Dievčatko so železnou rukou -

V prípade jedenásťročného dievčatka to po poslednej magnetickej rezonancii vyzeralo tak, že jej budú musieť amputovať hornú končatinu pre rozsiahly nádor ramennej kosti, ktorý siahal od lakťa až po manžetu rotátorov ramena. Operačnému tímu v bratislavskom Národnom ústave detských chorôb (NÚDCH) sa podaril malý zázrak. Šťastná Eliška po zložitom zákroku odišla domov s oboma rukami.

Emília sa zoznámila s Jozefom na silvestrovskej zábave v Belušských Slatinách. Iskra preskočila napriek tomu, že bol medzi nimi sedemročný rozdiel. Svadba bola o štyri roky. Emília sa vydávala ako dvadsaťročná. Absolvovala stredné odborné poľnohospodárske učilište. Pracovala v kabelárni Leni v Ilave a neskôr ako zmenová kontrolórka v gumárenskom podniku v Beluši. Manžel veľmi rád bicykloval a lyžoval. Tak sa stalo, že rekreačnej lyžovačke sa venovala celá neskoršia rodina. Ostalo to synovi, ktorý má 18 rokov a študuje na Strednej dopravnej škole v Trenčíne, ako aj jedenásťročnej dcérke Eliške.

Po otcovi ochorela aj dcérka
Manžel robil roky na železnici výpravcu na púchovskej stanici. Bola to náročná robota. Uvedomoval si, že denne zodpovedá za ľudské životy a pri akomkoľvek pochybení je jednou nohou v „kriminále“. V prvej vlne covidu Jozef ochorel napriek očkovaniu. V januári 2022 bol už celkom v poriadku, ale v máji mu zistili štvrté štádium rakoviny žalúdka. V januári 2023 ho pochovali. Emília ostala so synom a s dcérkou sama. Emília to nemá ľahké. Pribudla jej starosť o svokra s Parkinsonovou chorobou. Rodina býva v dvojgeneračnom rodinnom dome v Beluši. Dcérka Eliška navštevuje špeciálnu školu v Púchove. Obľubuje matematiku a telocvik. Na vysvedčení nosila domov samé jednotky. Navyše, reprezentovala školu a priniesla domov diplom za druhé miesto v behu. Manželia odmalička učili deti samostatnosti. Samy pokosia záhradu a porobia potrebné práce okolo domu. Rodina má športového ducha. Mama raz hrala s dcérkou na dvore vybíjanú. Eliška v zápale zápolenia spadla na pravú stranu. Nevyzeralo to na nič vážneho. Prešiel júl, august. Ruka bola zdanlivo v poriadku. Absolvovala trojdňový pobyt v škole v prírode, z ktorého sa vrátila s bolesťami. Mama ju zaviezla, 18. septembra, do nemocnice v Považskej Bystrici. Na detskom oddelení si poležala tri dni. Lekári dali urobiť CT vyšetrenie a sonografiu. Keď sa matka pozrela na snímku, vedela, že je zle. Také čosi videla na röntgenovej snímke u nebohého manžela. Lekár skonštatoval, že Eliška nemá nádor len v ramene ale aj na pľúcach.

Ťažká operácia
Dvadsiateho septembra prijali Elišku na Ortopedickú kliniku LF UK a NÚDCH v Bratislave. O deň neskôr zobrali vzorku na histológiu. Keď lekári kliniky uvideli v kosti slaninovitú hmotu, vyslovili podozrenie na rakovinu a túto potvrdilo aj histologické vyšetrenie. Hneď 31. októbra dostala Eliška prvú dávku chemoterapie, ktorej výsledky sa neskôr ukázali ako prekvapujúco dobré. Nález na pľúcach sa úplne stratil. V decembri ju vyšetrili na magnetickej rezonancii. Po poslednom „emerku“ to vyzeralo tak, že s najväčšou pravdepodobnosťou o ruku príde. Emília vodila dcérku k psychologičkám. Pripravovali ju na to, že možno sa bude musieť naučiť žiť bez ruky. Eliška si na takúto situáciu akosi zvykla.

