ONKOLÓGIA – HEMATOLÓGIA
December 2020 / str. 11–13 / Ročník I.
Mgr. Klaudia Šugrová, MHA, MPH
OZ KlauDIA, Nitra
Nutrícia – výživa, stravovanie priamo ovplyvňuje naše zdravie a pre každého človeka bez výnimky predstavuje príjem stravy nevyhnutný prísun energie. Napriek pokroku dnešnej doby sa prevencia bez racionálnej výživy nezaobíde a ani liečebný efekt nutričnej terapie sa pri širokej škále rôznych ochorení nedá ničím nahradiť. Celkovo o prevencii a liečebnej výžive veľa hovoríme, v teoretickej rovine je aj popísaná, ale fungovanie tejto dôležitej oblasti je v realite stále nedostatočné.
Nepochybne výživa/nutrícia od narodenia počnúc celým životom predstavuje základný stavebný kameň, ktorý je u nás najviac podceňovaný a v praxi sa základný stavebný kameň mení na najväčší kameň úrazu. Ten priamo dopadá na samotného človeka/pacienta a naráža na kvalitu života, ale v konečnom dôsledku tiež na nás všetkých, lebo neúmerne predražuje zdravotnú starostlivosť, na ktorú všetci v produktívnom veku prispievame.
Naozaj nik nemusí mať doktorát z farmakoekonomiky, aby dokázal zistiť, že akákoľvek podoba prevencie je vždy „ekonomicky výhodnejšia“ ako samotná úhrada nákladnej liečby neinfekčných chronických chorôb, ale zdravotná politika štátu ju doposiaľ konkrétne neukotvila do svojich reálnych priorít. V prípade kvalitnej nutrície či už v podobe racionálnej, liečebnej, alebo klinickej vždy prevažujú zdravotné, spoločenské i ekonomické benefity.
V dobe plnej technológií, modernej medicíny a dostupnosti zdrojov i potravín v civilizovanej spoločnosti máme paradoxne enormný nárast počtu civilizačných chorôb, ktoré sú spôsobené nerovnováhou v životospráve – najčastejšie hyperalimentáciou v kombinácii s pohybovou inaktivitou. Chronická malnutrícia v zjavnej alebo skrytej podobe predstavuje zdĺhavé zdravotné riziká. Je definovaná ako nerovnováha medzi nutričným príjmom a potrebou metabolizmu.
Malnutrícia je u nás práve v 21. storočí rozšírená oveľa viac, ako si dokážeme predstaviť. Samozrejme, ak si predstavíme v pravom slova zmysle malnutričných pacientov ako ľudí trpiacich hladom z rozvojových krajín, môže sa zdať, že táto problematika sa nás nedotýka. Malnutrícia – z akéhokoľvek pohľadu zlé/nevhodné stravovanie ohrozuje obrovský zástup ľudí s nadváhou až obezitou a tu hovoríme o skrytej malnutrícii. Skrytá malnutrícia zapríčinená dlhodobo nevhodnou životosprávou má dlhosiahle negatívne dopady smerujúce k multimorbidite – rozvoju výrazných zdravotných problémov, nakoľko dlhodobý príjem nutrične nevyváženej stravy v podobe prázdnych kalórií spôsobuje enormné množenie tukových buniek na úkor svalového tkaniva a aj to je jedným z dôvodov, prečo vedieme napríklad neslávne prvenstvo v počte ochorení kolorektálneho karcinómu.
Prevencia malnutrície sa skladá z ucelenej nutričnej terapie, súčasťou ktorej je podrobná anamnéza, efektívny skríning nutričného rizika, nutričná podpora, včasná nutričná intervencia a opakovaná nutričná edukácia prenesená do režimových opatrení zakomponovaných v dlhodobo optimalizovanom životnom štýle.
