KARDIOLÓGIA
Marec 2021 / str. 04–10 / Ročník IV.
MUDr. Marta Jakubová, PhD., prof. MUDr. Ingrid Schusterová, PhD.
I. klinika kardiológie, UPJŠ LF a VÚSCH, a.s. v Košiciach
Abstrakt
Nové perorálne antikoagulanciá (NOAK), akými sú dabigatrán, rivaroxabán, apixabán a edoxabán, si získali veľkú obľubu v antikoagulačnej liečbe v rôznych klinických indikáciách ako alternatíva k warfarínu. Existujú však aj protichodné názory týkajúce sa absolútneho prínosu v podávaní NOAK u rizikových skupín pacientov. Do tejto skupiny patria starší pacienti s viacerými komorbiditami, pacienti v riziku krvácania do gastrointestinálneho traktu, po prekonanej ischemickej cievnej mozgovej príhode, pacienti s poškodením obličiek a onkologickým ochorením. Keďže má každý NOAK vlastné jedinečné výhody a bezpečnostný profil, v antikoagulačnej liečbe by sa mal zvoliť individuálny prístup s prihliadnutím na riziká a benefity.
Úvod
Fibrilácia predsiení predstavuje najčastejšiu arytmiu, s ktorou sa stretávame v každodennej klinickej praxi. V súčasnosti postihuje približne 2–4% dospelej populácie(1) a očakáva sa 2–3-násobný nárast z dôvodu dožívania sa vysokého veku pacientov. Zvyšujúci sa vek nie je len významným rizikovým faktorom fibrilácie predsiení, je spájaný s ďalšími komorbiditami, akými sú artériová hypertenzia, diabetes mellitus, srdcové zlyhanie, koronárna choroba srdca, chronické ochorenie obličiek, obezita a syndróm spánkového apnoe. Riziko vzniku fibrilácie predsiení závisí od veku, genetickej predispozície a klinických faktorov, vyskytuje sa častejšie u mužov ako u žien(2) (Obr.1).
Najobávanejšou komplikáciou fibrilácie predsiení je vznik ischemickej cievnej mozgovej príhody (CMP). Na odhad rizika CMP sa používa CHA2DS2-VASc skóre.(3) Ak pacienti rizikové faktory nemajú, dlhodobá antikoagulačná liečba by sa podávať nemala. Jej podávanie by sa malo zvážiť v prípade, ak je hodnota CHA2DS2-VASc skóre 1 u mužov a 2 u žien. Podľa aktuálne platných odporúčaní je antikoagulačná liečba indikovaná pri CHA2DS2-VASc skóre 2 a viac u mužov a 3 a viac u žien.(2)
Antikoagulačná liečba zároveň zvyšuje riziko krvácania. Na zhodnotenie krvácavého rizika bolo vytvorených viacero schém, medzi najpoužívanejšie patrí HAS-BLED skóre, ORBIT (Outcomes Registry for Better Informed Treatment of Atrial Fibrillation) a ABC skóre. Je potrebné vyselektovať pacientov s vysokým rizikom krvácania (HAS-BLED >3 body) a adekvátne tomu prispôsobiť ďalší manažment.(4) U pacientov s ischemickou chorobou srdca a fibriláciou predsiení je často nevyhnutná duálna, pri akútnom koronárnom syndróme tripletná antitrombotická liečba (kombinácia antiagregačných liekov a NOAK).(15)
Podľa odporúčaní Európskej kardiologickej spoločnosti je u pacientov s fibriláciou predsiení a akútnym koronárnym syndrómom (a u tých, ktorí podstúpili perkutánnu koronárnu intervenciu), vhodné uprednostniť podávanie NOAK pred VKA v kombinácii s antiagregačnou liečbou. Mala by byť podávaná čo najkratšiu dobu, jej súčasťou by nemal byť tikagrelor ani prasugrel.(5,6)
Antikoagulanciá
V klinickej praxi sú antikoagulanciá súčasťou liečby fibrilácie predsiení, hlbokej flebotrombózy a pľúcnej embólie. Sú používané aj ako prevencia venóznych tromboembolických príhod u pacientov, ktorí absolvovali elektívny chirurgický výkon na náhradu kolenného alebo bedrového kĺbu. V minulosti patrilo popredné miesto antagonistom vitamínu K (VKA), no ich podávanie malo množstvo limitácií. Úzke terapeutické rozmedzie, pomalý začiatok a ukončenie účinnosti, časté monitorovanie, dlhý polčas eliminácie, ale aj početné liekové a potravinové interakcie.