^{Eliška teraz spokojne pracuje v záhrade.}

Na ortopedickej klinike pred operáciou pripravili náhradné diely kosti, aj keď rátali s tým, že dievčatku budú musieť, s najväčšou pravdepodobnosťou, pre záchranu života hornú končatinu amputovať. Obavy sa, našťastie, nenaplnili. Pri takmer päťhodinovej operácii jej endoprotézou nahradili kosti ramenného kĺbu od pleca až po lakeť. Emília sa veľmi potešila, keď jej po operácii vrchná sestra oznámila, že dcéra leží na „áre“ a zákrok dopadol úspešne. Vzápätí prišiel prednosta kliniky a opísal jej celý priebeh operácie, pri ktorej museli odstrániť aj časť napadnutých svalov. Operačný tím tvorili prednosta I. ortopedicko-traumatologickej kliniky LF UK a UNB, MUDr. Andrey Švec, jeho kolega MUDr. Mário Malina, prof. MUDr. Milan Kokavec a lekári z Ortopedickej kliniky LF UK a NÚDCH, skúsený anesteziológ a anesteziologická sestra, inštrumentárka, zástupca výrobcu implantátu a pomocný personál. Lekári boli pripravení na veľké krvné straty, našťastie sa toto očakávanie nenaplnilo.

Chcela vidieť vyoperovanú kosť
Keď sa Eliška prebrala na „áre“, bola celkom dezorientovaná. Nevedela, že je pri nej mama. Komunikovať začala až na druhý deň. Keď sa jej mama opýtala, či ju bolí ruka, zavrtela hlavou, že nie. Na otázku, či je smädná, prikývla hlávkou. Keď jej mama oznámila, že má ruku, šťastne sa usmiala. Dievčatko ukázalo, že má v sebe obrovskú dávku pokoja a životodarnej energie. Keď ju priviezli k mame na izbu, povedala, že je hladná. To bolo dobré znamenie. Eliška bola hladná stále. Ôsmeho februára absolvovala ťažkú operáciu a o dva dni behala po ortopédii.

Veľmi rýchlo ju mohli odstaviť od silných liekov proti bolesti. Na nič sa nesťažovala. Ukázala nadmieru guráže, keď počas vizity požiadala pána profesora, či by jej nemohol ukázať chorú kosť, ktorú jej vybrali z ruky. Lekári a sestričky prekvapene krútili hlavami, že také niečo ešte nezažili. Keď Eliške pán profesor priniesol obrázok vybratej kosti, bola veľmi spokojná. Po operácii strávila s mamou v nemocnici devätnásť dní. Obe veľmi chvália lekárov a o sestričkách sa vyjadrili, že sú srdce ortopédie.

A budem lyžovať
Eliška je flegmatička. Každému povie, čo si myslí. Na monitore počítača šoféruje auto a veľmi rada kreslí. Zahrá sa s dvomi psíkmi a mačkou. Mrzí ju, že sa ešte nemôže bicyklovať. Na bicykli sedávala, len čo prišla zo školy. Robí všetko preto, aby si mohla naň sadnúť znovu. Usilovne si posilňuje ruky na ručnom bicykli. Teší sa na rodinnú cyklotúru okolo Nimnickej priehrady. Má rada lyžovanie a Petru Vlhovú. Mame vyhlásila: „A budem lyžovať!“ V záhrade sama od seba pomáhala pri sadení zemiakov. Spomína na dovolenku v Bulharsku na Slnečnom pobreží. Vody sa síce bojí, do mora vliezla tak po kolená. Potešila sa, keď jej mama sľúbila, že v septembri poletia do Turecka. Má to byť odmena za všetko, čo si vytrpela.

Dva mesiace po zákroku pocíti len občasnú bolesť. Vôbec nemá pocit, že by mala v sebe cudzí predmet. Napriek všetkému má v sebe poriadnu dávku humoru. „Dávaj si na to pozor, ja mám silnú ruku“, povedala staršiemu bratovi Matúšovi so smiechom a dodala, že keď niekomu svojou železnou rukou vylepí, tak sa bude zbierať zo zeme.

Význam dlhodobej spolupráce pri operačnom stole

prof. MUDr. Milan Kokavec, PhD. (*1965, Bratislava)

