Operácia v dvanástej hodine života -

Pred deviatimi rokmi operoval doktor Pavol Omaník v Národnom ústave detských chorôb v Bratislave niekoľkohodinového novorodenca z Prievidze. Išlo o takmer štvorhodinový operačný výkon veľmi raritnej vývojovej vady tráviaceho traktu. Keď som sa vtedy po dvoch mesiacoch stretol s rodičmi malej Hanky, nechcelo sa mi veriť, že v čase, keď mala len dvanásť hodín, založil známy detský chirurg posledný steh a stav nezlučiteľný so životom začal byť minulosťou. Znie to neuveriteľne, ale dvanásťhodinové dieťa prežilo tretinu života na operačnom stole. Zaujímalo ma, ako vyzerá život malej pacientky dnes.

Henka očakávala prvé dieťa v roku 2013. Tehotenstvo a pôrod prebehli bez väčších problémov. Keď synček Timko vyslovil čarovné slovíčko „mama“, Henka zistila, že je v požehnanom stave. Tehotenstvo opäť prebiehalo bez ťažkostí až do tridsiateho piateho týždňa, keď Henke gynekológ v bojnickej nemocnici pri kontrole povedal, že v brušku dieťaťa vidí čosi, čo by tam nemalo byť. Mladá mamička putovala na ďalšie vyšetrenia do trenčianskej nemocnice.

Pri sonografii nevedela lekárka s istotou skonštatovať, čo nie je u dieťaťa v poriadku. Prizvala ďalších kolegov a spolu zopakovali vyšetrenie. Na monitore uvideli zväčšené bruško naplnené nejakou masou, ktorá odsúvala brušné orgány smerom nahor a dozadu. Mohol to byť vaječník, oblička, močový mechúr, črievko alebo aj nádor vo veľkosti 8 x 7,5 x 9 cm. Manžel bol zúfalý. Henka ho upokojovala, že sa nič zlé nedeje. Ak tam je niečo, čo tam nemá byť, pri pôrode to vyjde von a budú mať zdravé dieťatko.

Z Trenčína ich objednali do Univerzitnej nemocnice v Bratislave. Týždeň pred plánovaným prijatím Henka zistila, že jej odchádza hlienová zátka. S manželom sa vybrali na Gynekologicko-pôrodnícku kliniku na Kramároch. Po sonografickom vyšetrení usúdil jeden lekár, že ide o vrodenú vadu, a druhý uvažoval, že problém bude v črevách dieťaťa. Druhá možnosť prichádzala do úvahy pre priveľké množstvo plodovej vody. Henka odmietala umelo vyvyvolaný pôrod. Chcela, aby dieťa prišlo na svet prirodzeným pôrodom. Ten prebehol bez problémov. Keď lekárka uvidela u dieťaťa zväčšené bruško veľmi citlivé na dotyk a spozorovala, že chýba prirodzený pohyb čriev, dala trojhodinové dievčatko previezť na Neonatálnu kliniku intenzívnej medicíny do Národného ústavu detských chorôb na Kramároch.

Röntgenologické vyšetrenie odhalilo zúženie hrubého čreva a rozšírenie kľučiek tenkého čreva. Diagnóza znela: ileus – črevná nepriechodnosť. To je stav, nad ktorým nesmie zapadnúť slnko. Bol nevyhnutný okamžitý chirurgický zákrok. Chirurg Pavol Omaník sa na 2640-gramové dievčatko prišiel pozrieť okolo polnoci. Veľa ráz operoval nedonosené deti, ktoré boli oveľa menšie. Tie však mali niekoľko dní až týždňov, kým Hanka len pár hodín. Pri urgentných stavoch si zvykol spomenúť na svojho učiteľa profesora Jaroslava Simana, ktorý hovorieval: „Pán Boh nebýva náhlivý!“ Myslel tým nielen zázračnú silu prírody, ale aj poznanie, že uponáhľanosť v chirurgii nemusí priniesť želaný výsledok. Veľa chirurgických problémov sa dá zvládnuť aj neoperačne. Pri niekoľkohodinovej Hanke išlo o urgentný stav, ktorý komplikovala skutočnosť, že sa napriek najdokonalejším technicky náročným vyšetreniam nedalo presne určiť, v ktorej časti čreva je kritické miesto.

