Čo s rehabilitáciou covidových pacientov -

Mgr. Marián Jendrichovský, PhD.

Študoval na Strednej zdravotnej škole v Košiciach, kde skončil ako rehabilitačný pracovník. Pokračoval na Trnavskej Univerzite, kde promoval s titulom Mgr. fyzioterapie a liečebnej rehabilitácie (2005). Špeciálne štúdium absolvoval na SZU Bratislava (2006) a titul PhD. dosiahol na Lekárskej fakulte UPJŠ Košice (2017). V roku 2007 založil a doteraz vedie ambulantné pracovisko na liečbu funkčných pohybových porúch v Starej Ľubovni. Je externým konzultantom pre respiračnú fyzioterapiu na Špecializovanom pracovisku RFT v Sanatóriu Dr. Guhra Tatranská Polianka. Je externým prednášajúcim a výskumným pracovníkom Ústavu sociálnej a behaviorálnej medicíny Lekárskej Fakulty UPJŠ v Košiciach. Je autorom Techniky vertikálnej chôdze: Vertical walking^©, autorom a držiteľom akreditácie študijného programu vzdelávania lekárov a fyzioterapeutov Neuro-Muskulo-Skeletálna diagnostika a terapia a taktiež autorom a lektorom kurzov Neuro Mobilizačnej terapie a Kardio Pulmonálnej rehabilitácie.

V ambulanciách pribúdajú pacienti po “vyliečení” z ochorenia COVID-19. Viacerí z nich majú zhoršený zdravotný stav, na RTG a CT sa objavujú nálezy pľúcnej fibrózy, poruchy imunity, hemopoézy, myopatie a iné. V dôsledku toho sa ťažšie vracajú do aktívneho života. Akú úlohu môže v takejto situácii zohrávať včasná respiračná rehabilitácia?

Od marca minulého roku, keď prišli prvé správy z Talianska, sme začali sledovať situáciu a pracovať v predstihu na odporúčaniach. Ukazuje sa, že respiračná fyzioterapia (RFT) hrá významnú rolu od akútnej fázy až po vyliečenie. V situácii, keď nemáme možnosť špecifickej liečby ochorenia sa fyzioterapia stáva cennou pomocou. V nemocničnej starostlivosti vidíme hlavný prínos v znížení komplikácií. Pri vírusovej pneumónii dochádza k PQ (vetilačno-perfúznemu) bloku. Alveoly sú zaliate výpotkom.

Keď pacient začína byť v dychovej tiesni, máme postupy, ktoré znižujú respiračnú tieseň a potrebu ventilačnej podpory. Keď sa už pacient dostane na ventilátor, existujú postupy tzv. veaningu, postupného odpájania z ventilátora. Počas pľúcnej ventilácie vysoký koncový tlak ventilátora spôsobuje poškodenie alveol. Dochádza k ich mikrotraumatizácii, ktoré zvyšuje výpotok. Zväčšuje sa plocha reštrikcie a otvára sa cesta rozvoja pľúcnej fibrózy. Skúsenosti ukazujú, že výhodou je zaujatie pronačnej polohy. Keď otočíme pacienta na brucho, dôjde k preliatiu exudátu, čím sa znižuje potreba ventilačného koncového tlaku. Keď za pacienta ventilátor dýcha týždeň, jeho šanca odpojenia sa veľmi prudko znižuje.

Vo vyspelom svete je rehabilitačná liečba v intenzívnej starostlivosti samozrejmosťou. Keby fyzioterapeuti fungovali v akútnej fáze v nemocniciach, je možné, že toľko ľudí by nemalo komplikácie priebehu a neskončilo by na ventilátore. Výrazne by sa odľahčil systém. Dobre fungujúca spolupráca medzi intenzivistami a fyzioterapeutmi je skôr výnimkou. Chýba výučba v tejto oblasti. Na Slovensku je okolo 3000 fyzioterapeutov. Z tohto počtu je len malá časť profilovaná v respiračnej fyzioterapii.

Začali ste vypracovávať postupy rehabilitácie covidových pacientov?

