Konsenzuálna správa Americkej diabetologickej asociácie (ADA) a Európskej spoločnosti pre štúdium diabetu (EASD) 2018
DIABETOLÓGIA
December 2018 / str. 15–16 / Ročník I.
Doc. MUDr. Zbynek Schroner, PhD.
SchronerMED, s. r. o., interná a diabetologická ambulancia, Košice
Veľkú pozornosť na 54. kongrese Európskej asociácie pre štúdium diabetu (EASD), ktorý sa tohto roku konal v nemeckom Berlíne v dňoch 1. až 5. októbra 2018, vzbudila najnovšia konsenzuálna správa EASD/ADA, týkajúca sa manažmentu hyperglykémie u pacientov s diabetes mellitus (DM) 2. typu. Táto konsenzuálna správa bola po prednáške publikovaná v oficiálnych časopisoch EASD a ADA – Diabetologia a Diabetes Care.(1)
Autori v úvode zdôraznili, že podobne ako v predchádzajúcich konsenzoch z roku 2012 aj 2015,(2,3) dôležitý je perzonalizovaný prístup k liečbe pacienta a jeho aktívne zapojenie do liečby (selfmanagement). Optimalizácia životného štýlu (diéta, primeraná fyzická aktivita) je základom liečby. Veľký význam má opakovaná edukácia. V liečbe DM 2. typu by sme sa mali vyhnúť klinickej inercii. K hlavným cieľom starostlivosti o pacientov s DM 2. typu patrí prevencia chronických diabetických komplikácií a optimalizácia kvality života (Obr.1).
Klinické štúdie ukázali, že zníženie KV rizika z dlhodobého hľadiska je možné dosiahnuť intenzívnou glykemickou kompenzáciou čo najskôr po stanovení diagnózy DM 2. typu. Farmakologická liečba má byť od začiatku účinná, s cielenou titráciou dávky a s postupným dlhodobým dosiahnutím individuálnych cieľových hladín HbA1c.
Pri výbere antidiabetickej liečby by sme mali zvážiť tieto základné charakteristiky pacienta: životný štýl, prítomné komorbidity, vek, bazálna hladina glykovaného hemoglobínu (HbA1c), telesná hmotnosť, tiež jeho socio-ekonomický kontext. Štúdia UKPDS dokázala KV benefit metformínu u obéznych novodiagnostikovaných pacientoch s DM 2. typu, Na základe výsledkov tejto štúdie je metformín (ak nie sú prítomné jeho kontraindikácie alebo nežiaduce účinky) stále uvádzaný ako liek prvej voľby pri liečbe DM 2. typu aj v tomto konsenze.
Ak pacient už má prítomné nejaké KV ochorenie, vtedy sú odporúčané farmaká s dokázaným KV benefitom, a to zo skupiny inhibítorov SGLT2 a agonistov GLP-1 receptorov. Štúdia EMPA-REG OUTCOME zistila KV benefit a tiež priaznivý vplyv na srdcové zlyhávanie empagliflozínom u pacientov s už prítomným KV ochorením. Integrovaná analýza štúdií CANVAS a CANVAS -R s canagliflozínom pod názvom „CANVAS program“ preukázala KV benefit canagliflozínu u pacientov s vysokým KV rizikom. Tieto skupiny farmák sú odporúčané aj v tom prípade, ak má pacient okrem KV aj renálne postihnutie. Dôležitá je kontrola renálnych funkcií.
V prípade, ak má KV ochorenie aj s prítomným srdcovým zlyhávaním, vtedy sú preferované inhibítory SGLT2. Ak pacient nemá KV ochorenie a prioritou v liečbe je redukcia hmotnosti, máme voliť také lieky, ktoré vedú k redukcii hmotnosti. To sú hlavne inhibítory SGLT2 a agonisty GLP-1 receptorov. Ak je základným problémom v liečbe riziko hypoglykémie, treba preferovať antidiabetiká s nízkym rizikom hypoglykémie, kde okrem inhibítorov SGLT2 a agonistov GLP-1 receptorov patria aj DPP-4 inhibítory a tiazolidíndióny (glitazóny).
V najnovšom odporúčaní EASD/ADA je spomenutá aj otázka ceny liečby. Ak túto musíme primárne zohľadniť pri výbere liečby, v tom prípade sú odporúčané preparáty zo skupiny derivátov sulfonylurey alebo glitazónov. V štúdii ADVANCE derivát sulfonylurey (gliklazid MR) bol prínosný ako súčasť intenzívnej liečby DM 2. typu v prevencii všetkých diabetických komplikácií pri dosiahnutí HbA1c < 6,5% DCCT. Štúdia PROactive dokázala, že u vysokorizikových pacientoch s DM 2. typu tiazolidíndión (pioglitazón) bol superiórny voči placebu v hlavnom sekundárnom KV výsledku (nefatálny IM, nefatálna CMP, celková mortalita), ale nie v primárnom koncovom ukazovateli (nefatálny IM, CMP, celková mortalita, akútny koronárny syndróm, intervencie na koronárnych alebo končatinových tepnách a amputácie nad členkom)(Obr.2).
Novinkou v tejto konsenzuálnej správe je to, že ako prvá injekčná liečba je preferované použitie GLP-1 agonistov pred inzulínom. Ako iniciálny inzulínový režim je odporúčané použitie bazálneho inzulínu. Štúdie ORIGIN a DEVOTE preukázali KV bezpečnosť bazálnych inzulínových analógov glargín a degludec.
Obrázok 1 – Ciele starostlivosti – prevencia komplikácií, optimalizácia kvality života.
Obrázok 2 – Ciele starostlivosti – prevencia komplikácií, optimalizácia kvality života.
Referencie:
- Davies MJ • D Alessio DA • Fradkin J • et al.
Management of hyperglycemia in type 2 diabetes, 2018. A consensus report by the American Diabetes Association and the European Association for the Study of Diabetes.
Diabetologia 2018.
Zobraziť článok • Článok v PDF • Študovňa Google - Inzuchi SE • Bergenstal RM • Buse JB • et al.
Management of hyperglycemia in type 2 diabetes: a patient-centered approach. Position statement of the American Diabetes Association and the European Association for the Study of Diabetes.
Diabetes Care 2012; 35: 1364–1379.
Zobraziť článok • Článok v PDF • Študovňa Google - Inzuchi SE • Bergenstal RM • Buse JB • et al.
Management of hyperglycemia in type 2 diabetes, 2015: a patient-centered approach: update to a position statement of the American Diabetes Association and the European Association for the Study of Diabetes.
Diabetes Care 2015; 38, 1: 140–149.
Zobraziť článok • Článok v PDF • Študovňa Google