Príloha Lekárske noviny 11 / 2021 / str. 01–02 / Ročník IV.
MUDr. Adriana Dankovčíková
Klinika detí a dorastu, Detská fakultná nemocnica, Košice
Abstrakt
Hypotalamo-hypofyzárne dysfunkcie po traumatickom poškodení mozgu môžu nastať v akútnej fáze, ale aj oneskorene, s odstupom niekoľkých týždňov, mesiacov, či rokov od príhody. Práca poskytuje stručný prehľad jednotlivých hormonálnych deficitov a poukazuje na potrebu blízkej spolupráce pediatra a endokrinológa v zmysle platného odborného usmernenia MZ SR, pretože sa jedná o poruchy, ktoré sa dajú liečiť, ich správna diagnostika a liečba prispieva k zlepšeniu stavu a prognózy pacienta.
Kľúčové slová: posttraumatický hypopituitarizmus, hypotalamo-hypofyzárne dysfunkcie, traumatické poškodenie mozgu, deficit rastového hormónu
Abstract
Hypothalamo-pituitary dysfunction following traumatic brain injury may appear in acute phase, or may be delayed, with an interval of weeks, months or even years after the injury. The work provides a brief overview of each hormonal deficit and points to the need for close cooperation between the pediatricians and endocrinologists in accordance with the current professional guidance of the Ministry of health, because these disorders can be treated, the correct diagnosis and treatment contributes to improving patient’s conditions and future prognosis.
Key words: post-traumatic hypopituitarism, pituitary dysfunction, traumatic brain injury, growth hormone deficiency
Traumatické poškodenie mozgu – TPM (v anglosaskej literatúre sa používa skratka TBI – traumatic brain injury) je definované ako akékoľvek poškodenie mozgu, ktoré vznikne v dôsledku vonkajších mechanických síl, spôsobuje prechodnú alebo trvalú neurologickú dysfunkciu.
Považuje sa za „tichú epidémiu“, ktorá ročne postihne okolo 69 miliónov ľudí, najčastejšie mladých dospelých.(1) V krajinách EÚ sa v priemere ročne zaznamená 235 prípadov na 100 tisíc detí a dospievajúcich.(2) Incidencia je u chlapcov 2x vyššia než u dievčat. Najpočetnejšou je skupina adolescentov vo veku 15–19 rokov, druhý vrchol tvoria najmladšie deti do 5 rokov. Príčinou TPM u menších detí sú pády a fyzické týranie, u najmenších detí (0–2 rokov) je to tzv. shaken baby syndrome. U starších detí športové aktivity a u adolescentov dopravné nehody.(3)
Traumatické poškodenie mozgu dieťaťa je nebezpečné nielen v akútnej fáze, kedy môže viesť k závažnému postihnutiu zdravia, u preživších je nutné myslieť v horizonte nasledujúcich mesiacov a rokov aj na možnosť neskorších neuroendokrinných porúch s potenciálne závažnými dôsledkami. Aj keď sú prejavy endokrinnej dysfunkcie po TPM v pediatrickej populácii nápadnejšie než u dospelých, najčastejšie sa prejaví spomalením rastovej rýchlosti alebo poruchami pubertálneho vývinu, záludnosť hypotalamo-hypofyzárnych porúch býva v nešpecifickej alebo minimálnej symptomatológii, ktorá môže byť mylne pripisovaná aj posttraumatickej stresovej poruche – únavnosť, zhoršenie koncentrácie, zhoršenie prospechu v škole, priberanie.(4)
Kraniocerebrálna trauma akejkoľvek závažnosti môže poškodiť vyvíjajúci sa centrálny nervový systém dieťaťa. Stupeň závažnosti TPM určujeme podľa Glasgow Coma Scale GCS. Traumy s GCS medzi 9–12 bodov sa pokladajú za mierne, GCS ≤8 sú hodnotené ako závažné a najzávažnejšie sú pri GCS ≤3 bodov.(5) U detí však nie je celkom jasná korelácia GCS s rizikom hypotalamo-hypofyzárneho poškodenia. Nejasnosť prediktívnej hodnoty GCS súvisiaca s nedostatkom údajov sa uvádza najmä u veľmi malých detí.(6)
Z praktického hľadiska je nutné venovať zvýšenú pozornosť všetkým prípadom s GCS pod 13 bodov. Hierarchia hormonálnej vulnerability hypofýzy počas úrazu je vysvetlená morfológiou hypotalamo-hypofyzárneho systému.(3) Somatotropná a gonadotropná os sú najcitlivejšie – v dôsledku vulnerabilného uloženia buniek po stranách hypofýzy a skutočnosti, že cievne zásobenie je tvorené zraniteľnejším dlhým hypofyzárnym portálnym systémom. Kortikotropná a thyrotropná os sú odolnejšie – kvôli ventrálnemu uloženiu vo viac chránenej mediálnej časti hypofýzy zásobenej krátkym odolnejším hypofyzárnym portálnym systémom arterie pituitary anterior.