Proaktívne sme dali dokopy tím odborníkov. Momentálne máme vypracované dva dokumenty. Pre akútnu fázu a postcovidovú fázu. Autormi sú kolegovia pracujúci v tejto oblasti z rôznych nemocníc v SR a ČR. Ministerstvo prejavilo záujem a je to v štádiu posudzovania. Po jeho schválení by mohli vzniknúť štandardy RFT pre akútnu fázu covidovej infekcie s prejavmi vírusovej pneumónie a ARDS (akútny syndróm respiračnej tiesne).

Budete možno prekvapení, ale skúsenosti nám ukazujú, že ak chceme, aby sa pacient nedostal do štádia respiračného zlyhania, je kľúčové znížiť úzkosť pacienta, preferovať pronančnú pozíciu, nastaviť režimové opatrenia a správne inštruovať pacienta. Vo vzťahu k dýchaniu rozoznávame tri základné príznaky.

Prvým je dýchavica – dušnosť. Keď sa dostanete do dychovej nedostatočnosti, telo silne reaguje úzkosťou. Tento stav je energeticky vysoko náročný, vedie k únave. Pacient je nútený zvyšovať frekvenciu dýchania, vyčerpávajú sa dýchacie svaly, klesá saturácia a potrebuje ventilačnú podporu. Podpora dýchania sa prevádza vysokoprietokovým kyslíkom, neinvazívnou ventiláciou alebo až potrebou umelej pľúcnej ventilácie. Pri všetkých týchto príznakoch a stavoch sú vypracované špecifické rehabilitačné postupy.

Podľa čoho určujete rehabilitačné postupy?

Indikácia postupov závisí od fázy ochorenia. Prvá je akútna fáza, s domácim alebo nemocničným priebehom. Odhadom 70 percent pacientov s covidom ostáva bez akejkoľvek podpory v domácej starostlivosti. S prejavmi chrípky, teplotami, kašľom a ľahkou dýchavicou. U týchto pacientov je veľmi dôležité sledovať úroveň saturácie. Stačí jednoduchý oxymeter za 15 eur, ktorý treba dať chorému, aby si mohol sledovať saturáciu. Vyvíjame postupy, aby sme pomohli pacientom v domácom prostredí cez telemedicínu, pričom spolupracujeme s Českou asociáciou telemedicíny a robotiky. Pripravujeme videá pre domáce použitie. Najprv sme natočili tri videá doslova na kolene pre potreby kolegov.

Keď sme ich poslali, zaznamenali sme pozitívnu spätnú väzbu, že u dysfunkčných pacientov v prvej fáze v domácej starostlivosti aj v nemocnici veľmi pomohli. Vo fáze respiračnej dysfunkcie dýchanie nefunguje ako by malo. Je badateľná prevaha sympatikotonu. Keď pacienta dokážeme upokojiť kontaktom rúk, zaujatím úľavovej pozície, prestane vyvíjať veľké úsilie na dýchanie, a stav sa spravidla nezhoršuje. Keď zaujmete jednoduchú ortopnoickú polohu, nedochádza k výraznejšej desaturácii. Tieto jednoduché postupy sa ukazujú v týchto fázach rozhodujúce. Pacient ochorenie ustojí doma, ale keď klesne saturácia pod 92 percent, čo je kritická hodnota, je nutná hospitalizácia.

Čo ešte môžete urobiť v akútnej fáze?

Akútna fáza trvá zhruba jeden až tri týždne. Dôležitý je údaj infekčnosti pacienta, aby sme s ním mohli začať reálne pracovať. Infekčná doba je dobrá pre indikáciu postupov telemedicíny, resp. dištančnej fyzioterapie. Niektoré údaje si viem telefonicky zhodnotiť podľa príznakov a klasifikovať ich určitým spôsobom a ponúknuť adekvátne inštrukcie, prípadne videonávody. Pacient má pocit podpory. Dostane odbornú radu. Pri tomto ochorení sa prejavuje značná stigmatizácia pacienta pre infekčné ochorenie. Je odmietaný okolím, rodinou a často i zdravotníkmi, čo zvyšuje mieru jeho úzkosti.

