primeranej) hmotnosti, čo je TV – 100 cm. V tomto prípade je to 170 cm – 100 = “70 kg”
Pri nadváhe na každý kg tejto TH 20–25 kcal, priemer 22,5 kcal
“70 kg” x 22,5 kcal = 1575 kcal
50% tvoria sacharidy bez vlákniny. 50% z 1575 kcal = 788 kcal : 4 kcal (1 g sacharidov = 4 kcal) : 10 g (1 SJ) = 197 g S: 10 g = cca 20 SJ na deň.
Aj pri tomto výpočte je potrebná stravovacia anamnéza a zistiť schopnosť diabetika pri odporúčanej strave zasýtiť sa, nehladovať a mať dobré glykémie.
Diabetička pri nadváhe a obezite
BMI: 34,6
TV: 170 cm, TH: 100 kg
základná energetická potreba: 20–24 kcal/kg
nízky výdaj energie (sedavé zamestnanie) +30%
cieľ: redukcia telesnej hmotnosti -500 až 1000 kcal
základná energetická potreba (20–24 kcal/ kg) = 100 kg x 20 kcal = 2000 kcal,
energetický výdaj = +30% (sedavé zamestnanie)= + 600 kcal
redukcia TH = (je ochotná znížiť energetický príjem o 1000 kcal) 2000 kcal + 600 kcal – 1000 kcal = 1600 kcal
sacharidy: 50% z 1600 kcal = 800 kcal : 4 kcal (1 g sacharidov (S) vydá 4 kcal) = 200 g S
odpočítame vlákninu – (35 g vláknina na výpočet SJ v jedle = 200 g S – 35 g = 165 g S : 10 g (1 SJ) = cca 16 SJ na deň
Alebo vychádzať z primeranej hmotnosti, čo je TV – 100 cm.
V tomto prípade je to 170 cm – 100 = “70 kg”
Pri nadváhe na každý kg tejto TH 15–20 kcal, priemer 17,5 kcal
70 kg x 17,5 kcal = 1225 kcal
50% tvoria sacharidy bez vlákniny. 50% z 1225 kcal = 612 kcal : 4 kcal (1 g sacharidov = 4 kcal) : 10 g (1 SJ) = 153 g, S :10 g = cca 15 SJ na deň.
Aj tento orientačný výpočet rešpektuje výsledok stravovacej anamnézy a schopnosť diabetičky dosahovať dobré glykémie a nehladovať.
Ako má diabetik rozdeliť SJ na porcie jedla?
Diabetik, ktorý ma prijať v jedle napr. 15 SJ na deň a príjem jedla je rozdelený do 6 jedál denne, čo je pri liečbe rýchlo účinkujúcim regulár inzulínom (Humulin R, Actrapid alebo Insuman Rapid), môže si zostaviť jedálny lístok aj z týchto potravín a jedál. Dojedenie na dávku inzulínu aplikovanú pred hlavným jedlom je za 2–2,5 h.
Raňajky za 3 SJ a desiatu za 2 SJ obed a večeru za 4 SJ a olovrant a 2. večeru za 1 SJ.
Na vyšší energetický výdaj sa včas dojesť 1–2 SJ na hodinu nepretržitej práce alebo iného pohybu.
Príklad
Raňajky za 3 SJ:
pohár mlieka alebo biela káva (1 SJ), celozrnný rožok 1kus (2 SJ), šunkový nárez 50 g (0 SJ), zelená paprika alebo paradajka (0 SJ)
Dojedenie po raňajkách (desiata) za 2 SJ:
porcia ovocia, napríklad 1 grapefruit alebo väčšie jablko (2 SJ)
Obed za 4 SJ:
polievka špenátová s vajcom (0,5 SJ), plnená paprika (1 SJ), paradajková omáčka (1 SJ), varené zemiaky za 3 lyžice (96 g) 1,5 SJ
Dojedenie po obede (olovrant) za 1 SJ:
1 malá hruška alebo pomaranč
Večera za 4 SJ:
dusené mäsové kocky na červenej paprike (0,5 SJ), 5 lyžíc halušiek (2,5 SJ), cviklový šalát s feniklom – porcia (1 SJ).
Dojedenie po večeri (2. večera) za 1 SJ:
biely jogurt (1 SJ) alebo pohár kefírového mlieka (1 SJ)
Ďalší diabetik je liečený inzulínovým analogom (Humalog, Novorapid), kedy sa odporúča prijať jedlo v troch hlavných jedlách, ale za predpokladu, že aj PPG je v norme. V prípade pri opakovane vyššej glykémii po jedle si počet SJ hlavného jedla prerozdelí a časť z nich zje za 1–2 h podľa usmernenia lekára.
Konkrétny jedálny lístok pre diabetika s nadváhou, ktorý má celodenný sacharidový obsah určený tiež na 15 SJ. Rozdelené sú podľa glykémií: na raňajky 4 SJ, na obed 6 SJ a večera je za 5 SJ. Inzulín sa aplikuje tesne pred jedlom, poprípade súčasne s jedlom alebo po zjedení jedla, podľa výšky glykémie pred hlavným jedlom.
Počítame SJ v jedle
Raňajky za 4 SJ:
pohár mlieka (1 SJ), 1 celozrnná žemľa 50 g (2 SJ), šľahaná bryndzová nátierka 50 g (0 SJ), mladá cibuľka (0 SJ), 1 malé jablko 1 SJ
Obed 6 SJ:
Polievka karfiolová alebo brokolicová s cestovinou (0,5 SJ), pečený karbonátok z rybieho filé (1 SJ), varené zemiaky
(5 lyžíc – 160 g) (2,5 SJ), mrkvový šalát s ovocím (2 SJ)
Večera 5 SJ:
Chudé mäso dusené s hráškom (1 SJ), dusená nelúpaná ryža (7 lyžíc) (3,5 SJ), hlávkový šalát s jogurtovým dresingom s bylinkami (0,5 SJ).
Záver
Na záver stravovacej anamnézy usmernenie upozorňuje na kvalitný výber potravín s nižším obsahom tuku, na zvýšenú pravidelnú konzumáciu zeleniny a primerané porcie ovocia, na jednoduchú technologickú úpravu pokrmov bez vysmážania. Motivuje diabetika, ako zmeniť doterajší životný štýl a poskytuje ďalšie rady, ktoré usmerňujú, ako znížiť telesnú hmotnosť, čo je v uvedených príkladoch potrebné. Rovnako, ako je vhodné čerpať z myšlienok slávnych z minulosti a poučiť sa z nich aj v prítomnosti:
“Vďaka chorobe poznáme hodnotu zdravia, vďaka zlu hodnotu dobra, vďaka hladu sýtosť a vďaka únave pokoj.” Hérakleitos