Po skončení štúdia na LF UK v Bratislave promoval v roku 1989. Špecializáciu druhého stupňa v odbore ortopédia získal v roku 1997 a habilitáciu obhájil v roku 2003. V roku 2011 inauguroval na LF UK na profesora ortopédie. Je prednostom Ortopedickej kliniky LF UK a NÚDCH v Bratislave, prodekanom LF UK pre zdravotnú starostlivosť a spoluprácu so zdravotníckymi zariadeniami, vedúcim odboru NÚDCH pre vedu a výskum, prezidentom Slovenskej ortopedickej a traumatologickej spoločnosti a hlavným odborníkom Ministerstva zdravotníctva SR pre pediatrickú ortopédiu. Okrem toho je členom European Pediatric Orthopaedic Society, národným delegátom International Federation of Pediatric Orthopaedic Societies, členom European Federation of Orthopaedics and Traumatology, členom Societe Internationale de Chirurgie Orthopedique et de Traumatologie; členom European Foot and Ankle Society a členom European Musculoskeletal Oncology Society. Absolvoval študijné pobyty v Izraeli, Dánsku, Rakúsku, Nemecku, Taliansku, Veľkej Británii a v Českej republike. V súčasnosti pôsobí ako člen približne desiatich domácich a zahraničných redakčných rád odborných periodík, zároveň je pedagógom, školiteľom doktorandov, diplomantov a predsedom komisie pre štátne skúšky pre predmet chirurgia na LF UK. Jeho tím lekárov vykonal niekoľko, na Slovensku, unikátnych operácií.

V akom stave k vám priviezli pacientku?
Elišku sme videli na našej ambulancii prvýkrát v októbri 2023. Bola po biopsii pravého ramena na domácom pracovisku, čakali sme na výsledok histológie. Po potvrdení diagnózy vysoko malígneho nádoru kosti bola odoslaná na onkológiu za účelom neoadjuvantnej cytostatickej liečby. Už prvé MR snímky ukázali veľký nádor, ktorý zasahoval až nad kľúčnu kosť a lopatku. Inými slovami, mysleli sme si, že nebude stačiť hornú končatinu len exartikulovať v ramennom kĺbe, ale bude treba zobrať aj polku kľúčnej kosti a lopatku. Našťastie, onkologická liečba zabrala a u Elišky sme objednali modulárnu endoprotézu celého ramena, ktorá je relatívne rýchlo dostupná a možno ju vyskladať na operačnej sále.

Najprv to vyzeralo, že pri rozsiahlom osteosarkóme budete musieť pre záchranu života dievčatka ruku amputovať? Kedy ste zmenili názor?
Keď sme preberali s kolegami v deň operácie stratégiu a postup pri výkone podľa MR nálezu, dostal som otázku, či som informoval matku o tom, že tú ručičku asi nezachránime. Informoval som, ale po odchode na operačné sály sme matku náhodou znova stretli a naše obavy sme jej opakovane tlmočili. Názor sme zmenili počas operácie, keď sme oddelili veľké cievy bez poškodenia a vybrali sme celý nádor aj so svalmi, do ktorých prerastal.

V akom stave ste pacientku prepúšťali?
Eliška bola od začiatku veľmi statočná bojovníčka. My sme naložili po operácii na operovanú končatinu abdukčnú ortézu, ktorú voláme „lietadlo“. Táto drží končatinu od tela v abdukcii, aby sa vytvorila jazva v okolí polyesterovej pančuchy, ktorou sme nahradili kĺbové puzdro a svaly ramena. Toto zaisťuje stabilitu ramena pri rehabilitácii v súčasnosti. Od nás išla Eliška na ďalší cyklus chemoterapie na onkológiu. Boli sme veľmi šťastní, keď nám prišla histológia z resekovanej kosti, kde bol popis 100 % nekróz po neoadjuvantnej cytostatickej liečbe.

S kovovými náhradami u detí máte určité skúsenosti.
Prvé skúsenosti s endoprotetikou som začal získavať ešte v roku 1989, keď som nastúpil na I. Ortopedickú kliniku LF UK a FN na Hlbokú 7 v Bratislave, ktorú vtedy viedol prof. Emil Huraj. S MUDr. Andym Švecom som začal spolupracovať po jeho príchode na kliniku v roku 1991. Obaja sme boli zadeľovaní ako asistenti k štandardným výmenám bedrového a neskôr aj kolenného kĺbu. Mali sme veľké šťastie na skvelých učiteľov, profesora Františka Makaia, MUDr. Jozefa Kordoša, primára Petra Marescha, ktorí nám umožnili aj vykonať prvé artroplastiky. Doteraz spomínam na úžasné kontakty prof. Makaia, vďaka ktorým k nám prišli operovať prvé tumorózne náhrady kolena velikáni onkoortopédie z Viedne profesori Martin Salzer a Reiner Kotz. Súčasťou I. Ortopedickej kliniky na Hlbokej bolo aj detské oddelenie, kde boli, okrem pacientov s vrodenými a vývojovými chybami končatín, skoliózami a zlomeninami, hospitalizovaní aj pacienti s nádormi kostí, ktorých sme úspešne operovali. Mnohé sa zmenilo v roku 2003, keď bola pri veľkej reforme zdravotníctva naša klinika presťahovaná do ružinovskej nemocnice (pôvodne mestskej, ktorá sa zmenou názvu stala fakultnou), kde však neboli podmienky pre operačnú liečbu detských ortopedických pacientov.