Úplným systémovým prešľapom, ktorý sa teraz po rokoch začína výrazne prejavovať bolo šetrenie na nesprávnom mieste, kedy zostali kvalifikované a špecializované diétne sestry nepotrebné. V oblasti liečebnej výživy sú dodnes nenahraditeľné, ale keďže im systém nevytvoril podmienky na existenciu, vo väčšine boli nútené odísť a nové študentky o túto profesiu bez možnosti uplatnenia pochopiteľne neprejavovali záujem. Skúste si vyžiadať komplexnú nutričnú konzultáciu, edukáciu a nutričnú podporu u lekára v špecializovanej ambulancii, alebo zájdite do svojej zdravotnej poisťovne, aby Vám ju zabezpečila.
Takmer vôbec ju nenájdete v žiadnej špecializovanej ambulancii, kde by mala fungovať a zbytočne budete hľadať v nemocniciach i klinikách. Svetlou výnimkou je zopár centier, ale tie môžete v SR zrátať na prstoch jednej ruky. Kde a akým spôsobom majú zástupy pacientov hľadať profesionálnu pomoc, ktorú momentálne potrebujú? Podľa katalógu pracovných činností MZ SR, viac ako pred desaťročím bola diétna sestra spomedzi sestier vyčlenená. Ak chcela, mohla pôsobiť ako nesamostatný asistent výživy. Od minulého roka sa v katalógu pracovných činností objavila pod označením nutričný terapeut, ale zdravotné poisťovne jej činnosť stále neakceptujú.
Naopak, miesto cielených systémových krokov v nutričnej prevencii, podpore či edukácii a liečebnej výžive sa stalo moderným predávanie jedálničkov od rôznych výživových poradcov a predajcov všetkých úžasných diét, či doplnkov výživy bez kvalifikovaného vzdelania a bez potrebnej praxe, ale i bez potrebného dohľadu lekára.
Profilácia nutričnej terapie
Racionálna výživa, nutrične vyvážená pestrá, kvalitná strava, ktorá má výrazný preventívny i liečebný charakter. Jej zásady by sme mali pomocou multirezortnej spolupráce v oblasti štátnej politiky zdravia systematicky vštepovať už malým deťom vo výchovno – vzdelávacom procese, a tým cielene pozitívne ovplyvňovať zdravotné povedomie širokej verejnosti.
Liečebná výživa – diéta, ktorá je lekárom indikovaná podľa konkrétnych zdravotných problémov pacienta. V podstate ide o profesionálne riadenú nutričnú podporu – modifikáciu racionálneho stravovania vedenú v línii podrobnej nutričnej anamnézy so zreteľom na aktuálny zdravotný stav a individuálne špecifiká zohľadňujúce liečebný komplex (personalizovaná suplementácia, reštrikcia či eliminácia nutrientov v konzumovanej potrave). Je v kompetencii zdravotníkov – profesionálov.
Klinická výživa – cielená prevencia malnutrície, ktorá by mala mať v rámci komplexného liečebného manažmentu pevne zakomponované štandardy nutričnej starostlivosti s efektívnymi prvkami skríningu nutričného rizika, včasnej nutričnej intervencie, nutričnej edukácie a nutričnej podpory. Táto špecifická nutričná oblasť celkového liečebného manažmentu nastupuje v prípade, ak si zdravotný stav pacienta vyžaduje suplementáciu nutrientov pomocou produktov enterálnej a parenterálnej výživy.
Z pohľadu komplexnej nutričnej starostlivosti lekár ordinuje liečebnú a klinickú výživu, ale do individuálnych stravovacích plánov jednotlivých pacientov by ju mal aplikovať vyškolený nutričný terapeut so špecializáciou z liečebnej výživy, nie výživový poradca bez zdravotníckeho vzdelania a praxe a už vôbec nie akýkoľvek predajca.
Posudzovanie nutričného stavu a vyhodnocovanie nutričného rizika
Medzi základné merateľné parametre patrí zatiaľ zriedkavo používaný BCM monitoring. Presné kompozičné posúdenie v úvode a porovnávanie v čase nám exaktne stanoví mieru nutričného rizika aj v prípadoch skrytej malnutrície. Tento spôsob nutričného skríningu má v porovnaní s najčastejšie používaným BMI ďaleko vyššiu výpovednú hodnotu.
