Príloha Lekárske noviny 11 / 2021 / str. 02–03 / Ročník IV.
MUDr. Slavomíra Kyšková
Ambulancia pediatrickej endokrinológie a diabetológie a porúch látkovej premeny a výživy, Žilina
Telesný rast je zákonitý a presne regulovaný proces. Človek rastie v porovnaní s inými biologickými druhmi relatívne pomaly. Zatiaľ čo u väčšiny cicavcov počas obdobia rýchleho postnatálneho rastu bezprostredne nasleduje pubertálny výšvih a pohlavná zrelosť, u človeka je medzi tieto dve rastové obdobia vložené obdobie kľudového rastu.
Podľa Karlbergovho modelu ľudského rastu rozlišujeme tri rastové obdobia:
- Infantilné rastové obdobie od narodenia do cca 2 rokov veku, v širšom poňatí zahrňuje aj fetálny rast.
- Detské rastové obdobie cca od 2 rokov veku do začiatku pubertálneho vývoja.
- Pubertálne rastové obdobie od začiatku pubertálneho vývoja po dosiahnutie dospelej výšky.
Existenciu troch rastových období zreteľne dokumentujú percentilové grafy telesnej výšky, ako aj percentilové grafy rastovej rýchlosti. Infantilné rastové obdobie začína in utero a pokračuje prvé dva roky po narodení. Rast sa riadi inými zákonitosťami ako v neskoršom živote. Rodičovská výška na rast dieťaťa v tomto období priamo nepôsobí a vplyv rastového hormónu na rastovú rýchlosť sa začína rozvíjať významnejšie až po šiestich mesiacoch života.
Fetálny rast je výsledkom interakcie medzi fetálnym genómom a uteroplacentárnym prostredím. Na riadení rastu plodu sa v prvej fáze gestácie (embryonálne a včasné fetálne obdobie) podieľa hlavne IGF-II a v druhej fáze gestácie (fetálne obdobie) IGF-I (inzulínu podobné rastové faktory). Znížené koncentrácie IGF in utero spôsobujú nielen hypotrofiu (nedostatočnú veľkosť), ale aj hypopláziu (nedostatočný stupeň vývoja).
Koncentrácie IGF môžu byť nepriaznivo ovplyvnené podvýživou matky, jej chronickým ochorením, embryonálnou či fetálnou infekciou, toxickými vplyvmi zo strany matky, ako aj funkciou placenty. Deti s intrauterinnou rastovou retardáciou majú nižšiu koncentráciu IGF-I v pupočníkovej krvi. Pri raste fétu sa uplatňujú aj endogénne faktory, ktoré spolu pôsobia na rastový potenciál – rast fétu nepriaznivo ovplyvňujú niektoré chromozomálne alebo iné genetické poruchy. Za fetálny rastový faktor sa považuje tiež inzulín v súvislosti so svojím anabolickým pôsobením, ktoré závisí od dodávky glukózy placentou.
Rýchlosť rastu je z celého ľudského života najvyššia in utero a včasne postnatálne. Plod najrýchlejšie rastie v 2. trimestri. Od 3. trimestra rastové tempo klesá, ale za posledné dva mesiace sa zdvojnásobuje hmotnosť plodu – plod akumuluje energiu na kritické obdobie prechodu z intrauterinnych podmienok do extrauterinnych podmienok. Dieťa sa rodí v určitom termíne, s určitou pôrodnou hmotnosťou a dĺžkou. Novorodenci, ktorí sa narodili malí na svoj gestačný vek – s pôrodnou dĺžkou a/alebo hmotnosťou menšou ako -2 smerodajné odchýlky (SD) pre danú dĺžku tehotenstva a nie sú prítomné iné ďalšie diagnózy alebo príčiny pre ich nízky vzrast, sa označujú ako SGA/IUGR (small gestational age/intrauterine growth restriction).
Podľa telesných proporcií definovaných Rohrerovým ponderálnym indexom (pôrodná váha/dĺžka na tretiu), SGA klasifikujeme:
SGA – klasifikácia.
- Podľa telesných proporcií definovaných Rohrerovým ponderálnym indexom.
- Symetrická IUGR – vzniká vo včasnej fáze gravidity.
- Asymetrická IUGR – vzniká v poslednom trimestri gravidity. Títo jedinci trpia vysokou novorodeneckou úmrtnosťou, ale prognóza dlhodobého rastu je lepšia.
| Symetrický typ | Asymetrický typ | |
| Incidencia v % | 25 | 75 |
| Ponderálny index | Normálny (↓PH, ↓PD) | Znížený (↓PH, norm. PD) |
| Obvod hlavy | menší | normálny |
| Catch-up rast | vzácny | častý |
Na etiológii SGA sa podieľajú rôzne faktory, a to materské, fetálne, placentárne a demografické.