V tom čase som dostal ponuku viesť novozaloženú Detskú ortopedickú kliniku v DFNsP na bratislavských Kramároch, kam som v roku 2004 prešiel a začal pracovať ako prednosta. V tom čase boli detskí pacienti s tumormi kostí odosielaní na endoprotetické ošetrenia do Viedne. Od roku 2005 sme začali robiť končatinu zachraňujúce výkony pri malígnych nádoroch kostí aj na Detskej ortopedickej klinike v spolupráci s MUDr. Andym Švecom.

Ročne implantujeme 5–10 tumoróznych náhrad v rôznych lokalitách a niekoľko klasických endoprotéz, napríklad pri bionekróze hlavy femuru po liečbe leukémií alebo u reumatikov. Čiže za tých 19 rokov to bude spolu určite trojciferný počet. Spoluprácu s pracoviskom, kde sa implantuje viac ako 800 endoprotéz ročne, by som nenazval len ako výhodnú, ale priam potrebnú alebo povinnú.

Odkedy som sa v roku 2006 stal predsedom výboru Slovenskej ortopedickej a traumatologickej spoločnosti (SOTS) a členom rady Slovenského artroplastického registra, riešili sme na výbore SOTS mnohé podnety na zlepšenie výsledkov u pacientov po endoprotetických výkonoch. V tom čase sa výbor SOTS uzniesol, že samostatne môžu vykonávať endoprotetiku len pracoviská, ktoré spravia viac ako 50 artroplastík ročne. A prečo by som to ja mal robiť inak? Kto operáciu dokončí v prípade náhleho zhoršenia zdravotného stavu operatéra na pracovisku, kde sa tento typ operácie nerealizuje? Obávam sa, že sa naše odporúčanie stratilo v tieni niektorých ambicióznych a suverénnych chirurgov, ale na tomto stanovisku trvám.

No a aké sú iné výhody? Keď po dvoch hodinách exstirpácie sarkómu bedra idete implantovať konečne drahú tumoróznu endoprotézu od renomovanej firmy a zistíte, že nemáte k dispozícii adekvátnu veľkosť hlavičky, aby zapadla do acetábula, rýchlo pochopíte, že ste odkázaní na pokoru a spoluprácu. Doteraz sme vždy našli náhradu na bratskej I. Ortopedicko-traumatologickej klinike, aj keď priznávam určitú mieru nutnej improvizácie a adrenalínu pri preprave súčiastky autom cez polovicu Bratislavy. Ďalšou výhodou je, že „dospelácky“ ortopéd už počas endoprotetického výkonu v detskom veku vie, že pacient po dovŕšení 19 rokov veku prejde do jeho starostlivosti a svoje ambície tomuto faktu prispôsobí. Aj keď veľa vecí v našom zdravotníctve nefunguje a máte chuť to mnohokrát „zabaliť“, prípady ako Eliška vám dodajú obrovskú silu a odhodlanie pokračovať. Samozrejme, všetko je to o spolupráci, ale nielen medzi ortopédmi navzájom, ale aj s ostatnými špecializáciami, ktoré sú do liečebného procesu dieťaťa s malígnym nádorom kosti zainteresované.

MUDr. Andrey Švec, PhD., MPH (*1967, Brno)

Promoval na Lekárskej fakulte Univerzity Komenského v Bratislave v roku 1991. Druhú atestáciu v odbore ortopédia získal v roku 2000. V roku 2003 získal akademický titul PhD. Od roku 2012 bol zástupcom prednostu I. ortopedicko-traumatologickej kliniky LF UK a UNB v Bratislave-Ružinove. Od roku 2016 je prednostom menovanej kliniky. Profesionálne sa venuje najmä onkoortopédii, implantáciám endoprotéz a v poslednom čase aj robotickej ortopédii. Je členom Slovenskej ortopedickej a traumatologickej spoločnosti, členom European Federation of Orthopaedics and Traumatology, členom Societe internationale de chirurgie orthopedique et de traumatologie a členom European Musculoskeletal Oncology Society. Počas svojej ortopedickej kariéry absolvoval študijné pobyty a stáže v Kanade, USA, Taliansku, Nemecku, Veľkej Británii, Českej republike či Maďarsku. V súčasnosti je hlavným odborníkom MZ SR pre odbor ortopédia.