V súčasnosti túto pozíciu zastávajú nové, non-vitamín K dependentné perorálne antikoagulanciá (NOAK), označované aj DOAC (Direct Oral Anticoagulants). Sú to priame inhibítory trombínu (dabigatrán) a inhibítory faktora Xa (rivaroxabán, apixabán a edoxabán).(6) NOAK majú v porovnaní s VKA lepší pomer účinnosti a bezpečnosti, a preto nie je nutné rutinne monitorovať koaguláciu, popisuje sa taktiež menej interakcií s potravinami a inými liekmi. Zastávajú pevné miesto v antikoagulačnej liečbe venóznej trombózy a pľúcnej embólie, ale aj v prevencii cievnej mozgovej príhody a systémovej embolizácie pri fibrilácii predsiení (Tab. 1).(14)
Nesmú sa podávať u pacientov po mechanickej náhrade srdcových chlopní, pri stredne závažnej až závažnej mitrálnej stenóze, v primárnej prevencii venózneho tromboembolizmu vo všeobecnej chirurgii, v tehotenstve či šestonedelí a u detí.(2) Randomizované klinické štúdie doplnené štúdiami z reálnej klinickej praxe priniesli presvedčivé dôkazy o účinnosti a bezpečnosti NOAK, ale súčasne poukázali na potrebu individualizácie liečby predovšetkým v rizikových populáciách pacientov, akými sú starší pacienti, pacienti s vysokým rizikom závažného a gastrointestinálneho krvácania, po prekonanej cievnej mozgovej príhode, pacienti s chronickým ochorením obličiek, či onkologickým ochorením.(14)
Antikoagulačná liečba u rizikových pacientov
Vek
U starších pacientov je dôležité prehodnotiť benefity a riziká antikoagulačnej liečby.(3) Pacienti po 75. roku života sú polymorbídni, užívajú množstvo liekov, čo prispieva k zvýšenému riziku farmakologických interakcií. Vysoko rizikovú skupinu pacientov predstavujú extrémne starí ľudia vo veku nad 90 rokov, s kognitívnymi poruchami a demenciou, nedávnym krvácaním alebo predchádzajúcou intrakraniálnou hemorágiou, zlyhaním obličiek, poškodením pečene, či onkologickým ochorením.
Keďže majú NOAK v porovnaní s VKA zníženú liekovú a potravinovú interakciu, môžu byť preferované aj u starých ľudí.(7) U pacientov nad 75 rokov je odporúčané podávať apixabán 5 mg dvakrát denne (štúdia ARISTOTLE).(19) K redukovanej dávke sa pristúpi vtedy, ak sú splnené minimálne dve požiadavky z troch (vek >80 rokov, hmotnosť <60 kg a kreatinín >133 umol/l). Redukovanú dávku dabigatránu je vhodné zvážiť u pacientov vo veku nad 80 rokov, so stredne závažnou poruchou funkcie obličiek (CrCl 30–50 ml/min), alebo v prípade zvýšeného rizika krvácania a pri liečbe verapamilom.
Redukovaná dávka rivaroxabánu je odporúčaná, ak je CrCl v rozmedzí 15–50 ml/min. U edoxabánu je odporúčaná dávka 30 mg jedenkrát denne, ak je hmotnosť pacienta menej ako 60 kg, alebo odhadovaný CrCl 15–50 ml/min.(2) V priebehu starnutia sa zvyšuje aj výskyt pádov, čo predstavuje závažný problém. Najčastejšou komplikáciou sú poranenia mäkkých tkanív a zlomeniny, no obávanou komplikáciou pri užívaní antikoagulačnej liečby je intrakraniálne krvácanie. U pacientov s vysokým rizikom pádov sa odporúča NOAK, pretože v porovnaní s VKA je popisovaný nižší výskyt intrakraniálneho krvácania.(8)
V roku 2020 bol publikovaný konsenzuálny dokument 2019 OAC-FORTA consensus, ktorý hodnotil pozitívny a negatívny vplyv liekov u pacientov starších ako 65 rokov z pohľadu účinnosti, bezpečnosti a tolerability v kontexte vyššieho veku, polymorbidity, polyfarmácie a ďalších faktorov (Obr. 3). Z výsledkov vyplynuli prínosy NOAK nad ich rizikami. Apixabán bol zaradený do skupiny FORTA A, warfarín, dabigatrán, edoxabán a rivaroxabán boli zaradené do skupiny FORTA B(9) (Tab.2).