Ako je to s dôsledkom zápalu pľúc – pľúcnou fibrózou?

Predstavte si fibrózu ako betón, v ktorom je voda, ktorá sa pomaly odparuje a betón tvrdne. Obrazne povedané, kým je tam tá voda, vieme aktívne tvarovať kolabované alveoly, aby nefibrotizovali, nestvrdli. Najracionálnejšou liečbou intersticiálnej pľúcnej fibrózy je prevencia jej rozvoja. Dobré zvládanie akútnej a subakútnej fázy vytvára predpoklad zníženia plochy postihu. Dôležitý je aj časový priebeh. Podľa dostupných štúdií hrá veľkú rolu doba ventilačnej podpory. Niektorí pacienti nemajú až taký postih pľúcnej fibrózy po vyliečení ako sa predpokladalo. Vo svete možno vyjdú iné čísla, ktoré pozorne sledujeme. Problémom je omeškanie v potvrdení diagnózy.

Ste presvedčený, že pri neskorej aplikácii pľúcnej rehabilitácie klesá šanca na kompenzáciu dopadu primárneho ochorenia?

V praxi sa to potvrdzuje. Preto sa sústreďujeme najmä na akútnu fázu, aby pacient či už doma alebo v nemocnici dostal kvalitné inštrukcie, aby začal dobre narábať so sebou. Je to vlastne návod na používanie vlastnej dychovej funkcie. Pri monitoringu zmeriame bezprostrednú reakciu pred a po záťaži. Používa sa klasický oxymeter. V následnej starostlivosti má pacient možnosť absolvovať kúpeľnú alebo ústavnú sanatórnu liečbu. V našom sanatóriu v Tatranskej Polianke máme kvalitný komplexný klimatický a respiračný program, ktorý je orientovaný aj na stavy po zápaloch pľúc a pľúcnu fibrózu.

Najprv pacienta nastavíme na správny dychový režim a pokračujeme v záťažovom programe v outdoorovom prostredí. Využívame aj pôsobenie fyzikálnych a klimatických činiteľov: nadmorskej výšky, parciálneho tlaku kyslíka, vlhkosti vzduchu a slnečného svitu. Tieto podnety majú význam pre vegetatívnu rovnováhu. Program trvá tri týždne a pacienta hodnotíme pri vstupe i pri výstupe. Reagujeme na potreby pacienta a vieme mu navrhnúť ďalší postup.

Respiračný distress

Sledujte inštrukcie na videu
h ttps://lekarskenoviny.sk/index.php/2021/02/28/respiracny-distress/

Čo robíte s pacientom po vyliečení, keď je pacient negatívny a nejaví známky infekčnosti?

To je včasná postakútna fáza po vyliečení, ktorá trvá do 6 týždňov. U pacientov so stredne ťažkým priebehom pozorujeme ešte stav vyčerpania. Nechávame pacienta oddýchnuť, zotaviť sa. Zápal pľúc je pre pacienta energeticky dosť náročná záležitosť. Do šiestich týždňov ho necháme oddýchnuť. Pacient je inštruovaný k postupnej mobilizácii, čo znamená, že sa dáva do pohybu, začína chodiť, robiť bežné činnosti, dodržiava stravovací režim, aby zosilnel. Od šiesteho až dvanásteho týždňa by pacient, ktorý mal ťažký alebo stredne ťažký priebeh ochorenia, mal navštíviť príslušného špecialistu, ktorý stanoví stupeň reštrikcie a rozsah funkčných zmien spravidla CT a spirometrickým vyšetrením. Pacienti, ktorí boli na neinvazívnej alebo umelej pľúcnej ventilácii musia mať skontrolované pľúca z hľadiska fibrotických zmien.

Aký význam má rehabilitácia u pacientov s ľahším priebehom ochorenia?