V tom čase už detskí intenzivisti pripravovali Hanku na zložitú operáciu. To nie je nikdy bez ťažkostí. Problémy môže spôsobiť už len zavedenie centrálneho žilového katétra do uzučkej cievy. Chirurg Pavol Omaník začal niekoľkocentimetrovým rezom. Po otvorení brušnej steny vytieklo veľké množstvo tekutiny. Namiesto prehľadne uložených orgánov uvidel na svoje prekvapenie akúsi membránu, ktorá pokrývala väčšinu vnútrobrušných orgánov. S takýmto niečím sa počas svojej chirurgickej praxe ešte nikdy nestretol.

Spolu s kolegami Erichom Murárom a Jaroslavom Molčanom pomaly preparoval záhadnú blanu a uvoľňoval stlačené črevá. Až po viac ako hodine „odliepania“ patologickej membrány sa im podarilo zistiť, že je tenké črevo celkom prerušené pri vstupe do hrubého čreva. Doktor usúdil, že sa muselo niekoľko týždňov pred narodením upchať smolkou. Potom sa prirodzene začalo nafukovať, až prasklo. Ľudský organizmus v zápase o prežitie niekedy dokáže zázraky. Hneď po prasknutí sa spustil hojivý proces, pri ktorom sa oba konce tenkého čreva naslepo zacelili. Črevo tak ostalo oddelené a nepriechodné. Pre novorodenca to bola katastrofa.

Potom nasledoval ďalší malý zázrak. Organizmus si so svojím neskutočným pudom sebazáchovy vytvoril membránu, aby ňou odizoloval poškodenú časť čriev od brušnej dutiny. Pavol Omaník odstránil poškodené časti čreva. Prišil k sebe konce, čím obnovil jeho priechodnosť. Opatrne odstránil zvyšky patologických blán, vďaka ktorým dieťa dokázalo počas vnútromaternicového vývoja prežiť s prasknutým črevom celé týždne. Lekári vypláchli brušnú dutinu, čím spustili liečbu zápalu pobrušnice. Keď Pavol Omaník založil posledný steh, vedel, že sa boj o život malej pacientky ešte neskončil. Nastal čas čakania, či sa zošité črevá rozhýbu. Vydýchnuť si mohli až na tretí deň po operácii. V tom čase doktorka Beáta Slezáková na Neonatologickej klinike intenzívnej medicíny mohla začať s postupnou realimentáciou pacientky čajom a neskôr aj mliekom.

Do rodiny pribudol ďalší člen
Henka robila učiteľku v škôlke. Na deti si zvykla. Teraz akurát vypínala telefón, aby nik nerušil jej najmenšiu ratolesť. Uvedomuje si, že doktor Omaník zachránil jej dcérku v hodine dvanástej. S doktorom Omaníkom sa stretla niekoľko dní po operácii. Spomína, ako jej všetko pokojne vysvetlil. Zapôsobil na ňu veľmi pozitívne a vniesol do nej pokoj a istotu. Medzitým sa jej manželstvo rozpadlo. Osud jej postavil do cesty Romana, priateľa z detstva, s ktorým roky pôsobila vo folklórnom súbore. Ona hrala na flautu a on spieval a tancoval. Pred dvomi rokmi prišlo ďalšie tehotenstvo. Vyšetrenie ukázalo, že to budú dvojičky. Pred Vianocami 2019 pocítila príznaky začínajúceho pôrodu. Dala si sprchu a prišli kontrakcie. Potom to šlo veľmi rýchlo. Od prvej kontrakcie do konca druhého pôrodu prešlo dvadsať minút. Nechala dopulzovať pupočníky a potom ich podviazali šnúrkami, ktoré Roman vytiahol narýchlo z topánok. Sama mamička ich prestrihla. Keď prišla sanitka, bolo po pôrode. Novinári a televízie vyrobili z pôrodu doma senzáciu.