Krvácanie do gastrointestinálneho traktu
Krvácanie do gastrointestinálneho traktu je známou komplikáciou u pacientov užívajúcich orálnu antikoagulačnú liečbu. Je nevyhnutné venovať pozornosť riešeniu predisponujúcich patológií, medzi ktoré patrí eradikácia helicobacter pylori, liečba aktívneho vredového gastrointestinálneho ochorenia, liečba ezofagitídy, ale aj gastroezofageálneho refluxu. U pacientov s anamnézou predošlého krvácania z peptickej lézie je na mieste eliminovať užívanie NSA alebo aspirínu.(10)
Ďalšou z príčin krvácania do gastrointestinálneho traktu je aplikácia liečiva pacientom s renálnym zlyhaním, alebo podávanie OAK bez posúdenia renálnych funkcií a nerešpektovanie zníženia dávky pri liekových interakciách. U pacientov liečených apixabánom v dávke 5 mg dvakrát denne, alebo dabigatránom v dávke 110 mg dvakrát denne, je krvácavé riziko podobné warfarínu.(2) V štúdii RE-LY bolo zistené, že súbežná liečba ďalšími perorálnymi alebo parenterálnymi antikoagulanciami zvyšuje výskyt veľkého krvácania pri dabigatráne aj pri warfaríne približne 2,5-násobne. V 2% prípadov sa musela liečba prerušiť kvôli gastrointestinálnym ťažkostiam, podávaním inhibítorov protónovej pumpy sa ťažkosti zmiernili.(11)
Vo veľkej retrospektívnej štúdii v USA bol porovnávaný výskyt závažného GIT krvácania medzi jednotlivými NOAK. V štúdii 31 574 pacientov liečených apixabánom bol zaznamenaný nižší výskyt krvácania v porovnaní s dabigatránom. Podobný výsledok bol v štúdii 13 130 pacientov liečených apixabánom v porovnaní s rivaroxabánom.(16)
V roku 2020 boli publikované výsledky nezávislej observačnej štúdie Európskej liekovej agentúry (EMA), ktorá sa zamerala na hodnotenie rizika krvácania pri používaní orálnych antikoagulancií na základe hodnotiacej správy z národných registrov z Veľkej Británie, Nemecka, Dánska a Španielska. Súbor dát zahŕňal 251 719 pacientov s priemerným vekom 75 rokov. Riziko gastrointestinálneho krvácania bolo zvýšené o 48–67% pri použití dabigatránu a 30–50% pri použití rivaroxabánu v porovnaní s VKA. Apixabán nebol spájaný s vyšším rizikom gastrointestinálneho krvácania, bol asociovaný s najnižším rizikom závažného krvácania v porovnaní s dabigatránom a rivaroxabánom.(13)
U pacientov s vysokým rizikom gastrointestinálneho krvácania by mal byť podávaný podľa názoru expertov z roku 2017(18) apixabán v dávke 5 mg dvakrát denne, alebo dabigatrán v dávke 110 mg dvakrát denne. U pacientov nad 75 rokov je podľa názoru expertov vhodné podávať apixabán 5 mg dvakrát denne, ako druhá voľba dabigatrán 110 mg dvakrát denne, edoxabán 60 mg raz denne, alebo rivaroxabán v dávke 20 mg raz denne.
O reiniciácii podávania OAK po krvácavej príhode musí rozhodnúť multidisciplinárny tím pre fibriláciu predsiení. Mali by sa eliminovať faktory prispievajúce ku krvácaniu a riziku CMP, prehodnotiť podávanie iných antikoagulancií a možné intervencie zamerané na prevenciu CMP. Ak sa do liečby OAK opätovne nezavedie, pacient je vystavený vyššiemu riziku vzniku CMP a úmrtia.(2) Nemenej dôležité je poznať hladiny hepatálnych parametrov, pretože NOAK sú kontraindikované u pacientov s hepatálnou insuficienciou (Child-Pugh C), rivaroxabán je kontraindikovaný u pacientov
v kategórii Child-Pugh B a C.(17)
Chronické ochorenie obličiek
Pacienti s chronickým ochorením obličiek (CKD) majú trikrát vyššie riziko vzniku fibrilácie predsiení a zároveň táto arytmia urýchľuje rozvoj a progresiu CKD. Výskyt CKD so zvyšujúcim sa vekom pacientov stúpa, podľa National Kidney Foundation sa odhaduje na 9 až 13%. Pacienti s fibriláciou predsiení a chronickým ochorením obličiek majú vyššiu morbiditu a mortalitu pre ich významné vysoké riziko tromboembolických, ale aj závažných krvácavých príhod. Riziková stratifikácia, ale aj liečba týchto pacientov je náročná.