Nutričná podpora a nutričná edukácia pri onkologickom ochorení
Nutrícia ako významný determinant zdravia v kontexte životosprávy nielen ovplyvňuje vznik nádorových ochorení, ale celkový nutričný stav pacienta zohráva dôležitú úlohu vo všetkých fázach ochorenia a výrazne ovplyvňuje celkový priebeh liečby. Medzi veľmi krehké a zraniteľné skupiny pacientov, ktoré sú vždy výrazne konfrontované s malnutríciou patria pacienti s onkologickým ochorením. Alarmujúce je, že nádorové ochorenia tvoria druhú najčastejšou príčinu úmrtia u nás. Tejto komplexnej problematike musíme venovať zvýšenú pozornosť, pretože sa intenzívne dotýka mnohých rodín i nás všetkých, a v SR dlhodobo zaznamenávame každoročný nárast nových ochorení.
Akékoľvek onkologické ochorenie patrí medzi systémové ochorenie a zaraďujeme ho do skupiny nutrične rizikových diagnóz u každého pacienta v každom veku. Hmotnostný úbytok sprevádza takmer všetky onkologické ochorenia a veľmi často nádor a jeho liečbu sprevádza nádorová kachexia. Syndróm nádorovej kachexie je klinický syndróm charakterizovaný výrazným hmotnostným úbytkom, anorexiou a katabolickými procesmi.
Nádorová kachexia vzniká kombináciou zníženého perorálneho príjmu s metabolickými procesmi a enormnou psychickou záťažou. Systémová zápalová reakcia zahŕňa veľmi zložité metabolické procesy, ktoré v konečnom dôsledku spôsobujú rapídnu stratu svalovej a tukovej hmoty. Výrazné riziko spôsobuje každý jeden operačný zákrok. Riziková a veľmi náročná je chemoterapia, rádioterapia, ale i udržiavacia liečba. Samozrejme poznáme množstvo nádorových ochorení v rôznych štádiách s rôznou prognózou, avšak nutríciu ako základnú životnú potrebu musí mať zabezpečenú každý jednotlivec.
Nezanedbateľné je neustále pôsobenie podvedomia a psychický nápor z neustálych obáv, ktorý často aj po zvládnutí náročnej liečby v období rekonvalescencie spôsobuje chronické vyčerpanie a nezaobíde sa bez komplexnej profesionálnej pomoci. Včasná nutričná intervencia s konkrétnym nutričným plánom zohľadňujúc všetky ochorenia a aktuálne liečebné ciele by mala byť k dispozícii od oznámenia diagnózy, a mala by byť poskytovaná priebežne podľa potreby.
Nutričná špecializovaná edukácia je u nás stále iba „v plienkach“ a lekári zavalení náporom nových pacientov, ktorých neustále pribúda bez podporného zdravotného tímu vnímajú nutríciu iba okrajovo. Doposiaľ nemáme zabezpečený systém vzdelávania pre špecializované edukačné sestry v danej problematike. Záťažová situácia je pre lekárov i obrovský zástup pacientov neúnosná a paradoxne sestry, ktoré by sa tejto činnosti venovať chceli nie sú akceptované a financované zdravotnými poisťovňami.
I keď sa postupne objavujú prvé pozitívne zmeny iniciované ministerstvom zdravotníctva, stále máme voči pacientom obrovské podlžnosti. MZ SR predložilo vláde Slovenskej republiky Národný onkologický program (NOP) Slovenskej republiky ako dokument obsahujúci strategický plán na roky 2018–2020 pre plnenie budúcich úloh vo forme akčných plánov s cieľom zlepšiť výsledky v oblasti kontroly nádorových ochorení pre všetkých obyvateľov a ľudí žijúcich v SR – NOP bol 23. 8. 2018 schválený.