Hanka je ako živé striebro
S dcérkou prvé roky navštevovala ambulanciu predčasne narodených detí. Hanka ako štvorročná podstúpila operáciu očí. Nosí okuliare. Henka s ňou chodila raz mesačne na rehabilitácie do bojnickej nemocnice k doktorke Jarmile Hudečkovej. Počas problémov s covidom to nebolo možné. Príjemná, ochotná, komunikatívna, trpezlivá fyzioterapeutka ju naučila, ako má s dcérkou cvičiť Rehabilitovanie dcérky zvládla doma sama. Hanka má už osem rokov. Zo školy nosí samé jednotky. „Nikdy som nepochybovala o malej, a vonkoncom nie o lekároch,” hovorí Henka. „Pred operáciou som im verila rovnako ako dcérke. Teraz som si istá, že keď to zvládla vtedy, bude sa jej dariť aj ďalej.” Hanka lieta na bicykli a pomáha rodičom v záhrade. Je to hotový nezmar. Aký, to sa ukázalo pri jednom obede v reštaurácii. Rodinka sedela na terase, keď sa Hanka odrazu rozbehla smerom k strmým schodom. Henka sa vyrútila za ňou. Stačila zakričať: „Hani, čo to robíš?!” V tej chvíli uvidela, ako sa dcérka nešťastne pošmykla a krkolomne sa začala kopŕcať dole po strmých schodoch. Henka zamrzla v tej najhroznejšej predstave strašných zlomenín a úrazov. Odrazu sa stalo niečo, čo možno vidieť len u kaskadérov v amerických akčných filmoch. Hanka sa pod schodmi postavila, oprášila si kolená a zakričala: „Ja som v pohode, všetko je v pohode.”

S chirurgom o unikátnej operácii

Doktorovi Omaníkovi sme položili niekoľko otázok o prípade Hanky.

V akom stave bolo dievčatko, keď ste ho prijali?
Hanka bola prijatá do našej nemocnice na Neonatologickú kliniku intenzívnej medicíny ako trojhodinový novorodenec, narodená spontánne, s nekomplikovanou popôrodnou adaptáciou. V postieľke vyzerala, okrem výrazne nafúknutého bruška, ako zdravé dievčatko. Opakovane prenatálne realizované sonografické vyšetrenia aj röntgenová snímka brucha po narodení však zobrazovali stav ako pri črevnej nepriechodnosti. V klinickom obraze dominovala distenzia brušnej steny a pohmatom bola hmatateľná neurčitá rezistencia skôr v pravej časti brucha. Fonendoskopom bola počuteľná črevná peristaltika, pričom smolka po narodení neodišla. Kolegovia neonatológovia zabezpečili cievny prístup, zaviedli nazogastrickú sondu na dekompresiu tráviaceho traktu a pre príznaky náhlej brušnej príhody pripravovali dieťa na operačný výkon.

Stretli ste sa predtým s podobným prípadom?
Nie. Nikdy predtým, ani nikdy potom som takýto prípad nevidel, len som o podobných diagnózach čítal v literatúre. Detská chirurgia je v tomto smere úplne jedinečná, niektoré vrodené vývinové chyby sú také zriedkavé, že sa s nimi chirurg nemusí stretnúť ani raz počas celej svojej praxe. V tomto prípade išlo o prenatálne vzniknutý mekóniový opúzdrený zápal pobrušnice, spojený s atréziou (nepriechodnosťou) tenkého čreva. Stav trval u dieťaťa určite niekoľko týždňov ešte pred narodením a vznikol podľa všetkého ischémiou časti tenkého čreva s jeho prasknutím a postupným hojením tohto procesu. Črevný obsah, ktorý sa vylial do brušnej dutiny plodu, je počas vnútromaternicového vývoja ešte sterilný, zápal pobrušnice teda nespôsoboval také dramatické zmeny, ako ich poznáme pri peritonitídach vzniknutých postnatálne. Prasknuté črevo sa zahojilo tak, že sa oba konce naslepo uzavreli a zápalovú reakciu organizmus dieťaťa zvládol tým, že od okolia vytvoril už spomínanú membránu, ktorá však pokrývala celé tenké a hrubé črevo, ktoré nefyziologicky prilepila k zadnej brušnej stene.