Pred začatím liečby OAK je potrebné stanovenie renálnych funkcií, preferenčne metódou podľa Cockrofta-Gaulta. Následne majú byť renálne funkcie hodnotené jedenkrát ročne u pacientov s normálnym nálezom (CrCl ≥80 ml/min) alebo ľahkým (CrCl 50–79 ml/min) renálnym poškodením a 2–3-krát ročne u pacientov so stredne závažným renálnym poškodením (CrCl 30–49 ml/min). Dávkovanie NOAK podľa aktuálne platných odporúčaní EHRA znázorňuje obrázok č. 4.(17) U pacientov s miernou až stredne ťažkou CKD znižujú riziko cievnej mozgovej príhody a úmrtnosť nielen VKA, ale aj všetky NOAK.
Dávky rivaroxabánu, apixabánu a edoxabánu boli v randomizovaných klinických štúdiách znížené podľa klírens kreatinínu. V štúdii RELY boli pacienti randomizovaní do 2 skupín, v jednej skupine užívali 150 mg dvakrát denne, v druhej skupine 110 mg dvakrát denne bez ohľadu na renálnu insuficienciu. Pretože všetky štúdie NOAK vylučovali pacientov s CrCl <30 ml/min (s výnimkou niekoľkých pacientov liečených apixabánom s CrCl 25–30 ml/min), doteraz nie sú dáta z randomizovaných klinických štúdií o užívaní NOAK v týchto skupinách.
Rivaroxabán, apixabán a edoxabán (s výnimkou dabigatránu), sú v Európe schválené pre pacientov s ťažkým chronickým ochorením obličiek (CrCl 15–29 ml/min) v redukovaných dávkach (apixabán 2,5 mg dvakrát denne, edoxabán 30 mg raz denne a rivaroxabán 15 mg dvakrát denne). V USA bol pre pacientov s ťažkou CKD (CrCl 15–29 ml/min) schválený režim nízkej dávky dabigatránu (75 mg). Účinnosť a bezpečnosť NOAK je u pacientov s terminálnym zlyhaním obličiek a u dialyzovaných pacientov zatiaľ nejasná, sú potrebné ďalšie štúdie.(17)
Onkologické ochorenie
Pacienti s onkologickým ochorením sú vystavení vyššiemu riziku venózneho tromboembolizmu (VTE), čo má za následok značnú chorobnosť a úmrtnosť. Asi 5–20% pacientov s malignitou prekoná jednu alebo viacero epizód VTE a približne u 20% pacientov s diagnostikovanou epizódou VTE sa odhalí onkologické ochorenie.
Profylaxia a liečba VTE u onkologických pacientov vždy balansuje medzi rizikom recidívy VTE a rizikom krvácania.(21) Nadnárodná prospektívna, randomizovaná klinická štúdia CLOT u pacientov s malignitou preukázala 52% redukciu výskytu VTE pri podávaní dalteparínu v porovnaní s počiatočným podávaním nízkomolekulárneho heparínu, po ktorom nasledoval VKA, bez významného zvýšenia veľkého krvácania.(20)
V roku 2020 boli publikované výsledky štúdie CARAVAGGIO, do ktorej bolo zaradených 1 170 pacientov, rekurencia VTE sa vyskytla u 5,6% v apixabánovej skupine a 7,9% v dalteparínovej skupine. Závažné krvácanie v apixabánovej skupine predstavovalo 3,8% a v dalteparínovej skupine 4,0%. V tejto štúdii bol apixabán noninferiórny v účinnosti s dalteparínom pri sledovaní rizika rekurencie VTE. Výskyt závažného krvácania, obzvlášť v gastrointestinálnej oblasti, bol medzi apixabánom a dalteparínom porovnateľný.