Preto najčastejším deficitom po TPM je deficit rastového hormónu (RH, growth hormone deficit – GHD), ktorý sa vyskytuje u 30 až 40% detí po strednej/závažnej TBI.(6) Klinicky sa prejaví spomalením rastovej rýchlosti, únavnosťou dieťaťa a sklonom k akumulácii telesného tuku.
Laboratórne monitorujeme IGF-1, ktoré je v dolnej polovici normy alebo znížené. Deficit RH potvrdí alebo vylúči testovanie stimulačnými testami sekrécie rastového hormónu. Podobne ako ostatné deficity, aj GHD môže byť po TPM prechodný. Je nutné opakovane zdôrazniť nevyhnutnosť sledovania rastovej rýchlosti.
Druhý najčastejší deficit je deficit gonadotropínov, postihuje 4% až 9% detí po mozgovej traume. (6) Prejaví sa oneskorením alebo absenciou pubertálneho vývinu, u dievčat poruchou menštruačného cyklu. Môže byť tranzientný, u detí v prepubertálnom veku je klinicky nemý. Predčasná puberta sa vyskytuje u 2 až 5% detí s latenciou 4–5 rokov od úrazu. Po kraniocerebrálnej traume sa predpokladá podobný mechanizmus vzniku predčasnej alebo rýchlo progredujúcej puberty ako po meningitíde, hydrocefale, tumoroch mozgu alebo pri encefalopatii.(6)
Deficit ACTH je menej častý než deficit rastového hormónu a gonadotropínov. Môže byť tranzientný, je však nevyhnutné naň myslieť, včas diagnostikovať a liečiť, pretože nepoznané a neliečené poruchy kortikotropnej osi môžu vyústiť do život ohrozujúcej Addisonskej krízy.
Centrálna hypotyreóza je zriedkavá, postihuje 5–12% detí po roku TPM, môže byť tranzientná aj perzistujúca, jej diagnostika patrí do rúk skúseného endokrinológa. V akútnej fáze po TPM vykazujú parametre tyreoidálnych funkcií veľmi pestré výsledky. Typické je zníženie fT3 v rámci tzv. “euthyroid sick syndrome”, niekedy však môžu byť v norme alebo dokonca zvýšené. Rovnaká nejednoznačnosť platí aj pre TSH. Podľa niektorých prác je zníženie voľných hormónov štítnej žľazy a TSH negatívnym prognostickým znakom.(4) Reifschneider (2015) odporúča ako najsenzitívnejšiu metódu diagnostiky centrálnej hypotyreózy vyšetrenie cirkadiánneho rytmu sekrécie TSH – signifikantné zvýšenie TSH počas noci s následným poklesom po 10 hod. a popoludní a následné porovnanie hladín ranných a popoludňajších hladín TSH (AM/PM TSH ratio). Pre centrálnu hypotyreózu svedčí AM/PM TSH ratio pod 1,3 spolu s nízkym alebo normálnym FT4.(6)
Traumou mozgu indukovaná hyperprolaktinémia je u detí zvyčajne tranzientná, do 1–2 rokov sa normalizuje. Mierne zvýšenie hladín prolaktínu počas stresu je prejavom primeranej stresovej reakcie. Výraznejšie zvýšenie koncentrácií prolaktínu nachádzame pri poškodení stopky hypofýzy. Centrálny diabetes insipidus je veľmi často tranzientný, zriedka perzistujúci, manifestuje sa u 10% detí s TBI s GCS <12. Diagnostikuje sa v akútnej fáze, obvykle do pol roka dochádza k úprave.(6)