Najprv je potrebné povedať, že nie všetci pacienti si uvedomujú dušnosť a zníženie kardiopulmonálnej kapacity. Z doterajších skúseností vieme, že v posthospitalizačnej fáze pretrvávajú skôr prejavy respiračnej dysfunkcie, čo predstavuje záťažový diskomfort dýchania, ktorý sa dá veľmi jednoducho odhaliť a opraviť. Pri týchto pacientoch stačí dosiahnuť, aby začali v dobrom vzorci dýchať a postupne zvyšovať aeróbnu záťaž. Postupne sa ľahko zadýchať (hlad po vzduchu) v komfortnej zóne pri pohybe, čím sa prirodzene obnovuje funkčnosť pľúc. Pokiaľ nedôjde k spontánnej úprave, je vhodné navštíviť školeného fyzioterapeuta a konzultovať stav ambulantnou formou.

Aké sú princípy následnej liečby pri ťažkom ochorení?

Pacienti, korí mali stredne ťažký a ťažký priebeh potrebujú intenzívnu rehabilitáciu. Z hľadiska zvyšovania tolerancie záťaže pacienta je vhodné intenzívnu rehabilitáciu začať približne po 6-12 týždňoch od potvrdenia negativity PCR testu. Pneumológ môže urobiť CT, stanoví štrukturálne obmedzenie, čiže aká veľká plocha pľúc bola postihnutá, zmeria krvné plyny, urobí bronchoskopiu a biopsiu.

Rehabilitácia je funkčná medicína, preto potrebujeme, aby sa urobili spirometrické vyšetrenia a difúzia. Vyšetrenia stanovia funkčný deficit. Pri spirometrii sa zmerajú prietokové a objemové zmeny v pľúcach. Pri difúzii sa stanoví úroveň výmeny krvných plynov medzi alveolami a krvou. Po absolvovaní týchto vyšetrení by mal pneumológ navrhnúť fyzioterapiu ambulantnou, kúpeľnou alebo ústavnou liečbou.

Vyzerá to tak, že je na Slovensku respiračná fyzioterapia v plienkach.

Musím s vami súhlasiť. Chýba ucelená koncepcia respiračnej fyzioterapie od výučby po prax, ako je to vo vyspelých krajinách. Niektoré postupy sa v nemocniciach vykonávajú, ale chýba koncepcia. Ambulantná respiračná fyzioterapia prakticky neexistuje. Dnešná situácia ukazuje, že každá nemocnica potrebuje minimálne jedného fyzioterapeuta, vyškoleného v postupoch RFT pre pooperačnú a intenzívnu starostlivosť (JIS, OAIM). Pre lepšiu dostupnosť terapie by pomohol priamy kontakt fyzioterapeuta a pneumológa. Takisto je potrebné vytvoriť kód komplexnej RFT s adekvátnym ohodnotením výkonov. Veľkú motiváciu a podporu pre nás predstavujú pneumológovia a Slovenská pneumologická a ftizeologická spoločnosť.

Ako je to s ovplyvnením dušnosti ako hlavného príznaku dychových porúch?

Základné procedúry RFT sú orientované na symptómy pacienta, ako sú dýchavica, úzkosť, slabosť, bolesť a kašeľ. Fyzioterapeut by si mal vyberať konkrétnu metódu podľa potreby pacienta, aby zmiernil prejavy narušenej funkcie. Prvé, čo urobíme je, že upravíme pacientovi dychový vzor. Stresom, ktorý pacient prežil, dochádza k poruchám napätia, ktoré zasahujú do ventilácie a obehu.

Pacient má dýchať spontánne tak, aby vzduch prúdil bez významného vôľového alebo svalového napätia. Zaoberáme sa skôr ekonomikou a hĺbkou dýchania. Je tam systém jadra a obalu. Pokiaľ je človek v úzkosti, jadro nepracuje, čím sa zhoršuje celý prejav. V úprave dychového vzorca vieme aktivovať jadro tak, aby pacient mohol dýchať nie zhlboka ale hĺbkovo. Pri ďalších typoch respiračných dysfunkcií pracujeme s kontrolou dýchania, robí sa technika huffingu, kde sa znižuje napätie, pracujeme s brušným a hrudným tlakom, pridávajú sa techniky taktilnej facilitácie, inhibície, kontaktné dýchanie. Pokiaľ má pacient postih v určitej časti pľúc, vieme ju po odznení akútnej zápalovej fázy aktivizovať.