Nasledujúce štúdie s NOAK (Hokusai VTE Cancer a SELECT-D) vykazovali v porovnaní s dalteparínom zvýšené riziko závažného krvácania. Štúdia Hokusai VTE Cancer zahŕňala 1 050 onkologických pacientov s PE, alebo VTE liečených dalteparínom alebo edoxabánom. Výskyt rekurentnej VTE bol 7,9% v edoxabánovej skupine a 11,3% v dalteparínovej skupine, závažné krvácanie bolo v edoxabánovej skupine 6,9%, v dalteparínovej skupine 4,0%. V štúdii SELECT-D bolo 406 onkologických pacientov s VTE liečených dalteparínom alebo rivaroxabánom. Po 6 mesiacoch bol výskyt VTE v dalteparínovej skupine 11% a v rivaroxabánovej skupine 4%, závažné krvácanie v dalteparínovej skupine 4,0% a rivaroxabánovej skupine 6%.(26)
Odporúčania ISTH z roku 2018 preferujú použitie DOAK (edoxabán, rivaroxabán) v liečbe VTE pri malignite v prípade nízkeho rizika krvácania, ak nedochádza k liekovej interakcii so systémovou liečbou.(22) Odporúčania Európskej kardiologickej spoločnosti z roku 2019 považujú použitie edoxabánu a rivaroxabánu ako alternatívu k LMWH u pacienta s pľúcnou embolizáciou a aktívnym tumorom (okrem gastrointestinálneho).(23)
Aktuálne platné odporúčania ASH z roku 2021 preferujú v liečbe venózneho tromboembolizmu u onkologických pacientov primárnu profylaxiu u ambulantne riešených pacientov v strednom až vysokom riziku trombózy (podľa Khorana skóre) apixabán alebo rivaroxabán. Taktiež sa odporúča liečba NOAK počas prvého týždňa u pacientov s aktívnou malignitou a VTE. V akútnej fáze liečby (3–6 mesiacov) sa dokonca odporúčajú NOAK v preferencii pred LMWH, čo je zásadná zmena oproti posledným odporúčaniam.(21) Pre odporúčanie dlhodobej orálnej antikoagulačnej liečby v tejto skupine rizikových pacientov sú potrebné ďalšie klinické štúdie, podľa aktuálne platných SPC NOAK na Slovensku zatiaľ v liečbe VTE u onkologických pacientov nie sú schválené.
Sekundárna prevencia cievnej mozgovej príhody
Najvyššie riziko recidívy cievnej mozgovej príhody (CMP) je vo včasnej fáze po prvej cievnej mozgovej príhode alebo tranzitórnom ischemickom ataku (TIA).(24) V liečbe akútnej ischemickej CMP je odporúčaná systémová trombolýza aktivátorom rekombinantného tkanivového plazminogénu (rtPA). Je kontraindikovaná u pacientov, ktorí užívajú terapeutické dávky orálnych antikoagulancií a pri liečbe VKA, ak je INR nad 1,7.(7) V sekundárnej prevencii CMP sa odporúča podávať orálnu antikoagulačnú liečbu, u väčšiny pacientov s FP 4. až 14. deň po prekonanej CMP podľa aktuálneho klinického stavu. U pacientov s TIA sa so sekundárnou prevenciou odporúča začať už na druhý deň, preferuje sa podávanie NOAK.(24,25)
Sekundárna prevencia ischemickej CMP je určená aj pre pacientov s hemoragickou transformáciou ischemického ložiska. U týchto pacientov nie je presne určený čas, kedy sa začína so sekundárnou prevenciou, rozhodnutie je individuálne podľa klinického stavu pacienta.(24)
Záver
Antikoagulačná liečba je neoddeliteľnou súčasťou liečby mnohých pacientov s fibriláciou predsiení v prevencii cievnych mozgových príhod, či systémovej embolizácie. Je nevyhnutnosťou v liečbe hlbokej venóznej trombózy a po prekonaní pľúcnej embólie. Okrem prípadov, keď existuje vysoké riziko krvácania, sú antikoagulanciá spájané s jednoznačným benefitom. K správnemu výberu antikoagulačnej liečby vo veľkej miere prispieva výborná znalosť výsledkov randomizovaných klinických štúdií.