Teoreticky podľa NOP Model intervencie 6.3 stratégia 7 ukladá každému poskytovateľovi poskytujúcemu onkologickú starostlivosť zabezpečiť dostupnosť potrebných konzultácií minimálne v oblasti 11 špecializácií a interdisciplinárnych profesií, kde by pacienti mali mať poskytnuté aj konzultácie nutričného terapeuta ako súčasť základného komplexného manažmentu, avšak realita nám ukazuje niečo iné. Systémové nedostatky v tejto oblasti čiastočne supluje tretí sektor, no viac-menej tvorí záchrannú sieť.
Napriek tomu, že dnes máme k dispozícii liečebnú a klinickú výživu s relatívne širokým portfóliom nutričných produktov v podobe enterálnej a parenterálnej výživy, ktorá má eliminovať mnohoraké negatívne dopady, špecialisti, ktorí môžu klinickú výživu indikovať jej nepripisujú dôraz. V praxi pôsobí minimálne množstvo dietoterapeutov a zriedkavo je pacientom poskytovaná komplexná nutričná starostlivosť. Osobne som sa u nás na žiadnej špecializovanej klinike nestretla s plánovanou nutričnou podporou naordinovanou cielene pred plánovaným operačným zákrokom, čo je z môjho pohľadu pri imunomodulačnom efekte enterálnej doplnkovej výživy voči pacientom nezodpovedné.
Taktiež zvládanie náročnej chemoterapie a rádioterapie sa dá komplexne podporiť nutričnou terapiou. U nás sa stretneme s vystavením nutričného protokolu a vydaním poukazu s indikovanou enterálnou terapiou viac-menej na vyžiadanie, alebo až pri výraznej malnutrícii, často až v terminálnych štádiách ochorenia pri očividnom hmotnostnom úbytku niekoľko desiatok kilogramov.
Ku komplexnej nutričnej edukácii sa pacienti s onkologickým ochorením zatiaľ automaticky nedostanú a nemajú možnosť individuálne konzultovať svoj nutričný plán s profesionálmi pôsobiacimi ako súčasť zdravotníckeho tímu. Tento nedostatok ich často vháňa k vlastným spôsobom riešenia, ktorý často nemá s medicínou dôkazov nič spoločné a veľmi často pacientom a ich najbližším zástup neserióznych predajcov ponúka rôzne zázračné produkty za horibilné sumy. Neseriózny spôsob obohacovania na zraniteľných skupinách by mal byť klasifikovaný ako trestný čin, lebo „šarlatáni“, ktorí sľubujú/predávajú pacientom falošnú nádej často v podobe produktov, ktoré škodia sú nepostihnuteľní na rozdiel od lekárov, ktorí sa vždy pod terapiu podpisujú a za svoje rozhodnutia nesú plnú zodpovednosť.
Graf 1 –Efektívny skríning nutričného rizika – BCM monitoring.
Graf 2 – Monitoring glykémií pri zosúlaďovaní liečebných a režimových opatrení pri multimorbidite.
| Po 28.1 | Ut 29.1 | St 30.1 | Št 31.1 | Pi 1.2 | So 2.2 | Ne 3.2 | Po 4.2 | Priemer/celkový počet | |
| Počet hodnôt senzora | 158 | 288 | 288 | 288 | 288 | 288 | 288 | 105 | 1 991 |
| Najvyššie | 19,3 | 17,8 | 20,1 | 22,2 | 22,2 | 19,3 | 20,3 | 20,2 | 22,2 |
| Najnižšie | 7,7 | 7,5 | 5,0 | 13,1 | 9,0 | 8,3 | 5,5 | 13,9 | 5,0 |
Hyperglykemická toxicita
Rozdelenie trvania (hh:mm)
Graf 3 – Nutričná podpora a špecializovaná edukácia je neoddeliteľná súčasť komplexnej liečby u pacienta s onkologickým ochorením pri multimorbidite, preto má medikamentóznu liečbu celoživotne a rovnocenne dopĺňať.
