Čo brzdí prácu v nemocnici? -

MUDr. Ján Šulaj, PhD. je špecialistom na mozgovú neurochirurgiu. Položili sme mu niekoľko otázok, dotýkajúcich sa problémov v súčasnom zdravotníctve.

Ako mladý lekár ste nastúpili do nemocnice v roku 1986. Vtedy ste asi nepočúvali o zadlženosti nemocníc alebo nadmernom vykazovaní či hláseniach. Ako ste vnímali prácu vtedy?
Najskôr som nastúpil na plastickú chirurgiu, čo nebolo pre mňa to pravé, a až potom som prešiel na klasickú chirurgiu. Po polroku a roku vojny som začal slúžiť. V tej dobe jeden lekár stihol prijať, zadekurzovať, vybaviť, prepustiť aj tridsať pacientov. Jediná chyba sa mohla stať, že sa vložil kopirák naopak a musel sa celý chorobopis prepisovať, alebo sa nepáčil primárovi, roztrhal ho a museli sme ho napísať znovu. V Bystrici bola v tej dobe nová a moderná nemocnica. Bolo tu jedno z prvých cétéčiek, o ktorom sme v škole počuli, ale nikdy sme ho nevideli. Najpozoruhodnejšia stáž za socializmu bola pre nás stáž v kuchyni, ale všetky ostatné mali zmysel.

Mal vtedy lekár viac času na pacienta ako dnes?
Keď som nastúpil, bolo nepomerne viac klinickej práce s pacientom. Absolvovali sme stáž, napríklad aj na patológii, čo bolo nesmierne dôležité pre chirurgický odbor. Nie nadarmo bolo v pitevni na stene heslo, že mŕtvi učia živých. Dnes to neexistuje. Sú školenia o podávaní krvi, o bezpečnosti práce, sú cirkulácie na mnohých oddeleniach, ale na patológii nebol nikto. Tá pomaly prestala existovať v takej podobe, kde jej súčasťou bola aj pitevňa. Po revolúcii v roku 1989 si všetci mysleli, ako to dobre pôjde. Pribudli poisťovne a rôzne úrady a s nimi aj povinnosti voči nim. Začali sa vyrábať hlásenia a neskôr kódy. Počítače to mali zjednodušiť. Vznikli zdravotnícke systémy a začali sa kumulovať hlásenia, dáta a kódy. Času na vyšetrenie bolo čoraz menej.

Začalo sa hovoriť o zadlžovaní nemocníc.
Ako plynul čas zistili sme, že nemocnice sa stále viac a viac zadlžujú. Podľa mňa nie sú nemocnice zadlžené, len sa dáva na oprávnené náklady menej peňazí, ako je potrebné. Spoločnosti je vždy jednoduchšie povedať, že nemocnica vytvorila dlh, ako to, že sme nedali peniaze na pokrytie zdravotnej starostlivosti, ktorá je na takej úrovni, aká sa vo svete zvyčajne poskytuje. Prečo vytvára nemocnica dlh? Že sú vysoké platy alebo odmeny v štátnych nemocniciach? Majú ich porovnateľné so súkromnými? Je to vo výkonoch a v ich počtoch? Urobí lekár v štátnej nemocnici menej ako v súkromnej? Do istej miery je to o čase mixe pacientov, ktorých nemocnica ošetruje. Je to aj pre drahú techniku, ako je MR, CT, angiografia alebo technika na operačných sálach a intenzívnych lôžkach, na ktorej obnovu sa nevytvárajú fondy. Keď sa kúpi drahý prístroj, mnohí si myslia, že tam bude sto rokov, ale ten raz treba vymeniť, peniaze nie sú a vzniká dlh. Keďže vzniká dlh, chcú, aby nemocnica zdôvodnila svoje oprávnené náklady. Aby to urobili, vymysleli systém DRG. Ten je síce dobrý, ale jeho realizácia záleží na tom, ako je nastavený. Výšku cien neurčujú nemocnice a nezodpovedá nákladovej cene. Tá sa určuje od celkovej sumy peňazí, ktorá je zdravotníctvu určená. Keď sú náklady napríklad milión a do systému vložíme len sedemstotisíc, tak zvyšok bude dlh. Práve tento rozdiel dnes tvorí dlh. Môžeme tú kopu peňazí prehadzovať, akokoľvek chceme, to čo sme nedali, bude chýbať.