Zavedenie NOAK do klinickej praxe predstavuje jednu z najvýznamnejších inovácií kardiovaskulárnej terapie 21. storočia. V porovnaní s VKA majú lepší pomer účinnosti a bezpečnosti, preto ak nie je kontraindikácia, majú sa podávať prednostne. Na základe doterajších výsledkov klinických štúdií sa nedá uprednostňovať jedno nové antikoagulans pred druhým, pretože doteraz neboli realizované priame randomizované porovnania týchto nových látok medzi sebou. Keďže má každý NOAK vlastné jedinečné výhody a bezpečnostný profil, mal by sa zvoliť individuálny prístup a antikoagulačná liečba by mala byť prispôsobená aktuálnemu klinickému stavu a pridruženým ochoreniam pacienta.
Obrázok 1 – Rizikové faktory fibrilácie predsiení (upravené podľa 2).
Legenda:
FP – fibrilácia predsiení
CHOCHP – chronická obštrukčná choroba pľúc
Obrázok 2 – Stratifikácia CMP a antikoagulačná liečba u pacientov s fibriláciou predsiení (upravené podľa 2).
a – ak sa uvažuje o VKA, vypočítajte skóre SAMe-TT2R2: ak je skóre 0–2, môžete zvážiť liečbu VKA (napr. Warfarín) alebo NOAC;
ak je skóre >2, mali by sa zabezpečiť pravidelné kontroly INR pre používateľov VKA, alebo prehodnotiť použitie NOAK;
TTR ideálne >70%
Legenda:
FP – fibrilácia predsiení
CMP – cievna mozgová príhoda
OAC – orálne antikoagulans
VKA – antagonista vitamínu K
CHA2DS2VASc:
C – srdcové zlyhávania/dysfunkcia
ľavej komory s EF <40% (Cardiac failure)
H – hypertenzia (Hypertension)
A – vek >75 rokov (Age)
D – Diabetes mellitus
S – CMP/TIA v anamnéze (Stroke)
V – vaskulárne ochorenie (prekonaný infarkt
myokardu, periférne arteriálne ochorenie,
aortálny sklerotický plát) (Vascular disease)
A – vek 65–74 rokov (Age)
Sc – ženské pohlavie (Sex category)
HAS-BLED:
H – Hypertenzia (Hypertension)
A – porucha renálnych a hepatálnych funkcií
(abnormal renal and liver function)
S – CMP v anamnéze (Stroke)
B – krvácanie v anamnéze (Bleeding)
L – labilné hodnoty INR (Labile)
E – vyšší vek >65 rokov (Elderly)
D – lieky a abúzus alkoholu (Drugs)
Tabuľka 1 – Prehľad klinických štúdií NOAK v porovnaní s warfarínom u pacientov s fibriláciou predsiení (upravené podľa 14).
| RE-LY | ROCKET-AF | ARISTOTLE | ENGAGE-AF | |
| Veľkosť vzorky | 18 113 | 14 264 | 18 201 | 21 107 |
| Nová liečba a dávky | Dabigatrán 110 mg 2x denne Dabigatrán 150 mg 2x denne | Rivaroxabán 20 mg 1x denne *15 mg 1x denne | Apixabán 5 mg 2x denne *2,5 mg 2x denne | Edoxabán 30 mg 1x denne Edoxabán 60 mg 1x denne |
| Upravované dávky | Nie | Pri randomizácii | Pri randomizácii | Počas štúdie |
| Dizajn | Non-inferiorita PROBE | Non-inferiorita Dvojito zaslepená | Non-inferiorita Dvojito zaslepená | Non-inferiorita Dvojito zaslepená |
| Pacienti | CHADS2 skóre ≥1 | CHADS2 skóre ≥2 | CHADS2 skóre ≥1 | CHADS2 skóre ≥2 |
| Primárny cieľ | MP a SE | MP a SE | MP a SE | MP a SE |
| Bezpečnostný cieľ | Veľké krvácania | Veľké krvácania | Veľké krvácania | Veľké krvácania |
Obrázok 3 – FORTA klasifikácia (upravené podľa 9).
Tabuľka 2 – Hodnotenie účinnosti a bezpečnosti antikoagulancií podľa FORTA klasifikácie (upravené podľa 9).
| LIEK | trieda | FORTA A | FORTA B | FORTA C | FORTA D | ||
| Warfarín | B | 7 | 3 | ||||
| Dabigatrán / nízka dávka | B | 10 | |||||
| Dabigatrán / vyššia dávka | B | 1 | 8 | 1 | |||
| Edoxabán / vyššia dávka | B | 3 | 7 | ||||
| Rivaroxabán | B | 10 | |||||
| Apixabán | A | 10 |
Legenda: a – celkový počet hlasov: 10
Obrázok 4 – Dávkovanie NOAK vo vzťahu k renálnym funkciám (upravené podľa 17).