Presný postup a obsah vyšetrení detských pacientov po TPM určuje Odborné usmernenie Ministerstva zdravotníctva Slovenskej republiky pre diagnostiku a liečbu endokrinných porúch po traumatickom poškodení mozgu vydané vo vestníku MZ SR v roku 2011, z ktorého citujem:(7)
Prvé vyšetrenie vykonáva všeobecný lekár pre deti a dorast alebo lekár so špecializáciou v špecializačnom odbore – neurochirurgia, chirurgia, úrazová chirurgia alebo urgentná medicína. Tri mesiace po úraze všeobecný lekár pre deti a dorast odosiela dieťa po traume mozgu k detskému endokrinológovi, ktorý vykonáva hormonálny skríning
a) fT4, TSH,
b) ranná kortizolémia, IGF-1,
c) osmolalita séra a moču.
Sledovanie pacienta po TPM bez zistenia endokrinnej poruchy – pacient zostáva v ďalšom sledovaní u všeobecného lekára pre deti a dorast, ktorý sleduje klinické prejavy hypotalamo –hypofyzárnych porúch a to minimálne každé tri mesiace počas 18 mesiacov po TPM, následne v druhom, treťom, štvrtom a piatom roku po traume
a) spomalenie alebo urýchlenie rastu,
b) urýchlenie alebo zastavenia pohlavného vývoja,
c) poruchy menštruačného cyklu,
d) nadmernú únavnosť.
Sledovanie pacienta po TPM so zistenou poruchou endokrinnou poruchou – pacient zostáva v ďalšom sledovaní v detskej endokrinologickej ambulancii. Detský endokrinológ vyšetruje
a)hypotalamo–hypofyzárnu os,
b) fT4, TSH,
c) ranný kortizol, resp. adrenokortikotropný hormón (ACTH), IGF-1,
d) u pacienta do 18. roku veku v období puberty aj LH, FSH, E2, TST.
V prípade potreby špeciálneho vyšetrenia pediatrický endokrinológ odosiela pacienta na ďalšie vyšetrenia na špecializované endokrinologické pracovisko, kde sa vykonajú stimulačné testy, ktoré overujú funkciu hypotalamo–hypofyzárnej osi. Pre indikáciu stimulačných testov na sekréciu rastového hormónu platí rovnako ako u dospelých, že izolovaný deficit IGF-1 nestačí na potvrdenie deficitu produkcie rastového hormónu a je potrebné doplniť stimulačný test; diagnostickým testom voľby je inzulínový stimulačný test. Stimulačný test na posúdenie sekrécie rastového hormónu sa realizuje i v prípade akejkoľvek poruchy hypotalamo–hypofyzárnej osi (insuficiencia tyreotropná, gonadotropná, kortikotropná, diabetes insipidus, hyperprolaktinémia).
Liečba hormonálnej poruchy (deficitu somatotropného, tyreotropného, kortikotropného hormónu, diabetu insipidu a predčasnej puberty) má byť prísne individuálna, so zohľadnením veku pacienta a závažnosti deficitu.
Pacient po TPM so závažnou hormonálnou poruchou zostáva liečený a sledovaný na špecializovanom pracovisku do 18. roku, potom je preradený na špecializované endokrinologické pracovisko pre dospelých.