Žeby pribúdalo papierovanie?
Napríklad, len pri operácii jednoduchej platničky musí lekár vyplniť sedem až deväť kódov a pri prepúšťaní pribudnú ďalšie kódy. Pritom musíte zvážiť ešte zadanie ďalších chorôb, ako napr. hypertenzia, ICHS alebo cukrovka, ktoré zásadne menia papierovú cenu hospitalizačného prípadu. Aj poradie a chlievik, do ktorého vkladáte údaje, je dôležitý. Je to nezmyselná práca, ktorá lekára zaťažuje, a preto dokáže dnes už adekvátne vybaviť miesto 10-30 pacientov len 3-5 pacientov. Z osem a pol hodiny pracovného času na pacienta ostane podstatne menej, ako to bolo v minulosti. Administratíva zaberie často aj polovicu pracovného času.

V čom považujete administratívu za zbytočne zaťažujúcu?
Kedysi, keď pacient ležal na JIS-ke a lekár skonštatoval, že jeho stav je uspokojivý, nevyžaduje si JIS-kovú starostlivosť, tak to oznámil sestre a pacient bol vyložený na izbu tej istej kliniky/oddelenia. Nepotreboval sa o tom rozpisovať. Dnes potrebuje minimálne pätnásť minút ťukania do počítača: najprv ho z JIS-ky prepustí v systéme, potom ho v ňom nájde znova a prijme na oddelenie. Znovu vypíše kódy, na oddelení mu nájde dekurzy, znova vypíše celú liečbu, akú mal a popíše epikrízu. K tomu pribudne množstvo ochrany údajov a informovaných súhlasov. Na jednej klinike ich môže byť do tridsať rôznych typov, ktoré pacienta skôr vystrašia, čo všetko sa mu môže pri tej operácii stať. Keď ho pošlú na CT, potrebuje ďalší informovaný súhlas, hoci už bol na ňom x-krát v živote a na MR ho potrebuje znovu a iné. Vyzerá to tak, že bude potrebovať informovaný súhlas aj na prejdenie po chodbe, lebo tam môže spadnúť. Tieto veci sa dôsledne kontrolujú. Nekontroluje sa, koľko ľudí človek vyliečil, alebo akú ďalšiu starostlivosť vyžadujú. Kontroluje sa, čo má na papieroch, či má informované súhlasy, či všetko správne zakódoval. S takýmito, z medicínskeho hľadiska nepodstatnými vecami, sa zaoberá množstvo inštitúcií. Napríklad aj úrad pre dohľad. Ten má vo svojej náplni aj kontrolu zdravotných poisťovní a ich financovanie. Nikdy som nepočul závery takéhoto druhu kontroly.

Mám pocit, že sa z lekára stáva čoraz viac úradník.
Každá inštitúcia má svoje predstavy o práci zdravotníckych zariadení, lekárov a sestier. Počnúc ministerstvom, cez Úrad pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou, Národné centrum zdravotníckych informácií, poisťovne, VÚC a končiac manažmentom nemocníc. Nehovorím, že majú len zlé plány a predstavy ako riadiť zdravotníctvo, ale všetky požiadavky, ktoré majú, napokon skončia len a len na stole výkonného doktora alebo sestry. Títo potom vypisujú všetky im uvedené a prikázané konštrukcie. Musia vypísať hlásenia, kódy, nepreberné množstvo žiadostí, vykázať zdravotnícky materiál, ktorý použili. Na každej klinike je casemanager, ktorý kódy a lieky spisuje u každého pacienta, aby boli jasné nákladové ceny a prehľadené hospodárenie. Tie sa však nemocnici aj tak nepreplatia v plnom rozsahu a výsledkom je stále dlh. Posledným príkladom je návrh poisťovní vypisovať kúpeľný návrh elektronicky. Pre nás to znamená, že na ambulancii pribudne tlačiareň so skenerom, aby sa mohli skenovať správy od internistov a iných špecialistov, podokladať ich do kúpeľného návrhu aj s prepúšťacou správou a až tak odoslať. Niekedy nám oznámia, že v skene nenašli napríklad močový sediment a návrh sa zamieta. Práca sa musí zopakovať. Predtým lekár popísal svoj výkon, kedy operoval, čo tam spravil, v akom stave sa predtým pacient nachádzal. Podľa toho poisťovňa nemocnicu hodnotí. Tam vlastne ušetria svojich úradníkov, lebo väčšinu práce vykoná lekár, prípadne sestra, ktorí pracujú s pacientom. Podobne po novom sa upravilo určite potrebné onkohlásenie. Vyžaduje sa totiž aj priloženie prepúšťacej správy. Predtým som ho vypisoval bezprostredne po operačnom výkone, kedy som mal všetko v čerstvej pamäti. Dnes? Pri obtiažnom administratívnom prepúšťaní pacienta pribudne ešte povinnosť vyplnenia a odoslania onkohlásenia. Dosť veľký luxus pre štát, keď lekár/sestra robia úradnícku prácu za plat lekára/sestry.