2 x 110 mg u pacientov s vysokým rizikom krvácania;
† Môžu platiť ďalšie kritériá zníženia dávky (hmotnosť ≤60 kg, súčasná liečba inhibítorom P-GP);
‡ 2 x 2,5 mg len u menšiny pacientov, ktorí spĺňajú aspoň 2 ABC kritériá (vek ≥80 rokov, hmotnosť ≤60 kg; sérový kreatinín ≥133 μmol/l.
Referencie:
- Benjamin EJ • Muntner P • Alonso A • et al.
American Heart Association Council on Epidemiology and Prevention Statistics Committee and Stroke Statistics Subcommittee. Heart disease and stroke statistics 2019 update: a report from the American Heart Association.
Circulation 2019; 139:e56–e528.
Zobraziť článok • Článok v PDF • Študovňa Google - Hindricks G • Potpara T • Nikolaos Dagres • et al.
2020 ESC Guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS): The Task Force for the diagnosis and management of atrial fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC) Developed with the special contribution of the European Heart Rhythm Association (EHRA) of the ESC.
European Heart Journal, Volume 42, Issue 5, 1 February 2021, Pages 373–498.
Zobraziť článok • Článok v PDF • Študovňa Google - Killu AM • Granger CB • Gersh BJ.
Risk stratification for stroke in atrial fibrillation: a critique.
Eur Heart J 2019; 40:1294–1302.
Zobraziť článok • Článok v PDF • Študovňa Google - Esteve-Pastor MA • Rivera-Caravaca JM • Roldan V • Vicente V • Valdes M • Marin F • Lip GYH.
Long-term bleeding risk prediction in ‘real world’ patients with atrial fibrillation: comparison of the HAS-BLED and ABC-Bleeding risk scores. The Murcia Atrial Fibrillation Project.
Thromb Haemost 2017; 117:1848–1858.
Zobraziť článok • Študovňa Google - Lip GYH • Collet JP • Haude M • Byrne R • Chung EH • Fauchier L • et al.
2018 Joint European consensus document on the management of antithrombotic therapy in atrial fibrillation patients presenting with acute coronary syndrome and/or undergoing percutaneous cardiovascular interventions: a joint consensus document of the European Heart Rhythm Association (EHRA), European Society of Cardiology Working Group on Thrombosis, European Association of Percutaneous Cardiovascular Interventions (EAPCI), and European Association of Acute Cardiac Care (ACCA) endorsed by the Heart Rhythm Society (HRS), Asia-Pacific Heart Rhythm Society (APHRS) Latin America Heart Rhythm Society (LAHRS), and Cardiac Arrhythmia Society of Southern Africa (CASSA)
Europace 2019; 21:192–3.
Zobraziť článok • Článok v PDF • Študovňa Google - Lopes RD • Heizer G • Aronson R.
Antithrombotic therapy after acute coronary syndrome or PCI in atrial fibrillation.
N Engl J Med. 2019; 380:1509–1524.
Zobraziť článok • Článok v PDF • Študovňa Google - Kirchhof P • Benussi S • Ahlsson A • et al.
2016 ESC guidelines for the managent of atrial fibrillation developed in collaboration with EACTS.
Eur H Journal. 2016; 37:2893–2962.
Zobraziť článok • Článok v PDF • Študovňa Google - Heidbuchel H • Verhamme P • Alings M • Antz M • Diener HC • Hacke W • Oldgren J • Sinnaeve P • Camm AJ • Kirchhof P.
Updated European Heart Rhythm Association Practical Guide on the use of non-vitamin K antagonist anticoagulants in patients with non-valvular atrial fibrillation.
Europace. 2015; 17:1467–507.
Zobraziť článok • Článok v PDF • Študovňa Google - Pazan F • Collins R • Gil VM.
A structured literature review and international consensus validation of FORTA labels of oral anticoagulants for long-term treatment of atrial fibrillation in older patients (OAC-FORTA 2019).
Drugs Aging. 2020; 37:539–548.
Zobraziť článok • Študovňa Google - Bultas J.
Nová perorální antikoagulancia – o čem se nemluví.
Remedia 2015; 25(2): 127–134.
Zobraziť článok • Študovňa Google - Kirchhof P • Benussi S • Ahlsson A • et al.