SGA – etiológia.
| Materské faktory | Tehotenstvo | Parita, viacpočetné tehot., neplánovaná gravidita |
| Zdravotný stav | Malnutrícia, malabsorpcia, hypoxémia (chronické ch.) hypertenzia, DM, infekcie (TORCH), autoimunitné ch., … | |
| Lieky, drogy | Fajčenie, alkohol, opiáty, antikoagul., antikonvulzíva, antimetabolity, … | |
| Fetálne faktory | Chromoz. abnormity | Trizómie (21, 18, 13), monozómie, delécie, … |
| Genetické def. | Vrodené metabolické chyby, … | |
| Kongenit. anomálie | Mikro-/anencefália, VCC, genitoureter. def., … | |
| Infekcie | TORCH, syfilis, listerióza, malária, … | |
| Placentárne faktory | Funkčné zmeny | Insuficiencia, infarkty placenty, abrupcia placenty, placenta praevia |
| Štrukturálne zmeny | 1 umbilik. artéria, bilobárna placenta, placent. hemangiómy, … |
SGA sa vyskytuje približne u 3 percent novorodencov. Počas pôrodu a v období po ňom čelia tieto deti rôznym problémom, ako RDS, srdečné zlyhanie, akútne renálne zlyhanie, hypoglykémia (v dôsledku zníženia zásob glykogénu), hyperglykémia (pri nízkej produkcii inzulínu u veľmi nezrelých novorodencov), hypotermia (malé tukové zásoby), hypoxicko-ischemická encephalopatia, polycytémia, hyperviskózny syndróm, trombocytopénia, nekrotizujúca enterokolitída, koagulopatie, infekčné komplikácie, adrenálna insuficiencia. Je nutná častejšia resuscitácia, je zvýšená perinatálna morbidita a mortalita (10x vyššie riziko perinatálnej úmrtnosti).
V prvom roku života má veľa týchto detí problémy s nechutenstvom. Ich kalorický príjem je nedostatočný a sú viac ohrozené hypoglykémiami. Počas detstva majú problémy s oneskoreným vývojom reči, problémy s učením, s pozornosťou, s koncentráciou, sú hyperaktívne. Majú 5x vyššie riziko chorobnosti, majú zníženú fyzickú výkonnosť (redukcia svalovej hmoty) a psychické problémy.
U chlapcov je častejší výskyt hypospádie, menších testes a vyšší výskyt infertility. U dievčat bývajú menšie ováriá, menšia maternica a nižší počet ovulácií. Často u nich nastupuje skoršia puberta, jej trvanie je kratšie, čím sa definitívna výška ešte zmenší. SGA/IUGR je sprevádzaná relatívnou rezistenciou na niektoré hormóny, ako je rastový hormón, IGF-I a inzulín.
Dôsledkom tejto rezistencie je nielen postnatálne rastové zlyhanie, ale i zvýšené riziko metabolického syndrómu, čo zahrňuje obezitu, diabetes mellitus 2. typu, hypertenziu a hyperlipidémiu. V dospelosti majú približne o 12 cm menej, ako je ich genetický potenciál. Majú zvýšené riziko hypertenzie, diabetu, obezity, IM, CHOCHP, osteoporózy, zvýšené poruchy obličkových a reprodukčných funkcií. Často majú problémy v práci, problém nájsť si partnera, výsledkom čoho je sociálna izolácia.
Približne 85–90% detí s SGA dobehne svoj rast do 2 rokov života a objaví sa u nich rastový výšvih, tzv. catch-up. Deti, ktoré to nedosiahnu majú zvýšené riziko pretrvávania zníženého rastu počas detstva, ako aj nižšej finálnej výšky. Preto na dosiahnutie normálnej výšky potrebujú liečbu rastovým hormónom. Cieľom liečby rastovým hormónom je dobehnutie rastu v detstve a dosiahnutie normálnej, geneticky očakávanej výšky v dospelosti. Pred začatím liečby treba vylúčiť iné príčiny nízkeho vzrastu – chronické, endokrinné, genetické ochorenia a emočné poruchy.
Postnatálne rastové zlyhanie u dievčat s SGA*.