Hovorí sa o preťažených urgentných príjmoch.
Keď som začal slúžiť, na urgent prišlo 150 ľudí. To bola zlá služba. Dnes ich tam príde aj do 400. Vari je trikrát viac ľudí v republike ako predtým? Úrazov, tumorov, infekčných ochorení, chirurgických brúch a internistických ochorení je približne rovnaké množstvo. Prečo je na urgente toľko ľudí? Pretože doktori sú zamestnaní úradníckou prácou na počítači, aj vďaka čomu sa mnohí rozhodli zariadiť si život inak a zo systému odišli, napr. do súkromia či za hranice. Tým pádom vyšetrenie dlhšie trvá. Špecialistov pomaly nieto. Keď má pacient čakať, že sa dostane raz za trištvrte roka k lekárovi, radšej zaplatí päť eur, príde na urgent, vyšetria ho a slúžiaci lekár sa ide roztrhať. Aj on musí všetko zapísať, nakódovať a nahlásiť. Lekárovi prácu komplikuje administratívna záťaž jednotlivých medicínskych úkonov, na ktoré treba informovaný súhlas, zložito sa prekladajú pacienti, zložito sa vykazuje zdravotná starostlivosť, kódujú vedľajšie ochorenia, ktoré menia charakter a cenu jednotlivých prípadov. Stačí sa pomýliť, prehodiť nejaký kód a už to môže byť rozdiel tisícov eur. Pre nemocnicu to má význam, musí na to dozerať, lebo tak je nastavený systém, ale na druhej strane nie je dobré, aby bol výkonný lekár takto administratívne zaťažený.

Hovorí sa, že je málo lekárov. Vyrieši to doplnenie stavov?
Keď sa doplnia ich stavy, vec to nevyrieši. Pribudnú ďalšie kódy, hlásenia a ďalšie povinnosti. Viac lekárov znamená aj to, že sa menej dostanú k odbornej práci, nebudú dostatočne erudovaní ani vyoperovaní, nebudú mať také skúsenosti. Skôr by pomohlo, keby boli odľahčení od administratívnej práce. Švajčiarski doktori chodia na stáže do Nemecka alebo Ameriky, kde je veľa pacientov a rovnakých výkonov a môžu sa metodiku a techniku naučiť veľmi rýchlo. Je potom rýchlo skúsený a práca ho baví. Keď robí zaujímavú prácu, potom ju robí rád aj v nadčasoch. Ak má robiť prevažne administratívu, to mohol študovať skôr spoločenské vedy.

V čom vidíte riešenie problémov v zdravotníctve?
Základom riešenia je podľa môjho názoru fakt, či štát vie nájsť finančné prostriedky do zdravotníctva tak, aby vedel vyrovnať všetky oprávnené nákladové ceny, ktoré zdravotníctvo nageneruje. Podľa môjho názoru to pri dnešnom stave hospodárstva nedokáže. V takom prípade, ak nechceme ísť výrazne dole s úrovňou poskytovania zdravotnej starostlivosti, musíme pripustiť kumuláciu dlhu. Ako ho riešiť je vecou inej vedy, ako je medicína. Ak by v celej republike existovali len súkromné nemocnice, tak by si mohli povedať, že tie činnosti, ktoré sa im finančne neoplatia, nebudú robiť. Keby k tomu súkromné spoločnosti vlastnili aj poisťovňu, lekárne, distribútorov, potom by sa mohli rozhodnúť realizovať aj ľahko stratové ale potrebné výkony, ktoré sa v konečnom dôsledku zafinancujú zo zisku tohto kruhu.