2016 ESC guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with EACTS.
Eur H Journal. 2016; 37:2893–2962
Zobraziť článok • Článok v PDF • Študovňa Google - Connolly SJ • et al.
Dabigatran versus warfarin in patients with atrial fibrillation (for the RE-LY Steering Committee and Investigators).
N Engl J Med 2009; 261: 1139–1151.
Zobraziť článok • Článok v PDF • Študovňa Google - Souverein PC • van den Ham HA • Huerta C • et al.
Comparing risk of major bleeding between users of different oral anticoagulants in patients with nonvalvular atrial fibrillation.
Br J Clin Pharmacol. 2020; 1–13.
Zobraziť článok • Článok v PDF • Študovňa Google - De Caterina R • Steen Husted S • Wallentin L • et al.
New Oral Anticoagulants in Atrial Fibrillation and Acute Coronary Syndromes ESC Working Group on Thrombosis—Task Forceon Anticoagulants in Heart Disease Position Paper.
J Am Coll Cardiol 2012; 59: 1413–25
Zobraziť článok • Článok v PDF • Študovňa Google - Jacobs MS • Tieleman RG.
Optimal antithrombotic treatment of patients with atrial fibrillation undergoing percutaneous coronary intervention: triple therapy is too much!
Neth Heart J 2018; 26:334–40.
Zobraziť článok • Článok v PDF • Študovňa Google - Abraham NS • Noseworthy PA • Yao X • Sangaralingham LR • Shah ND.
Gastrointestinal Safety of Direct Oral Anticoagulants: A Large Population-Based Study.
Gastroenterology. 2017 Apr; 152(5):1014–1022
Zobraziť článok • Článok v PDF • Študovňa Google - Steffel J • Verhamme P • Potpara TS • et al.
The 2018 European Heart Rhythm Association Practical Guide on the Use of Non-Vitamin K Antagonist Oral Anticoagulants in Patients With Atrial Fibrillation.
Eur Heart J. 2018 Apr 21; 39(16):1330–1393.
Zobraziť článok • Článok v PDF • Študovňa Google - Diener HC • Aisenberg J • Ansell J • et al.
Choosing a particular oral anticoagulant and dose for stroke prevention in individual patients with non-valvular atrial fibrillation: part 2.
Eur H Journal. 2017; 38:860–868
Zobraziť článok • Článok v PDF • Študovňa Google - Granger CB • Alexander JH • McMurray JV.
Apixaban versus warfarin in patients with atrial fibrillation.
N Engl JMed. 2011; 365:981–992
Zobraziť článok • Článok v PDF • Študovňa Google - Lee AY • Levine MN • Baker RI.
Low-molecular-weight heparin versus a coumarin for the prevention of recurrent venous thromboembolism in patients with cancer.
N Engl J Med 2003; 349 (2): 146–153.
Zobraziť článok • Článok v PDF • Študovňa Google - Lyman GH • et al.
ASH 2021 guidelines for management of venous thromboembolism: prevention and treatment in patients with cancer.
Blood Adv. 2021 Feb 23; 5(4):927–974.
Zobraziť článok • Článok v PDF • Študovňa Google - Khorana AA • Noble S • Lee AYY • et al.
Role of direct oral anticoagulants in the treatment of cancer associated venous thromboembolism: guidance from the SSC of the ISTH.
J Thromb Haemost 2018, 16:1891–4.
Článok v PDF • Študovňa Google - Konstatinides SV • Meyer G • Becattini C • et al.
2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism.
European Heart Journal 2020, 41; (4): 543–603
Zobraziť článok • Článok v PDF • Študovňa Google - Seiffge DJ • et al.
Timing of anticoagulation after recent ischemic stroke in patients with atrial fibrillation.
Lancet Neurol. 2019; 18(1): 117–126.
Zobraziť článok • Študovňa Google - Powers WJ • Rabinstein AA • Ackerson T • Adeoye OM • Bambakidis NC • Becker K • et al.
American Heart Association Stroke Council. 2018 guidelines for the early management of patients with acute ischemic stroke: a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association.
Stroke. 2018; 49:e46–e110.
Zobraziť článok • Článok v PDF • Študovňa Google - Young AM
Comparison of an Oral Factor Xa Inhibitor With Low Molecular Weight Heparin in Patients With Cancer With Venous Thromboembolism: Results of a Randomized Trial (SELECT-D).
J Clin Oncol 36:2017–2023.
Zobraziť článok • Článok v PDF • Študovňa Google