Aké pomôcky využívate?

Po stabilizácii pacienta prevádzame dychové techniky proti odporu. Používajú sa rôzne typy pomôcok, ktoré by som podľa typu odporu rozdelil do dvoch skupín: inspiračný pozitívny a expiračný pozitívny tlak.
Nádychový trenažér používame, keď sa ukáže slabosť dýchacích svalov. Keď pacient ide fyzicky veľmi dole, je slabý a vyčerpaný. Výdychové trenažéry používame hlavne pri tenzných stavoch a poruchách deflácie, keď pacient nevie zmrštiť jadro, má problémy vykašľať a dochádza k stagnácii hlienov. Pri poruche expektorácie sa používajú ďalšie techniky respiračnej fyzioterapie.

Je to stop technika kontroly kašľa, aby pacient znovu nevyčerpával telo a nezvyšoval dráždenie neprimeraným kašľaním. Technikami hygieny dýchacích ciest učíme pacienta, aby správnou technikou vykašľal prekážku, ktorá sa v dýchacích cestách vytvorila. Pacienti po covide spravidla nemajú veľké poruchy expektorácie, že by pritom vznikla prevaha obštrukčných komponentov. Techniky hygieny horných a dolných dýchacích ciest aplikujeme skôr u pacientov súbežne liečených na chronickú obštrukčnú poruchu alebo astmu. K tomu používame rôzne vibračné odporové pomôcky, ktoré rozochvejú bronchiálny strom. Voľbou sú aj prístrojové metódy, ktoré sú drahšie. Ak pacienta po vyčistení dýchacích ciest nastavíme do dobrých dychových vzorcov, ideme do aeróbnej záťaže.

Aké sú pravidlá tréningu?

Paušálne používame chôdzovú záťaž. Podľa odporúčaní respiračných programov by sa mal pacient pohybovať najmenej tri až štyri razy týždenne, minimálne pol hodinu v zóne zaťaženia 40-60 VO₂ max., čo predstavuje miernu až stredne ťažkú záťaž. Individuálne alebo skupinovo inštruujeme pacientov, aby sami začali trénovať, osvojili si pohybové návyky a začali zvyšovať svoju aeróbnu kapacitu. Cieľom je vrátiť ich do stavu, aby mohli robiť svoje pracovné, domáce a rekreačné aktivity a nepociťovali poškodenie a funkčný deficit, ku ktorému došlo v dôsledku ochorenia.

Existuje manuál, podľa ktorého by pacient mohol cvičiť bez pomoci odborného personálu?

Liečba je vždy individualizovaná. Existujú však určité pravidlá, na základe ktorých ju vieme plošne aplikovať. Náš tím vypracoval indikačnú schému, ktorá obsahuje základné videoinštrukcie pre jednotlivé fázy ochorenia COVID-19 podľa jeho prejavov. Aplikácia by mala byť čoskoro dostupná pre pacientov aj pre zdravotníkov. V krátkych videoklipoch jednoduchou formou zadefinujeme postupy a opatrenia, aby sme predišli možným komplikáciám a pomohli stabilizovať pacienta v období sťaženej dostupnosti zdravotnej starostlivosti.

Chceme využívať aj metódy telemedicíny alebo dištančnej terapie. Ak by pacient niečomu nerozumel, bude môcť zavolať vo vyhradenom čase kolegom z nášho respiračného tímu a prekonzultovať jednotlivé postupy a možnosti. Uvedený program bude čoskoro dostupný na stránkach www.physioplus.sk Oslovenie veľkej skupiny ľudí je v týchto epidemiologických časoch vysoko aktuálne.

Ide nám o to, aby pacient už v nemocnici alebo doma začal na sebe pracovať. Najhoršie situácia je, keď len sedí bez podpory, je odkázaný sám na seba a nevie, čo bude. Ak dobre zmanažujeme pacienta v počiatočnej fáze, aby využil vlastnú funkčnú rezervu pri liečbe doma, nemusí skončiť v nemocnici. Znižuje sa záťaž nemocníc. Znižuje sa spotreba liekov a intervencií, ktoré súvisia s primárnym ochorením.