Aké riziká boli spojené s touto operáciou?
Najväčším problémom bola práve tá patologická membrána, pokrývajúca a odtláčajúca všetky vnútrobrušné orgány. Keď sme otvorili dutinu brušnú a odsali tekutinu, ktorá sa nachádzala medzi prednou brušnou stenou a membránou, nebolo v bruchu vidno prakticky nič – akoby chýbala pečeň, slezina, žalúdok, tenké aj hrubé črevo. Všetky tieto orgány boli prekryté a zatlačené dozadu niekoľko milimetrov hrubým povlakom. Práve skutočnosť, že veľmi silno adheroval ku všetkým týmto štruktúram, celú operáciu výrazne predĺžila. Membránu bolo treba od nich oddeliť, a pritom ich neporušiť. Ďalší problém, čo sa ukázal až po jej odstránení, bol, že oba konce naslepo zahojeného čreva mali výrazný nepomer lúmenu, čiže aj ich zošitie a obnovenie kontinuity čreva bolo spojené s určitým rizikom, že nebude dobre fungovať. Chvalabohu, činnosť čriev sa obnovila pomerne skoro a dieťa mohlo začať byť kŕmené.

Mohli by ste opísať priebeh operácie?
Bola indikovaná laparotómia pre príznaky črevnej nepriechodnosti. O aký problém presne ide, sme zistili až po otvorení dutiny brušnej. Membránu, ktorá všetky orgány akoby zlepila a zatlačila dozadu, sme postupne po milimetri celú odstránili. Zistili sme problém s prerušením kontinuity tenkého čreva, slepé konce čreva sme zresekovali a vytvorili anastomózu, čím sme obnovili kontinuitu tráviaceho traktu.

Vyskytli sa nejaké pooperačné komplikácie?
V pooperačnom období sme mali najväčšiu obavu o to, či sa bezproblémovo rozbehne pasáž tráviacim traktom pri výraznom nepomere koncov čreva, ktoré sme spolu zošívali. Avšak peristaltika sa obnovila do 72 hodín, odišla smolka, mohli sme zrušiť nazogastrickú sondu a začať dieťa kŕmiť. U detí, ktoré prekonajú mekóniovú peritonitídu sa častejšie vyskytuje cystická fibróza, s ktorou sú spojené celoživotné závažné prejavy zo strany dýchacieho aj tráviaceho systému. U Hanky boli všetky vyšetrenia na cystickú fibrózu negatívne, čiže aj jej dlhodobá prognóza je veľmi dobrá. Dá sa povedať, že okrem závažného ochorenia, ktoré prekonala ako novorodenec, je úplne zdravé dievča.

Sú takíto pacienti dlhodobo sledovaní?
Od prepustenia z nemocnice sme sa s Hankou a jej mamou stretli na chirurgickej ambulancii ešte dvakrát. Prvý raz išlo o štandardnú kontrolu približne dva mesiace po operácii. Druhý raz, to už mala Hanka asi tri roky, keď prišli na vyšetrenie do našej nemocnice na inú ambulanciu, tak sa iba zastavili ukázať sa, aká je už Hanka veľká. Odvtedy sme sa nevideli. A keďže je to už niekoľko rokov od poslednej kontroly a nevyskytlo sa nič, prečo by museli prísť do našej ambulancie, viem, že Hanke sa darí dobre a po chirurgickej stránke je všetko v poriadku.

Zlepšila sa odvtedy operačná technika alebo prístrojové vybavenie?
Operačné prístupy v detskej chirurgii sa vyvíjajú smerom k čo možno najmenšej invazivite. Veľa výkonov, ktoré sme robili pred takými desiatimi rokmi klasickou otvorenou cestou, vykonávame aktuálne laparoskopicky alebo torakoskopicky za pomoci kamery a inštrumentov, ktoré do dutiny brušnej alebo hrudnej zavádzame cez iba niekoľkomilimetrové vstupy. Operačné výkony realizované takýmito spôsobmi znižujú operačnú záťaž pacienta, pooperačné bolesti sú výrazne menšie, rekonvalescencia je rýchlejšia a kozmetický efekt neporovnateľne lepší. Operačný výkon pri črevnej nepriechodnosti na podklade závažnej vrodenej vývojovej vady u novorodenca však stále bude patriť medzi výkony, kde je technicky možný iba klasický operačný prístup.

Rozhovor pripravil Peter Valo

Lekárske noviny júl-august 2022/2022