Uvádzané odborné usmernenie sa ďalej venuje aj otázke liečby:
Pacienti so život ohrozujúcimi endokrinnými ochoreniami charakteru diabetes insipidus, adrenálna insuficiencia a sekundárna hypotyreóza by mali byť okamžite po stanovení diagnózy liečení substitúciou chýbajúcich hormónov. Centrálny hypogonadizmus a deficit rastového hormónu sa substituujú až po úprave ostatných deficitov a opakovanom testovaní ich sekrécie. Zo substitúcie pohlavných hormónov a rastového hormónu je vhodné vynechať pacientov v perzistujúcom vegetatívnom stave. Pacienti s potvrdeným deficitom hormónov adenohypofýzy zostávajú v starostlivosti detského endokrinológa na špecializovanom pracovisku.
Záver
Až 30% detí môže mať 5 rokov po závažnej kraniocerebrálnej traume hypopituitarizmus rôznej závažnosti. Najčastejšími sú deficit rastového hormónu a poruchy priebehu puberty, ale môže byť postihnutá ktorákoľvek časť hypotalamo-hypofyzárnej osi. Preto je nutný pravidelný skríning.
Nevyhnutnou súčasťou klinického vyšetrenia dieťaťa s anamnézou úrazu mozgu je pravidelné meranie výšky a rastovej rýchlosti, zhodnotenie štádia pubertálneho vývinu, sledovanie hmotnosti a celkové zhodnotenie: známky predčasnej puberty alebo naopak oneskorovanie puberty, únavnosť, strata svalovej hmoty, nárast podielu tuku, zníženie kostnej denzity, zmeny nálad a správania, zhoršenie školského prospechu.
Skorá diagnostika a liečba hormonálnych deficitov má zásadný vplyv na priebeh vývoja, rastu, pubertálneho vývinu a kvalitu života dieťaťa. Napriek tomu, že odborné usmernenie k tejto tematike bolo publikované vo vestníku už pred 10 rokmi, v reálnej praxi sa často opomína, a preto sa dá predpokladať, že mnohé prípady ostávajú dlhodobo nedostatočne diagnostikované.
Referencie:
- Dewan M.C • Rattani A • Gupta S • Baticulon R.E • Hung Y.C • Punchak M • Agrawal A • Adeleye A.O • Shrime M.G • Rubiano A.M.
Estimating the global incidence of traumatic brain injury.
Journal of Neurosurgery 2018, 130 1055–1064.
Zobraziť článok • Článok v PDF • Študovňa Google - Tagliaferri F • Compagnone C • Korsic M • Servadei F • Kraus J.A.
Systematic review of brain injury epidemiology in Europe.
Acta Neurochirurgica 2006 148, 255–268; discussion 268. ().
Zobraziť článok • Študovňa Google - Zapletalová J • Aleksijević D • Smolka V • Krahulík D • Fryšák Z.
Posttraumatický hypopituitarizmus u dětí a dospívajících.
Cesk Slov Neurol N 2010; 73/ 106(4).
Zobraziť článok • Článok v PDF - Kosák M • Hána V.
Hypothalamo-hypofyzární dysfunkce po kraniocerebrálních traumatech a po spontánním subarachnoidálním krvácení.
Cesk Slov Neurol N 2011; 74/107(3): 286–291.
Zobraziť článok • Článok v PDF - Gilis-Januszewska A • Kluczyński Ł • Hubalewska-Dydejczyk A.
Traumatic brain injuries induced pituitary dysfunction: a call for algorithms.
Endocrine Connections, 2020, 9 (5),112–123.
Zobraziť článok • Článok v PDF • Študovňa Google - Reifschneider K • Bethany A • Rose S.R.
Update of Endocrine Dysfunction following Pediatric TBI.
J. Clin. Med. 2015, 4,1536–1560; doi:10.3390/jcm4081536.
Zobraziť článok • Článok v PDF • Študovňa Google - MZ SR
Odborné usmernenie Ministerstva zdravotníctva Slovenskej republiky pre diagnostiku a liečbu endokrinných porúch po traumatickom poškodení mozgu.
Vestník MZ SR 2011, čiastka 1–3, strana 9–12.
Článok v PDF