| Pôrodná hmotnosť a dĺžka (-2,0 SDS**) podľa gestačného veku1 | Súčasná výška (-2,5 SDS**)2,3,4 | |||
| Gestačný vek (týždne) | Pôrodná hmotnosť | Pôrodná dĺžka | Vek (roky) | Telesná výška |
| 42,5 | < 2 820 g | < 47,9 cm | 3 | ≤ 85,4 cm |
| 41,5 | < 2 799 g | < 47,7 cm | 4 | ≤ 93,1 cm |
| 40,5 | < 2 712 g | < 47,2 cm | 5 | ≤ 100,4 cm |
| 39,5 | < 2 573 g | < 46,5 cm | 6 | ≤ 106,3 cm |
| 38,5 | < 2 396 g | < 45,7 cm | 7 | ≤ 110,5 cm |
| 37,5 | < 2 197 g | < 45,2 cm | 8 | ≤ 116,8 cm |
| 36,5 | < 1 988 g | < 44,5 cm | 9 | ≤ 119,8 cm |
| 35,5 | < 1 784 g | < 43,6 cm | 10 | ≤ 125,3 cm |
| 34,5 | < 1 591 g | < 42,8 cm | 11 | ≤ 131,5 cm |
| 33,5 | < 1 407 g | < 41,8 cm | 12 | ≤ 138,4 cm |
| 32,5 | < 1 232 g | < 40,7 cm | 13 | ≤ 142,7 cm |
| 31,5 | < 1 063 g | < 39,5 cm | 14 | ≤ 146,3 cm |
| 30,5 | < 898 g | < 38,5 cm | 15 | ≤ 149,4 cm |
Postnatálne rastové zlyhanie u chlapcov s SGA*.
| Pôrodná hmotnosť a dĺžka (-2,0 SDS**) podľa gestačného veku1 | Súčasná výška (-2,5 SDS**)2,3,4 | |||
| Gestačný vek (týždne) | Pôrodná hmotnosť | Pôrodná dĺžka | Vek (roky) | Telesná výška |
| 42,5 | < 2 927 g | < 48,9 cm | 3 | ≤ 86,5 cm |
| 41,5 | < 2 890 g | < 48,3 cm | 4 | ≤ 93,1 cm |
| 40,5 | < 2 794 g | < 47,8 cm | 5 | ≤ 99,7 cm |
| 39,5 | < 2 649 g | < 47,1 cm | 6 | ≤ 107,8 cm |
| 38,5 | < 2 468 g | < 46,4 cm | 7 | ≤ 111,6 cm |
| 37,5 | < 2 263 g | < 45,6 cm | 8 | ≤ 116,0 cm |
| 36,5 | < 2 048 g | < 45,0 cm | 9 | ≤ 120,6 cm |
| 35,5 | < 1 833 g | < 43,6 cm | 10 | ≤ 126,4 cm |
| 34,5 | < 1 626 g | < 43,2 cm | 11 | ≤ 130,8 cm |
| 33,5 | < 1 428 g | < 42,2 cm | 12 | ≤ 134,8 cm |
| 32,5 | < 1 240 g | < 41,2 cm | 13 | ≤ 141,9 cm |
| 31,5 | < 1 063 g | < 40,1 cm | 14 | ≤ 149,4 cm |
| 30,5 | < 897 g | < 39,0 cm | 15 | ≤ 156,8 cm |
Indikácia začatia liečby rastovým hormónom u detí s SGA:
- Liečba rastovým hormónom je indikovaná u detí, ktoré sa narodili s SGA a ich výška je trvalo malá (menej alebo rovná sa -2,5 SDS),
- vek rovná sa alebo viac ako 3 roky.
Čím skôr sa dieťa s SGA začne liečiť, tým skôr sa upravuje jeho telesná výška a rozdiely medzi ním a jeho vrstovníkmi sa stierajú. Liečba by preto mala byť zahájená ešte v predškolskom veku. Dlhodobé štúdie ukázali, že 98% detí liečených od prepubertálneho veku dosiahne normálnu dospelú telesnú výšku. U detí na začiatku puberty môže liečba rastovým hormónom len zlepšiť definitívnu výšku, nedosiahne však už jej normalizáciu.
Podávanie rastového hormónu vedie k nárastu svalovej hmoty, zvýšeniu indexu telesnej hmotnosti, a tým k zlepšeniu telesnej kondície. Deti sú výkonnejšie a sebavedomejšie. Rastový hormón tiež pomáha normalizovať mnoho metabolických odchýlok, napr. zlepšuje lipidový profil, znižuje aterogénny index. Priaznivo pôsobí aj na krvný tlak. Neliečené deti s IUGR majú systolický tlak krvi významne zvýšený, počas liečby dochádza k jeho úprave. Liečba rastovým hormónom u detí s touto diagnózou im zlepšuje nielen rast, ale aj psychický vývoj. Umožňuje im kvalitnejšiu integráciu do spoločnosti a otvára im rovnaké šance ako majú ich rovesníci.
Včasné rozpoznanie detí s SGA/IUGR je v rukách neonatológa a následne praktického lekára pre deti a dorast. Cestou k odhaleniu týchto detí je spoľahlivé meranie detí pri jednotlivých preventívnych prehliadkach s následným vyšetrením u detského endokrinológa. Správna indikácia liečby rastovým hormónom u detí s SGA ukázala, že liečba je bezpečná a napomáha k skvalitneniu života mnohým deťom, ktoré v minulosti trpeli pre svoj nízky vzrast.