Ako hodnotíte spoluprácu s NÚDCH?
S pánom prednostom Ortopedickej kliniky NÚDCH prof. Milanom Kokavcom nás spája okrem pracovných vzťahov aj dlhoročné priateľstvo, ktoré siaha ešte do študentských čias. Keď som v roku 1991 nastúpil na Ortopedickú kliniku na Hlbokej, tak prof. Kokavec bol už takpovediac zabehnutým mladým lekárom, ktorý mi pomohol zorientovať sa na klinike. Mali sme spoločných učiteľov, ktorými boli prednosta prof. MUDr. František Makai, DrSc. a MUDr. Jozef Kordoš, CSc., ktorý mal na starosti našu predatestačnú prípravu. Milan sa začal venovať neuroortopédii a detskej ortopédii, ja som bol zaradený do onkoortopedickej skupiny. Po presťahovaní I. Ortopedickej kliniky z Hlbokej do nemocnice v Ružinove nastal problém s operáciami detských pacientov. Prof. Kokavec odišiel z kliniky do vtedajšej Detskej fakultnej nemocnice a kreoval vznik Ortopedickej kliniky LF UK a DFNsP. V tom istom čase vznikla potreba operovať detských ortopedických pacientov s nádormi pohybového aparátu v DFNsP, ktorí boli dovtedy operovaní na Hlbokej. Vtedy ma prof. Kokavec požiadal, či by som im s operáciami takýchto pacientov nepomohol. Vďaka vtedajšiemu riaditeľovi DFNsP MUDr. Danielovi Žitňanovi a neskôr doc. MUDr. Ladislavovi Kuželovi, PhD. sa táto spolupráca rozvinula, pretrváva už skoro 20 rokov a postupne sa prenáša aj na ďalšiu generáciu mladých ortopédov.

Ako prebiehala príprava endoprotézy?
V tomto prípade išlo o implantát Total humerus s náhradou ramenného a lakťového kĺbu od nemeckého výrobcu Implantcast. Ide o tzv. individuálne modulárny implantát, ktorý sa do definitívnej podoby vyskladá až na operačnej sále. Do Nemecka boli odoslané RTG, CT a MRI snímky pacientky, firma pripravila návrh, my sme ho skontrolovali a firma implantát dodala prostredníctvom distribučnej spoločnosti. Zároveň zabezpečila aj technickú podporu priamo na operačnej sále.

Mohli by ste stručne popísať priebeh operácie, spôsob zakotvenia endoprotézy a našívania svalov?
Najdôležitejšou časťou operácie je tzv. široká resekcia, čo je odstránenie nádoru spolu s lemom zdravého tkaniva. V tomto prípade išlo o radikálnu resekciu s odstránením celého kompartmentu (celej ramennej kosti) aj s lemom zdravého tkaniva. Problémom u tejto pacientky bola najmä rozsiahla extrakompartmentálna zložka (prerastanie nádoru mimo kosť) s infiltráciou svalov manžety rotátorov, ktoré museli byť odstránené spolu s preparátom ramennej kosti.

Následná rekonštrukcia spočívala v anatomickej náhrade ramenného a lakťového kĺbu a, samozrejme, celej ramennej kosti. Časť resekovaných svalov bola nahradená špeciálnou polyesterovou sieťkou, ktorá štrukturálne nahradzuje stratenú svalovú manžetu a bráni luxácii. Bohužiaľ, však, nevie nahradiť motorickú funkciu svalu.

Po akom čase bude môcť pacientka začať s intenzívnou rehabilitáciou?
V podstate hneď po zhojení operačných rán, t. j. asi po troch týždňoch. Pacientka však okrem rehabilitácie musí pokračovať aj v adjuvantnej chemoterapii.

Ako sa bude podľa vás vyvíjať funkcia a hybnosť operovanej ruky?
Plná funkcia, predovšetkým v oblasti ramena, sa nedá očakávať. Keďže pri operácii boli v oblasti ramenného kĺbu odstránené takmer všetky svaly, bude motorická funkcia výrazne limitovaná. Naopak, v oblasti lakťového kĺbu zostali všetky stabilizačné aj motorické štruktúry zachované, takže je predpoklad takmer plnej reštitúcie motorickej funkcie. Toto by pacientke malo zabezpečiť plnú samoobsluhu, a čo sa týka pohybových funkcií, plnohodnotný život.