V nemocniciach začínajú cítiť dôsledky toho, že sa na lekárske fakulty hlási málo mužov.
Záujem o chirurgické odbory nie je. Na lekárskych fakultách končí osemdesiat percent žien. Chlapi idú za „ítečkárov“, lebo vedia, že tam viac zarobia, skôr sa stanú samostatnými; lekára čakajú stáže, ďalšie štúdium atestácie, niekedy i po desaťročí praxe. Jednoducho, musí sa ešte dlho učiť a poslúchať autoritu.

Vzniklo mnoho vysokoškolských odborov, ktoré sú dnes mladými ľuďmi preferované.
Áno, spoločnosť potrebuje možno 10–20 takýchto odborníkov do roka, ale vyštuduje ich niekoľko tisíc, a potom je uplatniteľný len zlomok absolventov. Chirurgická práca má aj svoje ďalšie špecifiká.

Dlhé operačné výkony, práca s rtg žiarením v ťažkej ochrannej veste, veľa služieb… Preto k nej vždy skôr inklinovali muži. Pri dnešnej feminizácii zdravotníctva môže byť problém dosaturovať niektoré medicínske odbory, aj vzhľadom na ďalšiu pracovnú záťaž po skončení zamestnania, ktorá je pomerne náročná najmä v mladej rodine.

Nie je zbytočné, aby sa od všetkých sestier požadovala vysoká škola?
Okrem toho, že lekár a sestra dnes musia mať vysokú školu, ak chcú riadiť malý kolektív alebo sklad liekov, musia mať ďalšie skúšky z financovania a manažmentu v zdravotníctve. Nič to človeku nepomôže, v systéme nič nezmení, ale papier mať musí. Ak to dáme do kontrastu, napríklad, s parlamentom SR, kde volený zástupca zdvíha ruku za štátny rozpočet a iné dôležité normy a stačí mu aj základná škola, netreba ani psychotesty.

Niekedy chodili internisti na obed s fonendoskopom na krku.
Nebolo to samoľúbe, ako som si na začiatku myslel. Bol to znak ich odbornosti, nástroj, ktorým sa priamo dotýkali pacienta, aj znak príslušnosti k určitému „cechu“. Dnes by museli do jedálne miesto neho nosiť laptop. Fonendoskop je až na druhom mieste, lebo sa k pacientovi dostanú až po dlhej dobe po vypísaní formalít.

Vyliečenie pacienta bolo kedysi umeleckým dielom, profesia lekára sa stotožňovala s lekárskym umením. Dnes je skôr zaujímavé, čo lekár vypísal, nakódoval, či všetko sedí, ale nie, do akej miery liečil pacienta dobre a či z jeho liečby pacient aj naozaj profitoval. Všetko ostáva na dobrom pocite lekára, že niekomu pomohol. Keď to pôjde takto ďalej, pacienta pomaly nebude treba ani vidieť, bude sa hľadať diagnóza a všetko v počítači.

MUDr. Ján Šulaj, PhD.
Absolvoval roku 1986 Lekársku fakultu Univerzity Komenského v Martine. V roku 1989 atestoval z chirurgie a v roku 1994 z neurochirurgie. Absolvoval stáže v rakúskom Salzburgu, švajčiarskom Berne, v nemeckom Heidelbergu. Titul PhD. obhájil na Neurologickej klinike LF UK v Martine. Od roku 2004 bol primárom Neurochirurgickej kliniky, následne námestníkom a riaditeľom FNsP FDR v Banskej Bystrici. Špecializuje sa na mozgovú neurochirurgiu a detskú neurochirurgiu. Od r. 2017 je prednostom NCH kliniky SZU FNsP FDR Banská Bystrica.

Rozhovor pripravil Peter Valo

Lekárske noviny január-február/2024